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目的探讨持续质量改进管理体系在ICU气管插管患者非计划性拔管中的作用。方法对非计划性拔管事件进行原因分析，确立改进目标，制定流程并实施，评价改进结果。结果实施CQI，使非计划性拔管率明显下降。结论通过实施持续质量改进的管理方法和措施，使非计划性拔管发生率从4．0％降至0．8％，从而提高了危重患者的护理管理质量。