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[摘要] 目的 观察鼻内窥镜下腺样体切除术治疗腺样体肥大的临床疗效及安全性。 方法 选取我院2009年3月～2012年8月收治的110例腺样体肥大患儿作为研究对象，按照随机数字表法随机分为治疗组58例与对照组52例，分别给予鼻内窥镜下腺样体切除术治疗和药物保守治疗，比较两组患儿的临床疗效及不良反应情况。 结果 治疗后治疗组总有效率明显高于对照组（x2=11.053，P<0.01）。随访6个月比较两组患者复发情况，结果治疗组复发1例，复发率为1.7%；对照组复发5例，复发率为8.6%。对照组复发率明显高于治疗组（x2=5.274，P<0.05）。治疗组术后鼻腔出血2例，给予鼻内0.5%麻黄碱或0.05%盐酸羟甲唑啉滴鼻后停止；对照组出现鼻腔干燥4例，未见其他不良反应。 结论 鼻内窥镜下腺样体切除术治疗小儿腺样体肥大安全有效，值得推广应用。
[关键词]鼻内窥镜；腺样体肥大；腺样体切除术；疗效；安全性
[中图分类号] R765 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）14-215-02
Endoscopic adenoidectomy by nasal endoscopy：A clinical analysis of 58 cases
TAN Huirong SU Bingze
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， the Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570102，China
[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and safety in the treatment of adenoidal hypertrophy by adenoid adenoidectomy. Methods Selected 110 cases of children with adenoidal hypertrophy as research subjects in our hospital from March 2009 to August 2012，they were randomly divided into treatment group （58 cases） treated with intranasal adenoidectomy under endoscope therapy and control group given conservative treatment （52 cases） according to the random number table， the clinical efficacy and adverse reactions were compared between the two groups. Results After treatment，the total effective rate in treatment group was significantly higher than that in control group （x2=11.053，P<0.01）. The recurrence was compared between the two groups during six months of follow-up，1 case relapsed in treatment group， the recurrence rate was 1.7%；5 cases of recurrence in control group， the recurrence rate was 8.6%， the recurrence rate in treatment group was significantly higher than that in control group （x2=5.274，P<0.05）.2 cases of nasal bleeding in treatment group after operation， given 0.5% nasal ephedrine or 0.05% hydrochloric acid hydroxyl methyl thiazole moiety to stop bleeding after nasal drops； 4 cases of nasal dryness in control group without other adverse reactions. Conclusion Endoscopic adenoidectomy in the treatment of children with adenoidal hypertrophy is safe and effective，should be widely applied.
[Key words] Nasal endoscope；Adenoidal hypertrophy；Adenoidectomy；Efficacy；Safety
腺样体出生时即已发育，6～7岁发育至最大，通常在10岁以后逐渐萎缩。但若鼻咽部及其毗邻部位炎症，或腺样体自身炎症反复刺激，使腺样体自身发生病理性增生，并造成相应合并症者，称为腺样体肥大（adenoidal hypertrophy）。小儿腺样体肥大药物保守治疗也可达到一定效果，但疗程较长、有效率较低[1]。我院近年来应用鼻内窥镜下腺样体切除术治疗小儿腺样体肥大取得了不错效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年3月～2012年8月收治的110例腺样体肥大患儿作为研究对象，按照随机数字表法随机分为治疗组58例与对照组52例，所有患儿经过伦理委员会批准及患者知情同意，均有不同程度的鼻塞、流鼻涕、打鼾等表现，经鼻内镜下观察腺样体占据后鼻孔截面积的比例确诊，按照所占面积比例大小分为正常（<50%）、中度肥大（50%～75%）、高度肥大（>75%）[2]。排除鼻腔邻近器官急性感染、出血体质、腭裂、肺结核活动期、发热期等患儿。治疗组58例患儿中，男31例，女27例；年龄3～12岁，平均（8.4±2.3）岁；病程2个月～1年，平均（4.2±0.8）个月；中度肥大39例，重度肥大19例。对照组52例患儿中男27例，女25例；年龄3～14岁，平均（8.2±1.8）岁；病程1个月～1.3年，平均（4.1±0.6）个月；中度肥大35例，重度肥大17例。两组患儿从年龄、性别、病程、病情程度等各方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 常规给予0.5%浓度盐酸麻黄碱滴鼻液（麻黄素生理盐水，H20090015）滴鼻，2～4滴/次，3次/d。
1.2.2 治疗组 给予鼻内窥镜下腺样体切除术治疗，实施全身麻醉气管插管，患儿为平卧位，头略向后仰，经口径路实施手术。用Davis开口器暴露口咽部，用细导尿管将软腭向前牵引，分别在上唇外与前鼻孔间固定或打结。鼻咽腔充分开放后，应用70°鼻内镜经口进入鼻咽腔，用弯75°，刀口朝外的电动切割器自口腔进入鼻咽部，逐步切除腺样体组织。
1.3 术后处理
嘱患儿取侧卧位，以防止出血流入胃中或呛入气管。观察出血情况，腺样体切除术后出血一般不多，口腔中带有少许血丝为正常现象，术后1 d出血可自止。出血多者给予鼻咽填塞止血。术后6 h可进流质饮食如温牛奶、温水、果汁、稀藕粉、米汤等，不宜过烫或过冷，不宜饮用带渣饮食。防止受凉，引起感冒咳嗽，加重出血，影响伤口愈合。
1.4 疗效评定
对照组以连续治疗4周后进行疗效评定，治疗组以手术后1周进行疗效评定。根据临床症状、体征及鼻内窥镜检查结果定义疗效评定标准[3]，即治愈：临床症状及体征完全消失，鼻内窥镜下见腺样体肥大消除，随访6个月无复发；有效：临床症状及体征明显改善，鼻内窥镜下见腺样体肥大明显缩小，随访6个月无复发；无效：临床症状、体征及鼻内窥镜检查结果改善不明显或随访6个月复发者。
1.5 统计学处理
本研究数据均采用SPSS17.0统计学软件进行处理，率的比较采用x2检验，以P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 治疗效果比较
治疗后治疗组总有效率明显高于对照组（x2=11.053，P<0.01），具有统计学意义。见表1。
2.2 复发率
随访6个月比较两组患者复发情况，结果治疗组复发1例，复发率为1.7%；对照组复发5例，复发率为8.6%。对照组复发率明显高于治疗组，差异具有统计学意义（x2=5.274，P<0.05）。
2.3 不良反应
治疗组术后鼻腔出血2例，给予鼻内0.5%麻黄碱或0.05%盐酸羟甲唑啉滴鼻后停止；对照组出现鼻腔干燥4例，未见其他不良反应。
3 讨论
腺样体肥大与鼻咽部的感染及邻近器官炎症密切相关，肥大的腺样体与肿大的扁桃体可阻塞气道构成打鼾的病因，影响睡眠，且由于存在长期慢性缺氧，可能会影响小儿体格和智力的正常发育。对于腺样体肥大的治疗临床应考虑患儿病程、腺样体大小、是否有并发症三个方面，以此决定治疗方案。药物保守治疗无机械损伤，常用滴鼻或口服药物，使用方便，对于病程较短、病情较轻的患儿可考虑使用。但从长远角度考虑，手术切除肥大的腺样体较保守治疗效果更佳，对于腺样体占据后鼻孔截面积较大的患儿更加如此[4-5]。由于腺样体肥大病程较长、面积较大，单纯应用麻黄碱或类固醇类药物治疗并不能保证病灶的完全消除，且疗程较长（一般需4周以上），长期局部或口服药物可能存在一定毒副作用。因此本研究认为对于符合手术适应证的患儿尽量选择腺样体切除术治疗，以提高治愈率。
本研究治疗组患儿采用的鼻内窥镜下腺样体切除术较传统手术损伤更小，术后愈合快，且相关并发症少，安全性较高，这就更加适合小儿患者的治疗。从本研究结果来看，治疗组患儿术后并发症仅出现鼻腔出血2例，给予缩血管药物滴鼻后停止，几乎没有任何意外损伤。对照组患儿由于连续4周应用局部药物滴鼻，出现鼻腔干燥4例，给予暂停用药3 d后消失。这使得经鼻内窥镜下手术切除与局部药物治疗安全性相似，并无增加危险的可能性。更为重要的是，治疗组患儿不论从治疗总有效率还是术后复发率方面比较均优于对照组（P<0.05），显示手术切除具有更高的临床疗效，且可降低治疗后短期复发率。这避免了药物治疗无效后的再次手术，同时也缩短了治疗周期。针对鼻内窥镜下手术治疗，本研究总结经验如下：（1）术中操作应力求切除占据后鼻孔和遮掩咽鼓管圆枕和咽口的腺样体组织，但腺样体基底组织不要切除太深，腺样体后下缘组织切除应止于鼻咽黏膜，这样可减少腺样体基底切除过深和损伤鼻咽黏膜导致的出血[6]；（2）患儿体位要求头部略微后仰，这样可方便切割器头端抵达后鼻孔上缘，有利于术中切除；（3）不损伤咽鼓管圆枕和咽口是手术的另一关键，在切除邻近咽鼓管圆枕和咽口的腺样体组织时，应使切割器刀口始终朝向内侧采取“点击”式切除，这样可避免术中损伤[7]；（4）完成切除后创面可应用含1%盐酸肾上腺素湿纱布条压迫止血，甚至采用双极电凝止血。
[参考文献]
[1] 袁林秀.鼻咽侧位X线片在儿童腺样体肥大诊断中的应用价值[J].中国实用医刊，2013，40（2）：119-120.
[2] 董新珍，周详.腺样体肥大对儿童生长发育的影响及手术治疗的价值[J].现代实用医学，2012，24（11）：1245-1246.
[3] 罗东福.电子鼻咽镜检查在评价腺样体肥大中的临床价值分析[J].中国医药指南，2012，10（31）：541-542.
[4] 马菲，赵玉林.鼻声反射对儿童OSAHS手术的临床疗效评价[J].河南医学研究，2012，21（4）：434-435.
[5] 邵鑫，张维天.鼻内镜下吸切器治疗小儿腺样体肥大的疗效观察[J].医学综述，2012，18（24）：4256-4258.
[6] 王运升，赵喜红.经口在70°鼻内镜下治疗腺样体肥大的体会[J].医学信息（上旬刊），2012，25（10）：337-338.
[7] 雷秋霞，杨荃荃.鼻内镜下动力系统切割器行腺样体切除术疗效评价[J].西部医学，2012，24（12）：2385-2386.
（收稿日期：2013-05-10）
[关键词]鼻内窥镜；腺样体肥大；腺样体切除术；疗效；安全性
[中图分类号] R765 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）14-215-02
Endoscopic adenoidectomy by nasal endoscopy：A clinical analysis of 58 cases
TAN Huirong SU Bingze
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， the Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570102，China
[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and safety in the treatment of adenoidal hypertrophy by adenoid adenoidectomy. Methods Selected 110 cases of children with adenoidal hypertrophy as research subjects in our hospital from March 2009 to August 2012，they were randomly divided into treatment group （58 cases） treated with intranasal adenoidectomy under endoscope therapy and control group given conservative treatment （52 cases） according to the random number table， the clinical efficacy and adverse reactions were compared between the two groups. Results After treatment，the total effective rate in treatment group was significantly higher than that in control group （x2=11.053，P<0.01）. The recurrence was compared between the two groups during six months of follow-up，1 case relapsed in treatment group， the recurrence rate was 1.7%；5 cases of recurrence in control group， the recurrence rate was 8.6%， the recurrence rate in treatment group was significantly higher than that in control group （x2=5.274，P<0.05）.2 cases of nasal bleeding in treatment group after operation， given 0.5% nasal ephedrine or 0.05% hydrochloric acid hydroxyl methyl thiazole moiety to stop bleeding after nasal drops； 4 cases of nasal dryness in control group without other adverse reactions. Conclusion Endoscopic adenoidectomy in the treatment of children with adenoidal hypertrophy is safe and effective，should be widely applied.
[Key words] Nasal endoscope；Adenoidal hypertrophy；Adenoidectomy；Efficacy；Safety
腺样体出生时即已发育，6～7岁发育至最大，通常在10岁以后逐渐萎缩。但若鼻咽部及其毗邻部位炎症，或腺样体自身炎症反复刺激，使腺样体自身发生病理性增生，并造成相应合并症者，称为腺样体肥大（adenoidal hypertrophy）。小儿腺样体肥大药物保守治疗也可达到一定效果，但疗程较长、有效率较低[1]。我院近年来应用鼻内窥镜下腺样体切除术治疗小儿腺样体肥大取得了不错效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年3月～2012年8月收治的110例腺样体肥大患儿作为研究对象，按照随机数字表法随机分为治疗组58例与对照组52例，所有患儿经过伦理委员会批准及患者知情同意，均有不同程度的鼻塞、流鼻涕、打鼾等表现，经鼻内镜下观察腺样体占据后鼻孔截面积的比例确诊，按照所占面积比例大小分为正常（<50%）、中度肥大（50%～75%）、高度肥大（>75%）[2]。排除鼻腔邻近器官急性感染、出血体质、腭裂、肺结核活动期、发热期等患儿。治疗组58例患儿中，男31例，女27例；年龄3～12岁，平均（8.4±2.3）岁；病程2个月～1年，平均（4.2±0.8）个月；中度肥大39例，重度肥大19例。对照组52例患儿中男27例，女25例；年龄3～14岁，平均（8.2±1.8）岁；病程1个月～1.3年，平均（4.1±0.6）个月；中度肥大35例，重度肥大17例。两组患儿从年龄、性别、病程、病情程度等各方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 常规给予0.5%浓度盐酸麻黄碱滴鼻液（麻黄素生理盐水，H20090015）滴鼻，2～4滴/次，3次/d。
1.2.2 治疗组 给予鼻内窥镜下腺样体切除术治疗，实施全身麻醉气管插管，患儿为平卧位，头略向后仰，经口径路实施手术。用Davis开口器暴露口咽部，用细导尿管将软腭向前牵引，分别在上唇外与前鼻孔间固定或打结。鼻咽腔充分开放后，应用70°鼻内镜经口进入鼻咽腔，用弯75°，刀口朝外的电动切割器自口腔进入鼻咽部，逐步切除腺样体组织。
1.3 术后处理
嘱患儿取侧卧位，以防止出血流入胃中或呛入气管。观察出血情况，腺样体切除术后出血一般不多，口腔中带有少许血丝为正常现象，术后1 d出血可自止。出血多者给予鼻咽填塞止血。术后6 h可进流质饮食如温牛奶、温水、果汁、稀藕粉、米汤等，不宜过烫或过冷，不宜饮用带渣饮食。防止受凉，引起感冒咳嗽，加重出血，影响伤口愈合。
1.4 疗效评定
对照组以连续治疗4周后进行疗效评定，治疗组以手术后1周进行疗效评定。根据临床症状、体征及鼻内窥镜检查结果定义疗效评定标准[3]，即治愈：临床症状及体征完全消失，鼻内窥镜下见腺样体肥大消除，随访6个月无复发；有效：临床症状及体征明显改善，鼻内窥镜下见腺样体肥大明显缩小，随访6个月无复发；无效：临床症状、体征及鼻内窥镜检查结果改善不明显或随访6个月复发者。
1.5 统计学处理
本研究数据均采用SPSS17.0统计学软件进行处理，率的比较采用x2检验，以P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 治疗效果比较
治疗后治疗组总有效率明显高于对照组（x2=11.053，P<0.01），具有统计学意义。见表1。
2.2 复发率
随访6个月比较两组患者复发情况，结果治疗组复发1例，复发率为1.7%；对照组复发5例，复发率为8.6%。对照组复发率明显高于治疗组，差异具有统计学意义（x2=5.274，P<0.05）。
2.3 不良反应
治疗组术后鼻腔出血2例，给予鼻内0.5%麻黄碱或0.05%盐酸羟甲唑啉滴鼻后停止；对照组出现鼻腔干燥4例，未见其他不良反应。
3 讨论
腺样体肥大与鼻咽部的感染及邻近器官炎症密切相关，肥大的腺样体与肿大的扁桃体可阻塞气道构成打鼾的病因，影响睡眠，且由于存在长期慢性缺氧，可能会影响小儿体格和智力的正常发育。对于腺样体肥大的治疗临床应考虑患儿病程、腺样体大小、是否有并发症三个方面，以此决定治疗方案。药物保守治疗无机械损伤，常用滴鼻或口服药物，使用方便，对于病程较短、病情较轻的患儿可考虑使用。但从长远角度考虑，手术切除肥大的腺样体较保守治疗效果更佳，对于腺样体占据后鼻孔截面积较大的患儿更加如此[4-5]。由于腺样体肥大病程较长、面积较大，单纯应用麻黄碱或类固醇类药物治疗并不能保证病灶的完全消除，且疗程较长（一般需4周以上），长期局部或口服药物可能存在一定毒副作用。因此本研究认为对于符合手术适应证的患儿尽量选择腺样体切除术治疗，以提高治愈率。
本研究治疗组患儿采用的鼻内窥镜下腺样体切除术较传统手术损伤更小，术后愈合快，且相关并发症少，安全性较高，这就更加适合小儿患者的治疗。从本研究结果来看，治疗组患儿术后并发症仅出现鼻腔出血2例，给予缩血管药物滴鼻后停止，几乎没有任何意外损伤。对照组患儿由于连续4周应用局部药物滴鼻，出现鼻腔干燥4例，给予暂停用药3 d后消失。这使得经鼻内窥镜下手术切除与局部药物治疗安全性相似，并无增加危险的可能性。更为重要的是，治疗组患儿不论从治疗总有效率还是术后复发率方面比较均优于对照组（P<0.05），显示手术切除具有更高的临床疗效，且可降低治疗后短期复发率。这避免了药物治疗无效后的再次手术，同时也缩短了治疗周期。针对鼻内窥镜下手术治疗，本研究总结经验如下：（1）术中操作应力求切除占据后鼻孔和遮掩咽鼓管圆枕和咽口的腺样体组织，但腺样体基底组织不要切除太深，腺样体后下缘组织切除应止于鼻咽黏膜，这样可减少腺样体基底切除过深和损伤鼻咽黏膜导致的出血[6]；（2）患儿体位要求头部略微后仰，这样可方便切割器头端抵达后鼻孔上缘，有利于术中切除；（3）不损伤咽鼓管圆枕和咽口是手术的另一关键，在切除邻近咽鼓管圆枕和咽口的腺样体组织时，应使切割器刀口始终朝向内侧采取“点击”式切除，这样可避免术中损伤[7]；（4）完成切除后创面可应用含1%盐酸肾上腺素湿纱布条压迫止血，甚至采用双极电凝止血。
[参考文献]
[1] 袁林秀.鼻咽侧位X线片在儿童腺样体肥大诊断中的应用价值[J].中国实用医刊，2013，40（2）：119-120.
[2] 董新珍，周详.腺样体肥大对儿童生长发育的影响及手术治疗的价值[J].现代实用医学，2012，24（11）：1245-1246.
[3] 罗东福.电子鼻咽镜检查在评价腺样体肥大中的临床价值分析[J].中国医药指南，2012，10（31）：541-542.
[4] 马菲，赵玉林.鼻声反射对儿童OSAHS手术的临床疗效评价[J].河南医学研究，2012，21（4）：434-435.
[5] 邵鑫，张维天.鼻内镜下吸切器治疗小儿腺样体肥大的疗效观察[J].医学综述，2012，18（24）：4256-4258.
[6] 王运升，赵喜红.经口在70°鼻内镜下治疗腺样体肥大的体会[J].医学信息（上旬刊），2012，25（10）：337-338.
[7] 雷秋霞，杨荃荃.鼻内镜下动力系统切割器行腺样体切除术疗效评价[J].西部医学，2012，24（12）：2385-2386.
（收稿日期：2013-05-10）