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【摘要】 目的 探讨鼻咽癌放疗后改变与复发的CT诊断与鉴别诊断。
方法 全部病例在放疗前、中、后均行横断位加冠状位CT扫描，并追踪随访至放疗后5年。结果 鼻咽癌放疗后2周局部出现水肿，放疗后1个月，局部水肿逐渐消退，肿块逐渐缩小，局部纤维化逐渐增多。结论 放疗后6个月，缩小的肿块又明显增大，CT表现接近正常的鼻咽部出现软组织肿块，或颅底骨质破坏，属鼻咽癌放疗后复发，应严密CT随访以鉴别放疗后改变与复发。
【关键词】 鼻咽癌；放疗；复发；CT随访
文章编号：1003-1383(2010)02-0176-02 中图分类号：R 739.620.445 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.032
鼻咽癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，我国南方好发。病理以鳞癌多见，对放射线敏感，临床上首选放射治疗，其5年生存率为38%~53%。放疗后局部复发是影响患者预后的主要因素之一。为探讨鼻咽癌放疗后改变与局部复发的CT表现，笔者对我院85例鼻咽癌患者放疗前、中、后的CT资料进行分析。
材料与方法
1.一般资料 收集我院2002～2004年住院治疗的鼻咽癌患者85例，全部有定期CT随访资料。其中男63例，女22例，年龄29~70岁，平均年龄48岁。全部患者均有明确活检病理，其中低分化鳞癌80例，中高分化鳞癌5例。按1992年福州分期标准，Ⅰ期2例，Ⅱ期30例，Ⅲ期42例，Ⅳ期11例。全部患者予8MVX直线加速器照射，鼻咽部吸收剂量DT 68~88 Gy/34~44 f，中位吸收剂量72 Gy，颈部吸收剂量DT 50~76 Gy/25~38 f，中位吸收剂量58 Gy。
2.方法 CT仪器型号为GE prospeed F Ⅱ，鼻咽部检查横断面扫描线平行于听下眶线，自海绵窦向下扫描至硬腭，层厚5 mm，层距5 mm，改用层厚10 mm，层距10 mm 扫描至环状软骨(颈6椎体平面)，全部病例均加照冠状位扫描，听眦线垂直于台面，扫描线垂直于颅底，层厚5 mm，层距5 mm。全部病例放疗前1周、放疗后第2周、放疗第4周、放疗结束时及放疗结束后3个月、6个月、12个月各行横断面加冠状位CT扫描1次，以后每年1次CT随访，直至放疗后5年。期间如有不适，随时随访并对CT资料进行分析。
结果
1.放疗后肿瘤组织改变 本组放疗前80例鼻咽癌患者CT显示鼻咽壁软组织增厚或肿块，5例仅显示单侧咽隐窝饱满、增厚，未见明显肿块，26例有颅底骨质破坏。放疗至第2周，鼻咽部肿块开始缩小，并出现鼻咽壁水肿，软组织肿胀加重。放疗至第4周40 Gy/20 f时水肿最为明显。随着放疗剂量的进一步增加，水肿开始逐渐消退，肿瘤继续缩小消退，开始出现局部纤维化并逐渐增多。表现为鼻咽壁僵直，轻度增厚。放疗结束时水肿消退4例，放疗结束6个月水肿消退72例，其中出现纤维化25例；放疗结束12个月水肿消退81例，其中出现纤维化34例。 见表1。
2.放疗后肿瘤残留与复发
放疗结束后，随着随访时间延长，鼻咽部肿瘤继续缩小，消退例数不断增加。本组放疗结束后6个月，CT扫描示肿瘤消退79例，其中肿瘤残留6例，给予鼻咽部补量照射8~18 Gy后，4例完全消退，2例肿瘤未完全消退，鼻咽部肿块较补量照射前稍缩小，3~6个月后复查CT示未完全消退的肿瘤又明显增大，属放疗后未控。放疗后CT随访5年发现，鼻咽癌患者的鼻咽部逐渐恢复正常或接近正常，随访发现再次出现软组织肿块18例，CT诊断为鼻咽癌放疗后复发并经病理证实14例，其中低分化鳞癌11例，中高分化鳞癌3例。4例反复活检及CT随访5年无变化，活检病理证实为放疗后纤维化增厚。复发病例中咽旁颈动脉鞘区复发8例，颅底海绵窦复发4例，咽壁咽隐窝复发2例。其中放疗结束后半年~1年复发2例，1~2年复发6例，2~3年复发4例，3~4年复发1例，4~5年复发1例。
讨论
1.鼻咽癌放疗后复发的CT表现与诊断 复发鼻咽癌CT表现为放疗后接近正常的鼻咽部出现咽旁间隙软组织肿块，咽旁间隙变形、移位和不对称，或出现新的颅底骨质破坏、海绵窦增宽、扩大变形，密度增高等。CT评价鼻咽癌复发诊断标准［1］：①肿瘤治疗后消失或缩小，放疗≥6个月后鼻咽部又出现病变，并经活检病理证实；＜6个月视为肿瘤未控制或进展。②如无病理证实，以下情况视为肿瘤复发：a.放疗后＞6个月，与上次CT对比病变明显增大，出现软组织肿物，如再次放疗后病变缩小则明确为复发；b.放疗后＞6个月，无既往对比，CT发现明确软组织肿物，再次放疗后肿物明显缩小；c.鼻咽部放疗半年后又出现明确肿物，临床及影像均怀疑为复发，但因各种原因未取得病理或细胞学结果。本组复发14例，其中咽旁颈动脉鞘区复发8例，CT平扫示咽旁软组织增厚，咽后间隙及颈动脉鞘区结构模糊，与周围组织分界不清，出现密度增高影或肿块影；增强扫描示肿块全部或部分出现明显强化，肿块或肿大的淋巴结与血管等周围组织分界清楚。颅底海绵窦复发的4例，CT平扫骨窗见颅底出现新的骨质破坏伴或不伴咽壁肿块影；增强扫描时肿块强化程度不一，海绵窦复发增强扫描时发现海绵窦增宽、变形或充盈缺损。咽旁咽隐窝复发的2例，CT平扫表现为在咽隐窝和咽旁原病灶处重新出现肿块，咽隐窝消失，咽旁肿胀增厚，咽后间隙变窄，增强扫描肿块出现强化。
2.鼻咽癌放疗后复发的可能原因 复发灶以咽壁深层结构侵犯为主。分析原因可能为［2，3］：①放疗后黏膜及黏膜下层容易产生瘢痕，使肿瘤难以向鼻咽腔内扩展；②倾向于咽壁深层结构侵犯的NPC多为恶性程度较高的非整倍体，或近二倍体肿瘤，复发率高；③原颈动脉鞘区及颅底病灶因放疗中受脊髓及脑干剂量限制，需避免脊髓及脑干受过量照射，照射剂量及放疗野设计均受限，剂量偏低造成复发率升高。因此，笔者认为，鼻咽癌放疗结束6个月以上，CT上接近正常的鼻咽部再次出现软组织肿块或出现新的颅底骨质破坏改变、海绵窦增宽变形等，经活检证实或随访CT发现肿块进行性增大，称之为鼻咽癌放疗后复发。本组鼻咽癌放疗后复发多发生于放疗后3年内，与文献报道［1，4］相似。
3.鼻咽癌放疗后复发与其他改变的鉴别 ①放疗后水肿、纤维化：放疗后水肿在一定阶段内与肿瘤复发在CT上难以鉴别，本组85例鼻咽癌放疗后3个月水肿消退60例，6个月水肿消退72例，12个月水肿消退81例，结果表明放疗结束后6个月均水肿消退。通过CT随访发现放疗后水肿引起的鼻咽部肿胀会随时间推移而逐渐消退。放疗后纤维化与放疗后复发鉴别［5~7］，表现为鼻咽腔扩大，鼻咽侧壁僵直变硬，边缘相对较光滑，咽隐窝、咽鼓管咽口消失。增强扫描时强化相对较低，最高CT值约为50~70 Hu之间，放疗后纤维化达到强化最高值时间约为190~215 s，而复发肿瘤最高CT值约为70~85 Hu之间，达到强化最高时间约为110~130 s，可能与增生结缔组织血供减少有关。鼻咽癌放疗后复发灶周围血管显示欠清晰，可发现咽旁间隙、颈动脉鞘区受侵、挤压、移位；而纤维化一般周边结构清晰，很少有明显的占位效应。故CT多次随访鼻咽部软组织增厚或肿块变化不大，应考虑为放疗后纤维化，与鼻咽癌放疗后肿瘤复发不难鉴别。
②放疗后肿瘤残留与肿瘤未控：随着照射剂量的增加，随访时间延长，残留肿瘤在继续缩小消退。本组85例鼻咽癌患者放疗后3个月、6个月、12个月肿瘤残留例数分别为32、6、2例。放疗结束后6个月6例残留患者，给予鼻咽部补量照射8~18 Gy后，4例完全消退。2例肿瘤未完全消退，鼻咽部肿块较补量照射前稍缩小，3~6个月后复查CT示未完全消退的肿瘤又明显增大，属放疗后未控。通过CT定期随访，动态观察鼻咽残留肿块变化，亦不难与鼻咽癌放疗后肿瘤复发相鉴别。
因此，笔者认为放疗结束时CT显示鼻咽腔接近正常，咽旁间隙清楚者可半年复查CT 1次，对鼻咽部有残留肿块者应于放疗结束后3个月做基础影像学检查，以便对照，定期随访复查，动态观察鼻咽部残留肿块变化，不能贸然诊断为局部复发而轻易给予二程放疗或化疗，这样会给患者带来不必要的损害。对高度怀疑复发的患者，应做增强CT或MRI、PETCT等检查，并反复多次活检以尽早发现复发。
参考文献
［1］罗德红，周纯武，赵燕风，等.鼻咽癌放疗后复发的CT表现［J］.中华放射肿瘤学杂志，2008,17（1）：3-6.
［2］李恒国,夏潮涌,李启权,等.不同DNA倍体鼻咽癌的CT特征［J］.中华放射学杂志,1997,31(7):453-499.
［3］刘 岚. 鼻咽癌放疗后复发与疗后其他改变的CT鉴别诊断［J］.江西医药，2007,42（1）：65-66.
［4］殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2002，7-11.
［5］薛建秀，段润卿，冷晓明，等.鼻咽癌放疗后局部复发或残留的CT与MRI影像表现分析［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2007，15（4）：284-287.
［6］肖 红，陈小渝，罗莉静.鼻咽癌放疗后局部复发与纤维化的同层动态CT增强研究［J］.医学影像学杂志，2004，14(11)：891-892.
［7］李贻卓，吴沛宏，崔智文.鼻咽癌放疗后局部复发和纤维变的CT动态增强研究［J］.中国医学影像学杂志，2000，8(1)：25-26.
(收稿日期：2010-02-21 修回日期：2010-03-28)
(编辑：崔群飞)
方法 全部病例在放疗前、中、后均行横断位加冠状位CT扫描，并追踪随访至放疗后5年。结果 鼻咽癌放疗后2周局部出现水肿，放疗后1个月，局部水肿逐渐消退，肿块逐渐缩小，局部纤维化逐渐增多。结论 放疗后6个月，缩小的肿块又明显增大，CT表现接近正常的鼻咽部出现软组织肿块，或颅底骨质破坏，属鼻咽癌放疗后复发，应严密CT随访以鉴别放疗后改变与复发。
【关键词】 鼻咽癌；放疗；复发；CT随访
文章编号：1003-1383(2010)02-0176-02 中图分类号：R 739.620.445 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.032
鼻咽癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，我国南方好发。病理以鳞癌多见，对放射线敏感，临床上首选放射治疗，其5年生存率为38%~53%。放疗后局部复发是影响患者预后的主要因素之一。为探讨鼻咽癌放疗后改变与局部复发的CT表现，笔者对我院85例鼻咽癌患者放疗前、中、后的CT资料进行分析。
材料与方法
1.一般资料 收集我院2002～2004年住院治疗的鼻咽癌患者85例，全部有定期CT随访资料。其中男63例，女22例，年龄29~70岁，平均年龄48岁。全部患者均有明确活检病理，其中低分化鳞癌80例，中高分化鳞癌5例。按1992年福州分期标准，Ⅰ期2例，Ⅱ期30例，Ⅲ期42例，Ⅳ期11例。全部患者予8MVX直线加速器照射，鼻咽部吸收剂量DT 68~88 Gy/34~44 f，中位吸收剂量72 Gy，颈部吸收剂量DT 50~76 Gy/25~38 f，中位吸收剂量58 Gy。
2.方法 CT仪器型号为GE prospeed F Ⅱ，鼻咽部检查横断面扫描线平行于听下眶线，自海绵窦向下扫描至硬腭，层厚5 mm，层距5 mm，改用层厚10 mm，层距10 mm 扫描至环状软骨(颈6椎体平面)，全部病例均加照冠状位扫描，听眦线垂直于台面，扫描线垂直于颅底，层厚5 mm，层距5 mm。全部病例放疗前1周、放疗后第2周、放疗第4周、放疗结束时及放疗结束后3个月、6个月、12个月各行横断面加冠状位CT扫描1次，以后每年1次CT随访，直至放疗后5年。期间如有不适，随时随访并对CT资料进行分析。
结果
1.放疗后肿瘤组织改变 本组放疗前80例鼻咽癌患者CT显示鼻咽壁软组织增厚或肿块，5例仅显示单侧咽隐窝饱满、增厚，未见明显肿块，26例有颅底骨质破坏。放疗至第2周，鼻咽部肿块开始缩小，并出现鼻咽壁水肿，软组织肿胀加重。放疗至第4周40 Gy/20 f时水肿最为明显。随着放疗剂量的进一步增加，水肿开始逐渐消退，肿瘤继续缩小消退，开始出现局部纤维化并逐渐增多。表现为鼻咽壁僵直，轻度增厚。放疗结束时水肿消退4例，放疗结束6个月水肿消退72例，其中出现纤维化25例；放疗结束12个月水肿消退81例，其中出现纤维化34例。 见表1。
2.放疗后肿瘤残留与复发
放疗结束后，随着随访时间延长，鼻咽部肿瘤继续缩小，消退例数不断增加。本组放疗结束后6个月，CT扫描示肿瘤消退79例，其中肿瘤残留6例，给予鼻咽部补量照射8~18 Gy后，4例完全消退，2例肿瘤未完全消退，鼻咽部肿块较补量照射前稍缩小，3~6个月后复查CT示未完全消退的肿瘤又明显增大，属放疗后未控。放疗后CT随访5年发现，鼻咽癌患者的鼻咽部逐渐恢复正常或接近正常，随访发现再次出现软组织肿块18例，CT诊断为鼻咽癌放疗后复发并经病理证实14例，其中低分化鳞癌11例，中高分化鳞癌3例。4例反复活检及CT随访5年无变化，活检病理证实为放疗后纤维化增厚。复发病例中咽旁颈动脉鞘区复发8例，颅底海绵窦复发4例，咽壁咽隐窝复发2例。其中放疗结束后半年~1年复发2例，1~2年复发6例，2~3年复发4例，3~4年复发1例，4~5年复发1例。
讨论
1.鼻咽癌放疗后复发的CT表现与诊断 复发鼻咽癌CT表现为放疗后接近正常的鼻咽部出现咽旁间隙软组织肿块，咽旁间隙变形、移位和不对称，或出现新的颅底骨质破坏、海绵窦增宽、扩大变形，密度增高等。CT评价鼻咽癌复发诊断标准［1］：①肿瘤治疗后消失或缩小，放疗≥6个月后鼻咽部又出现病变，并经活检病理证实；＜6个月视为肿瘤未控制或进展。②如无病理证实，以下情况视为肿瘤复发：a.放疗后＞6个月，与上次CT对比病变明显增大，出现软组织肿物，如再次放疗后病变缩小则明确为复发；b.放疗后＞6个月，无既往对比，CT发现明确软组织肿物，再次放疗后肿物明显缩小；c.鼻咽部放疗半年后又出现明确肿物，临床及影像均怀疑为复发，但因各种原因未取得病理或细胞学结果。本组复发14例，其中咽旁颈动脉鞘区复发8例，CT平扫示咽旁软组织增厚，咽后间隙及颈动脉鞘区结构模糊，与周围组织分界不清，出现密度增高影或肿块影；增强扫描示肿块全部或部分出现明显强化，肿块或肿大的淋巴结与血管等周围组织分界清楚。颅底海绵窦复发的4例，CT平扫骨窗见颅底出现新的骨质破坏伴或不伴咽壁肿块影；增强扫描时肿块强化程度不一，海绵窦复发增强扫描时发现海绵窦增宽、变形或充盈缺损。咽旁咽隐窝复发的2例，CT平扫表现为在咽隐窝和咽旁原病灶处重新出现肿块，咽隐窝消失，咽旁肿胀增厚，咽后间隙变窄，增强扫描肿块出现强化。
2.鼻咽癌放疗后复发的可能原因 复发灶以咽壁深层结构侵犯为主。分析原因可能为［2，3］：①放疗后黏膜及黏膜下层容易产生瘢痕，使肿瘤难以向鼻咽腔内扩展；②倾向于咽壁深层结构侵犯的NPC多为恶性程度较高的非整倍体，或近二倍体肿瘤，复发率高；③原颈动脉鞘区及颅底病灶因放疗中受脊髓及脑干剂量限制，需避免脊髓及脑干受过量照射，照射剂量及放疗野设计均受限，剂量偏低造成复发率升高。因此，笔者认为，鼻咽癌放疗结束6个月以上，CT上接近正常的鼻咽部再次出现软组织肿块或出现新的颅底骨质破坏改变、海绵窦增宽变形等，经活检证实或随访CT发现肿块进行性增大，称之为鼻咽癌放疗后复发。本组鼻咽癌放疗后复发多发生于放疗后3年内，与文献报道［1，4］相似。
3.鼻咽癌放疗后复发与其他改变的鉴别 ①放疗后水肿、纤维化：放疗后水肿在一定阶段内与肿瘤复发在CT上难以鉴别，本组85例鼻咽癌放疗后3个月水肿消退60例，6个月水肿消退72例，12个月水肿消退81例，结果表明放疗结束后6个月均水肿消退。通过CT随访发现放疗后水肿引起的鼻咽部肿胀会随时间推移而逐渐消退。放疗后纤维化与放疗后复发鉴别［5~7］，表现为鼻咽腔扩大，鼻咽侧壁僵直变硬，边缘相对较光滑，咽隐窝、咽鼓管咽口消失。增强扫描时强化相对较低，最高CT值约为50~70 Hu之间，放疗后纤维化达到强化最高值时间约为190~215 s，而复发肿瘤最高CT值约为70~85 Hu之间，达到强化最高时间约为110~130 s，可能与增生结缔组织血供减少有关。鼻咽癌放疗后复发灶周围血管显示欠清晰，可发现咽旁间隙、颈动脉鞘区受侵、挤压、移位；而纤维化一般周边结构清晰，很少有明显的占位效应。故CT多次随访鼻咽部软组织增厚或肿块变化不大，应考虑为放疗后纤维化，与鼻咽癌放疗后肿瘤复发不难鉴别。
②放疗后肿瘤残留与肿瘤未控：随着照射剂量的增加，随访时间延长，残留肿瘤在继续缩小消退。本组85例鼻咽癌患者放疗后3个月、6个月、12个月肿瘤残留例数分别为32、6、2例。放疗结束后6个月6例残留患者，给予鼻咽部补量照射8~18 Gy后，4例完全消退。2例肿瘤未完全消退，鼻咽部肿块较补量照射前稍缩小，3~6个月后复查CT示未完全消退的肿瘤又明显增大，属放疗后未控。通过CT定期随访，动态观察鼻咽残留肿块变化，亦不难与鼻咽癌放疗后肿瘤复发相鉴别。
因此，笔者认为放疗结束时CT显示鼻咽腔接近正常，咽旁间隙清楚者可半年复查CT 1次，对鼻咽部有残留肿块者应于放疗结束后3个月做基础影像学检查，以便对照，定期随访复查，动态观察鼻咽部残留肿块变化，不能贸然诊断为局部复发而轻易给予二程放疗或化疗，这样会给患者带来不必要的损害。对高度怀疑复发的患者，应做增强CT或MRI、PETCT等检查，并反复多次活检以尽早发现复发。
参考文献
［1］罗德红，周纯武，赵燕风，等.鼻咽癌放疗后复发的CT表现［J］.中华放射肿瘤学杂志，2008,17（1）：3-6.
［2］李恒国,夏潮涌,李启权,等.不同DNA倍体鼻咽癌的CT特征［J］.中华放射学杂志,1997,31(7):453-499.
［3］刘 岚. 鼻咽癌放疗后复发与疗后其他改变的CT鉴别诊断［J］.江西医药，2007,42（1）：65-66.
［4］殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2002，7-11.
［5］薛建秀，段润卿，冷晓明，等.鼻咽癌放疗后局部复发或残留的CT与MRI影像表现分析［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2007，15（4）：284-287.
［6］肖 红，陈小渝，罗莉静.鼻咽癌放疗后局部复发与纤维化的同层动态CT增强研究［J］.医学影像学杂志，2004，14(11)：891-892.
［7］李贻卓，吴沛宏，崔智文.鼻咽癌放疗后局部复发和纤维变的CT动态增强研究［J］.中国医学影像学杂志，2000，8(1)：25-26.
(收稿日期：2010-02-21 修回日期：2010-03-28)
(编辑：崔群飞)