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摘要：目的：本文从护性约束对患者的影响、保护性约束的形式，以及实施保护性护理时注意的问题这三个方面对保护性约束在精神科临床护理中的应用进行阐述。
关键词：保护性约束；精神科；临床护理；应用
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B【文章编号】1002-3763（2014）02-0082-01
一、前言
为了减少精神病患者对自身以及他人产生伤害，在患者患病时需要对其进行保护性约束，下面对保护性约束的应用进行分析。
二、护性约束对患者的影响
1.躯体方面的影响
据报道躯体约束可能会直接引起神经损伤，还会增加关节挛缩、肌力丧失、平衡障碍、医院感染、压疮、便秘、大小便失禁、深静脉血栓等并发症的危险，也可能加重患者激越行为，尤其在长期约束时危险性更大。工作人员约束时用力不当会造成患者骨折，使用胸部约束带不当可致胃部挤压伤和窒息死亡。金冬等纠研究发现被约束的精神病患者呼吸道医院感染率可增加50%。精神科临床护理中由于被约束的患者活动范围、保护能力受限，可能发生被其他精神病患者伤害事件。如果对约束工具管理不当可被患者用作自缢工具。因此约束措施在保护患者和环境安全的同时，也给患者带来了潜在性损伤的危险。
2、2心理方面的影响
约束给患者带来的心理影响首先是自尊性受到伤害，患者对约束的体验往往是痛苦而深刻的。Holmes等研究发现，患者认为精神科保护性约束与隔离是医生和护士对他们进行惩罚和控制的措施和手段，会强化患者已经存在的被排斥、被拒绝、被抛弃和被孤立的情绪。还有研究表明引起患者负性感受和影响的并不是保护性约束与隔离本身，而是约束与隔离所致患者和医护人员接触减少。患者对约束与隔离的应对是，或更加退缩、或更加顺从，或更加激进。过度依赖保护约束来管理暴力行为，还可诱发患者的对立情绪，甚至可能触发激越以及交往中的攻击行为。但从患者角度进行的研究尚不多见，有待于进一步改进。
三、保护性约束的形式
1.体力控制
（一）措施：兴奋患者大都不合作，甚至抗拒，出现攻击性行为。接触攻击行为的患者时，要组织4～5名医务人员在场，分别站在患者四面，使患者置于工作人员之中，距离要使患者够不着，以防遭到袭击。遇到患者手持利器自卫或攻击他人时，可由一名工作人员在面吸引患者的注意力，另外2～3人从背后及侧住患者；如果患者靠墙站立，可用棉被等作为盾牌，直接上前抱住患者。在抱住患者时，应先控制其双手，并同时防止患者用牙咬、脚踢及吐口水等伤人行为，移送患者至隔离室。
（二）注意事项：（1）移动不合作患者时，应将力气平稳地使用在患者全身，不可强拉一肢体或部位，以防扭伤及骨折；（2）过分躁动患者，要多安排几名工作人员，并步调要协调一致，不要在患者面前讨论控制步骤或其他相关问题，预先要设计好方案；（3）控制时，要防止患者处于可能发生危险的境地，如站在床上、楼梯上等；（4）注意不要损伤患者的重要部位，如眼、耳、颈、肋骨、腹部、睾丸等；
2.械性控制
（一）措施：多是在体力控制后，紧随实施或必须卧床实施特殊治疗的。控制时首先同时控制其双上肢，必要时同时还要控制双下肢，然后将用约束带分别缚于双腕关节和双踝关节，再缚于床栏上，必要时再控制肩关节，主要是防止头部碰伤。
（二）注意事项：（1）约束带的结不宜过紧或过松，以能容进两指为宜，过紧易伤及皮肤及妨碍远端血液循环，造成肢端坏死，过松不能达到控制目的，同时患者解脱后可能发生意外事故；（2）密切观察或专人看护，每2～3h解松约束带一次，带患者如厕或给予便盆；（3）保持床铺平整、干燥，观察皮肤有无受压症状及擦伤；（4）被约束患者必须住隔离室，防止其他患者的伤害，并做好一般护理及供给充足的水分、营养，做好护理记录；（5）如患者已安静，可在密切注意下解除约束。
四、实施保护性护理时注意的问题
1.保护性约束之前应做好患者及家属的解释工作。由于精神科的特殊性以及封闭的管理方式给患者及家属造成无形的压力；患者本身具有被害妄想等精神病性症状；人院时如果给予简单粗暴的约束就会加重患者的被害心理和敌意态度，患者家属对此也不理解和反感，以至给治疗和护理带来困难。因此在保护性约束之前与患者及家属的沟通工作显得尤为重要。作为医务工作者对患者实施保护性约束之前，就应该给患者及家属说明这不是一种惩罚，而是一种护理手段。通过保护性约束这一护理手段来保障患者及其他病友的安全，来保证更好的治疗。通过以上沟通后，能解除患者及家属心中的疑虑，并取得主动配合。
2.保护性约束之中应加强巡视，做好生活护理。患者行保护性约束时应内放衬垫，松紧适宜，最少要有一个手指的空隙，并密切观察局部皮肤及血液循环情况，使肢体保持功能位置。对被约束的患者，精神科的注册护士第15分钟巡查一次，进行严格的床边交接班如约束的松紧情况、皮肤情况、保护带的数目及护理记录是否完整、正确等，防止脱落或被其他患者解开，造成患者冲动伤人、毁物或自缢等严重后果；对被约束患者要有专人负责，重点护理，定时为患者喂水、喂饭、喂药，保持口腔清洁、湿润，保持床铺及衣物清洁干燥，防止褥疮发生；加强心理护理，满足患者的合理需求。
3.解除保护性约束时必须遵医嘱执行。解除保护性约束时护理人员不能自作主张，必须经科主任或精神科执业医师同意后方可解除；解除时要仔细清点约束带的数目，以防遗漏。此时患者精神症状已有所好转，护理人员应针对保护性约事对患者再次进行必要的解释和沟通，强调保护性约束的原因，消除患者心中的疑虑，为下一步治疗护理打下良好的基础。作为精神病专科医院，《上海精神卫生条例》给我们的精神科临床实践提供了必要的法律依据，笔者认为在现阶段可以参照实行。
五、结语
综上所述，在进行精神科的护理时，采用保护性约束也不可随意使用，应当该根据病人的情况进行使用，还应当注意使用后的护理工作的进行，以便保护病人的身体和心理健康。
参考文献：
[1]李秀玲 保护性约束在精神科临床护理中的应用 [J] 《健康必读（中旬刊）》 -2013年5期-
[2]陈旭红 人性化服务对精神科保护性约束患者影响的研究 [J] 《当代护士（专科版）》 -2012年6期-
[3]施忠英 精神科保护性约束现状与发展 [J] 《上海精神医学》 ISTIC -2009年5期
关键词：保护性约束；精神科；临床护理；应用
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B【文章编号】1002-3763（2014）02-0082-01
一、前言
为了减少精神病患者对自身以及他人产生伤害，在患者患病时需要对其进行保护性约束，下面对保护性约束的应用进行分析。
二、护性约束对患者的影响
1.躯体方面的影响
据报道躯体约束可能会直接引起神经损伤，还会增加关节挛缩、肌力丧失、平衡障碍、医院感染、压疮、便秘、大小便失禁、深静脉血栓等并发症的危险，也可能加重患者激越行为，尤其在长期约束时危险性更大。工作人员约束时用力不当会造成患者骨折，使用胸部约束带不当可致胃部挤压伤和窒息死亡。金冬等纠研究发现被约束的精神病患者呼吸道医院感染率可增加50%。精神科临床护理中由于被约束的患者活动范围、保护能力受限，可能发生被其他精神病患者伤害事件。如果对约束工具管理不当可被患者用作自缢工具。因此约束措施在保护患者和环境安全的同时，也给患者带来了潜在性损伤的危险。
2、2心理方面的影响
约束给患者带来的心理影响首先是自尊性受到伤害，患者对约束的体验往往是痛苦而深刻的。Holmes等研究发现，患者认为精神科保护性约束与隔离是医生和护士对他们进行惩罚和控制的措施和手段，会强化患者已经存在的被排斥、被拒绝、被抛弃和被孤立的情绪。还有研究表明引起患者负性感受和影响的并不是保护性约束与隔离本身，而是约束与隔离所致患者和医护人员接触减少。患者对约束与隔离的应对是，或更加退缩、或更加顺从，或更加激进。过度依赖保护约束来管理暴力行为，还可诱发患者的对立情绪，甚至可能触发激越以及交往中的攻击行为。但从患者角度进行的研究尚不多见，有待于进一步改进。
三、保护性约束的形式
1.体力控制
（一）措施：兴奋患者大都不合作，甚至抗拒，出现攻击性行为。接触攻击行为的患者时，要组织4～5名医务人员在场，分别站在患者四面，使患者置于工作人员之中，距离要使患者够不着，以防遭到袭击。遇到患者手持利器自卫或攻击他人时，可由一名工作人员在面吸引患者的注意力，另外2～3人从背后及侧住患者；如果患者靠墙站立，可用棉被等作为盾牌，直接上前抱住患者。在抱住患者时，应先控制其双手，并同时防止患者用牙咬、脚踢及吐口水等伤人行为，移送患者至隔离室。
（二）注意事项：（1）移动不合作患者时，应将力气平稳地使用在患者全身，不可强拉一肢体或部位，以防扭伤及骨折；（2）过分躁动患者，要多安排几名工作人员，并步调要协调一致，不要在患者面前讨论控制步骤或其他相关问题，预先要设计好方案；（3）控制时，要防止患者处于可能发生危险的境地，如站在床上、楼梯上等；（4）注意不要损伤患者的重要部位，如眼、耳、颈、肋骨、腹部、睾丸等；
2.械性控制
（一）措施：多是在体力控制后，紧随实施或必须卧床实施特殊治疗的。控制时首先同时控制其双上肢，必要时同时还要控制双下肢，然后将用约束带分别缚于双腕关节和双踝关节，再缚于床栏上，必要时再控制肩关节，主要是防止头部碰伤。
（二）注意事项：（1）约束带的结不宜过紧或过松，以能容进两指为宜，过紧易伤及皮肤及妨碍远端血液循环，造成肢端坏死，过松不能达到控制目的，同时患者解脱后可能发生意外事故；（2）密切观察或专人看护，每2～3h解松约束带一次，带患者如厕或给予便盆；（3）保持床铺平整、干燥，观察皮肤有无受压症状及擦伤；（4）被约束患者必须住隔离室，防止其他患者的伤害，并做好一般护理及供给充足的水分、营养，做好护理记录；（5）如患者已安静，可在密切注意下解除约束。
四、实施保护性护理时注意的问题
1.保护性约束之前应做好患者及家属的解释工作。由于精神科的特殊性以及封闭的管理方式给患者及家属造成无形的压力；患者本身具有被害妄想等精神病性症状；人院时如果给予简单粗暴的约束就会加重患者的被害心理和敌意态度，患者家属对此也不理解和反感，以至给治疗和护理带来困难。因此在保护性约束之前与患者及家属的沟通工作显得尤为重要。作为医务工作者对患者实施保护性约束之前，就应该给患者及家属说明这不是一种惩罚，而是一种护理手段。通过保护性约束这一护理手段来保障患者及其他病友的安全，来保证更好的治疗。通过以上沟通后，能解除患者及家属心中的疑虑，并取得主动配合。
2.保护性约束之中应加强巡视，做好生活护理。患者行保护性约束时应内放衬垫，松紧适宜，最少要有一个手指的空隙，并密切观察局部皮肤及血液循环情况，使肢体保持功能位置。对被约束的患者，精神科的注册护士第15分钟巡查一次，进行严格的床边交接班如约束的松紧情况、皮肤情况、保护带的数目及护理记录是否完整、正确等，防止脱落或被其他患者解开，造成患者冲动伤人、毁物或自缢等严重后果；对被约束患者要有专人负责，重点护理，定时为患者喂水、喂饭、喂药，保持口腔清洁、湿润，保持床铺及衣物清洁干燥，防止褥疮发生；加强心理护理，满足患者的合理需求。
3.解除保护性约束时必须遵医嘱执行。解除保护性约束时护理人员不能自作主张，必须经科主任或精神科执业医师同意后方可解除；解除时要仔细清点约束带的数目，以防遗漏。此时患者精神症状已有所好转，护理人员应针对保护性约事对患者再次进行必要的解释和沟通，强调保护性约束的原因，消除患者心中的疑虑，为下一步治疗护理打下良好的基础。作为精神病专科医院，《上海精神卫生条例》给我们的精神科临床实践提供了必要的法律依据，笔者认为在现阶段可以参照实行。
五、结语
综上所述，在进行精神科的护理时，采用保护性约束也不可随意使用，应当该根据病人的情况进行使用，还应当注意使用后的护理工作的进行，以便保护病人的身体和心理健康。
参考文献：
[1]李秀玲 保护性约束在精神科临床护理中的应用 [J] 《健康必读（中旬刊）》 -2013年5期-
[2]陈旭红 人性化服务对精神科保护性约束患者影响的研究 [J] 《当代护士（专科版）》 -2012年6期-
[3]施忠英 精神科保护性约束现状与发展 [J] 《上海精神医学》 ISTIC -2009年5期