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摘要：目的：探讨目前关节周围骨折治疗方法的应用及规范。
方法：选取并随访我院2008年1月至2013年1月间收治的肩、肘、腕、髋、膝、踝6个关节周围的骨折病例100例，汇总其愈合情况，结合关节周围骨折的解剖结构，分析同骨干骨折治疗的不同，总结关节周围骨折的治疗原则，探讨关节周围骨折治疗规范。
结果：根据国际通用评分标准，100例关节周围骨折病例总有效率达到95%。
结论：关节周围骨折治疗应注重术前评估、解剖复位及支撑固定。
关键词：关节周围骨折治疗规范研究与应用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.282
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0201-01
对骨折实施切开内固定或外固定治疗后，尤其是关节周围的骨折，容易出现关节内的活动障碍，尤其是形成骨不连接情况或骨折愈合延迟的患者，由于需要长时间外固定，引起关节内粘连、关节外肌肉肌腱粘连及挛缩，可能导致关节僵硬，患者严重病残甚至病废，因此探讨关节周围骨折治疗方法，是骨科向来都极其重视的研究课题。我院通过总结回顾2008年1月至2013年1月间收治的肩、肘、髋、膝、踝等关节周围的骨折病例100例，分别分析了AO标准、可吸收螺钉、解剖型钢板、张力带内固定、髓内钉等治疗手段的临床疗效，并总结了早期康复锻炼在促进患者痊愈方面的优势，现报道如下。
1一般资料与治疗方法
1.1一般资料。随机选取我院2008年1月至2013年1月间收治的肩、肘、髋、膝、踝等关节周围的骨折病例100例，其中男性51例，女49例，年龄分布为15-67岁，平均年龄为42.6岁。致伤原因分别包括摔伤28例，交通事故61例，砸伤或压伤9例，击打伤2例。其中尺骨鹰嘴骨折23例，肱骨髁间骨折19例，肱骨髁上骨折14例，股骨头骨折13例，髌骨骨折17例，内外踝骨折6例，肩周骨折及脱位8例。入选患者中包含多发性骨折6例，粉碎性骨折12例，开放性粉碎性骨折8例。
1.2治疗方法。患者入院后均拍摄标准X线平片检查，若属较为复杂的干骺端或者关节内骨折，则需拍摄特殊体位的X线片，以便清楚地了解骨折块形态、断骨移位情况以及关节面的塌陷程度等，从而判断骨折损伤机制，了解其严重程度，并做好临床分型。
经确认后，患者均采取手术方式进行治疗。凡上肢骨折的患者均采取臂丛神经麻醉方式，凡下肢骨折的患者采取硬膜外麻醉方式。根据骨折位置、骨折类型及骨折位置软组织损坏情况选择相应的切口。治疗手段可分别采用AO标准、可吸收螺钉、解剖型钢板、张力带内固定、髓内钉等方式，若属粉碎性骨折病例，可采用钢板模具进行复位；若伴有关节面塌陷或者骨缺损，则需要进行填塞植骨；若有软组织损伤，可采用带蒂皮瓣转移进行钢板或者骨外露问题，确保关节周围绝对稳定。本次入选病例中具体手术方法包括：
（1）股骨头骨折：采用可吸收螺丝钉进行内固定，掀起进钉部位的软骨，完毕之后复位。
（2）髌骨骨折：膝前U形切口，髌骨远近骨块采用克氏针2枚平行贯穿，保持与髌腱同宽，针尾弯折后埋在皮下，采用张力钢丝∞形缠绕。
（3）尺骨鹰嘴骨折：肘后纵形切口，经复位后，由三头肌附着处向尺骨干方向平行钻入克氏针2枚，深度约为5-6cm，选取尺骨嵴皮质下距离骨折线远端约1.5-2cm位置横钻一孔，采用张力钢丝呈8字形缠绕。
（4）内外踝骨折：根据AO分型的标准，属A型骨折者采用克氏针配合张力带或者松质骨加压螺钉的方式进行固定，属B型及C型骨折者则采用接骨板螺钉、拉力螺钉与克氏针配合的方式进行内固定。
（5）内外肱骨髁间及肱骨髁上骨折：选取斜向肱骨近端的位置钻入克氏针1枚，并取骨皮质下距离骨折线近端约1.5-2cm位置前后向钻一孔，采用张力钢丝呈8字形缠绕。
（6）肩周骨折及脱位：属锁骨远端骨折及肩锁关节脱位者采取经肩峰钻入克氏针1-2枚，取近端皮质下方钻一孔，缠绕张力钢丝。属肱骨外科颈骨折从肱骨大结节位置逆行或顺行钻入V形髓内钉或者梅花针，尽量六短钉尾，取距离骨折线远端约1.5-2cm位置的骨皮质下钻一孔，采用张力钢丝缠绕固定于钉尾。
2结果
入选的100例关节周围骨折病例参照疗效评判标准，经半年到两年的随访后发现，治疗疗效显著的为75例，占总病例数的75%，疗效良好的为11例，占总病例数的11%，疗效一般的为9例，占总病例数的9%，疗效不理想的为5例，占总病例数的5%。总有效率达到95%。
3讨论
随着交通事故及建筑工伤的增多，以及老龄化程度的加重，关节内以及干骺端骨折病例逐渐增多，当出现关节内骨折时，关节面的骨折块之间往往存在台阶或者空隙，易合并干骺端破碎，若处置不当，容易导致畸形愈合，发生关节面不平整、关节僵硬疼痛、软骨遭到破坏、关节状态不稳定、肢体轴线以及关节运动轨迹异常等，导致关节功能障碍[1]。因此，关节周围骨折治疗的目标在于能够有效恢复患者关节的良好对合，保持其稳定性，确保肢体关节维持原有的正常活动范围，维持正常的关节力学轴线。对此，应坚持严格合理的治疗规范，确保治疗效果。其中包括术前评估、合理的复位及固定措施以及早期的功能康复训练等，从而促使骨折尽早愈合，降低发生并发症的风险，提高临床治疗效果。
3.1认真做好术前评估。通过拍摄骨折的X线片，能够帮助医务人员准确判断出骨折损伤机制，并掌握其严重程度，正确进行临床分型，从而确保医务人员制定出具有针对性的治疗方案。
3.2合理选择治疗方案。由于关节周围骨折需要解剖复位，且较为靠近关节，通常不易进行固定，同时还需要考虑尽可能减少患者痛苦，因此对于固定工具的选取显得尤为重要。 （1）可吸收螺丝钉能够经过人体组织的细胞新陈代谢产生水及二氧化碳，具有较高的生物相容性，因此安全度较高。由于可吸收螺丝钉的最初弯曲强度是250-350kPa，弹性模量达到8-15Gpa，符合关节面骨折块的固定强度标准，用于内固定时，骨折断端能够有微小的活动范围，对骨折愈合较为有利，防止出现因应力遮挡所导致的骨质疏松[2]。在治疗关节内或者距离关节部位极近的骨折，例如内外踝、股骨头、髁骨等骨折治疗时，可吸收螺丝钉可列为首选方法。
（2）解剖型钢板具有板孔及贴近关节端的特殊弧度设计，与普通的直形钢板相比，在对关节周围骨折进行治疗时具有显著的优势，它具有板材厚薄不一的突出优点，能够分散应力，满足人体生物力学要求，在具备足够的强度的同时，能够促使软组织更快闭合，并且容易固定小骨块。同时，解剖型钢板的多平面外形能够避免过多的术中塑形，若遇有严重粉碎性骨折病例，同样能够简单复位[3]。因此，干骺端骨折应优先考虑使用解剖型钢板，能够有效避免髓内针造成的并发症等不良后果。
（3）髓内针通过长骨干部的中轴线实现固定作用，力学稳定性较好，符合生物力学标准，与钢板类的外固定方法相比，更接近下肢力线，固定较为稳固，对于骨折远端可能出现的旋转及后方移位都有较强的控制能力，同时，髓内针因扩髓而产生的碎骨屑能够在骨折端保留下来，能够实现髓内植骨的效果[4]，在粉碎性骨折的治疗过程中，能够有效保护骨膜的成骨作用，因而应视为治疗的首选。
（4）张力带能够产生较大的动力性加压，尤其在采取“∞”形缠绕时，与克氏针配合使用，能够保持与骨块间的完整性，能够有效防止粉碎骨块的离散趋势。
综上所述，关节周围骨折具有其特殊性，应注重术前评估，慎重选择治疗方式，采取适宜的固定支撑措施，才能取得更好的治疗效果。
参考文献
[1]戴闽，聂涛，李明军，等.改良股骨外侧入路治疗股骨转子间骨折134例[J].中华创伤杂志，2010，26（7）：953-955
[2]聂涛，戴闽，李明军，等.股骨远端C型骨折手术入路的探讨[J].中国矫形外科杂志，2010，18（38）：622-623
[3]姜保国.足踝关节骨折的多中心随访结果分析[J].中华创伤杂志，2008，10（2）：2930
[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2008，796-797
方法：选取并随访我院2008年1月至2013年1月间收治的肩、肘、腕、髋、膝、踝6个关节周围的骨折病例100例，汇总其愈合情况，结合关节周围骨折的解剖结构，分析同骨干骨折治疗的不同，总结关节周围骨折的治疗原则，探讨关节周围骨折治疗规范。
结果：根据国际通用评分标准，100例关节周围骨折病例总有效率达到95%。
结论：关节周围骨折治疗应注重术前评估、解剖复位及支撑固定。
关键词：关节周围骨折治疗规范研究与应用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.282
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0201-01
对骨折实施切开内固定或外固定治疗后，尤其是关节周围的骨折，容易出现关节内的活动障碍，尤其是形成骨不连接情况或骨折愈合延迟的患者，由于需要长时间外固定，引起关节内粘连、关节外肌肉肌腱粘连及挛缩，可能导致关节僵硬，患者严重病残甚至病废，因此探讨关节周围骨折治疗方法，是骨科向来都极其重视的研究课题。我院通过总结回顾2008年1月至2013年1月间收治的肩、肘、髋、膝、踝等关节周围的骨折病例100例，分别分析了AO标准、可吸收螺钉、解剖型钢板、张力带内固定、髓内钉等治疗手段的临床疗效，并总结了早期康复锻炼在促进患者痊愈方面的优势，现报道如下。
1一般资料与治疗方法
1.1一般资料。随机选取我院2008年1月至2013年1月间收治的肩、肘、髋、膝、踝等关节周围的骨折病例100例，其中男性51例，女49例，年龄分布为15-67岁，平均年龄为42.6岁。致伤原因分别包括摔伤28例，交通事故61例，砸伤或压伤9例，击打伤2例。其中尺骨鹰嘴骨折23例，肱骨髁间骨折19例，肱骨髁上骨折14例，股骨头骨折13例，髌骨骨折17例，内外踝骨折6例，肩周骨折及脱位8例。入选患者中包含多发性骨折6例，粉碎性骨折12例，开放性粉碎性骨折8例。
1.2治疗方法。患者入院后均拍摄标准X线平片检查，若属较为复杂的干骺端或者关节内骨折，则需拍摄特殊体位的X线片，以便清楚地了解骨折块形态、断骨移位情况以及关节面的塌陷程度等，从而判断骨折损伤机制，了解其严重程度，并做好临床分型。
经确认后，患者均采取手术方式进行治疗。凡上肢骨折的患者均采取臂丛神经麻醉方式，凡下肢骨折的患者采取硬膜外麻醉方式。根据骨折位置、骨折类型及骨折位置软组织损坏情况选择相应的切口。治疗手段可分别采用AO标准、可吸收螺钉、解剖型钢板、张力带内固定、髓内钉等方式，若属粉碎性骨折病例，可采用钢板模具进行复位；若伴有关节面塌陷或者骨缺损，则需要进行填塞植骨；若有软组织损伤，可采用带蒂皮瓣转移进行钢板或者骨外露问题，确保关节周围绝对稳定。本次入选病例中具体手术方法包括：
（1）股骨头骨折：采用可吸收螺丝钉进行内固定，掀起进钉部位的软骨，完毕之后复位。
（2）髌骨骨折：膝前U形切口，髌骨远近骨块采用克氏针2枚平行贯穿，保持与髌腱同宽，针尾弯折后埋在皮下，采用张力钢丝∞形缠绕。
（3）尺骨鹰嘴骨折：肘后纵形切口，经复位后，由三头肌附着处向尺骨干方向平行钻入克氏针2枚，深度约为5-6cm，选取尺骨嵴皮质下距离骨折线远端约1.5-2cm位置横钻一孔，采用张力钢丝呈8字形缠绕。
（4）内外踝骨折：根据AO分型的标准，属A型骨折者采用克氏针配合张力带或者松质骨加压螺钉的方式进行固定，属B型及C型骨折者则采用接骨板螺钉、拉力螺钉与克氏针配合的方式进行内固定。
（5）内外肱骨髁间及肱骨髁上骨折：选取斜向肱骨近端的位置钻入克氏针1枚，并取骨皮质下距离骨折线近端约1.5-2cm位置前后向钻一孔，采用张力钢丝呈8字形缠绕。
（6）肩周骨折及脱位：属锁骨远端骨折及肩锁关节脱位者采取经肩峰钻入克氏针1-2枚，取近端皮质下方钻一孔，缠绕张力钢丝。属肱骨外科颈骨折从肱骨大结节位置逆行或顺行钻入V形髓内钉或者梅花针，尽量六短钉尾，取距离骨折线远端约1.5-2cm位置的骨皮质下钻一孔，采用张力钢丝缠绕固定于钉尾。
2结果
入选的100例关节周围骨折病例参照疗效评判标准，经半年到两年的随访后发现，治疗疗效显著的为75例，占总病例数的75%，疗效良好的为11例，占总病例数的11%，疗效一般的为9例，占总病例数的9%，疗效不理想的为5例，占总病例数的5%。总有效率达到95%。
3讨论
随着交通事故及建筑工伤的增多，以及老龄化程度的加重，关节内以及干骺端骨折病例逐渐增多，当出现关节内骨折时，关节面的骨折块之间往往存在台阶或者空隙，易合并干骺端破碎，若处置不当，容易导致畸形愈合，发生关节面不平整、关节僵硬疼痛、软骨遭到破坏、关节状态不稳定、肢体轴线以及关节运动轨迹异常等，导致关节功能障碍[1]。因此，关节周围骨折治疗的目标在于能够有效恢复患者关节的良好对合，保持其稳定性，确保肢体关节维持原有的正常活动范围，维持正常的关节力学轴线。对此，应坚持严格合理的治疗规范，确保治疗效果。其中包括术前评估、合理的复位及固定措施以及早期的功能康复训练等，从而促使骨折尽早愈合，降低发生并发症的风险，提高临床治疗效果。
3.1认真做好术前评估。通过拍摄骨折的X线片，能够帮助医务人员准确判断出骨折损伤机制，并掌握其严重程度，正确进行临床分型，从而确保医务人员制定出具有针对性的治疗方案。
3.2合理选择治疗方案。由于关节周围骨折需要解剖复位，且较为靠近关节，通常不易进行固定，同时还需要考虑尽可能减少患者痛苦，因此对于固定工具的选取显得尤为重要。 （1）可吸收螺丝钉能够经过人体组织的细胞新陈代谢产生水及二氧化碳，具有较高的生物相容性，因此安全度较高。由于可吸收螺丝钉的最初弯曲强度是250-350kPa，弹性模量达到8-15Gpa，符合关节面骨折块的固定强度标准，用于内固定时，骨折断端能够有微小的活动范围，对骨折愈合较为有利，防止出现因应力遮挡所导致的骨质疏松[2]。在治疗关节内或者距离关节部位极近的骨折，例如内外踝、股骨头、髁骨等骨折治疗时，可吸收螺丝钉可列为首选方法。
（2）解剖型钢板具有板孔及贴近关节端的特殊弧度设计，与普通的直形钢板相比，在对关节周围骨折进行治疗时具有显著的优势，它具有板材厚薄不一的突出优点，能够分散应力，满足人体生物力学要求，在具备足够的强度的同时，能够促使软组织更快闭合，并且容易固定小骨块。同时，解剖型钢板的多平面外形能够避免过多的术中塑形，若遇有严重粉碎性骨折病例，同样能够简单复位[3]。因此，干骺端骨折应优先考虑使用解剖型钢板，能够有效避免髓内针造成的并发症等不良后果。
（3）髓内针通过长骨干部的中轴线实现固定作用，力学稳定性较好，符合生物力学标准，与钢板类的外固定方法相比，更接近下肢力线，固定较为稳固，对于骨折远端可能出现的旋转及后方移位都有较强的控制能力，同时，髓内针因扩髓而产生的碎骨屑能够在骨折端保留下来，能够实现髓内植骨的效果[4]，在粉碎性骨折的治疗过程中，能够有效保护骨膜的成骨作用，因而应视为治疗的首选。
（4）张力带能够产生较大的动力性加压，尤其在采取“∞”形缠绕时，与克氏针配合使用，能够保持与骨块间的完整性，能够有效防止粉碎骨块的离散趋势。
综上所述，关节周围骨折具有其特殊性，应注重术前评估，慎重选择治疗方式，采取适宜的固定支撑措施，才能取得更好的治疗效果。
参考文献
[1]戴闽，聂涛，李明军，等.改良股骨外侧入路治疗股骨转子间骨折134例[J].中华创伤杂志，2010，26（7）：953-955
[2]聂涛，戴闽，李明军，等.股骨远端C型骨折手术入路的探讨[J].中国矫形外科杂志，2010，18（38）：622-623
[3]姜保国.足踝关节骨折的多中心随访结果分析[J].中华创伤杂志，2008，10（2）：2930
[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2008，796-797