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本论文为惠州科技局课题:2012Y175
摘要目的:对进展性缺血性卒中颅内外血管的CTA特点进行分析。方法:将2012年5月至2014年5月在我院住院、做过头颈部CTA的196例缺血性卒中患者按临床表现分为二组:进展性卒中组（45例）和完全性卒中组（151例）,收集两组头颈血管CTA数据，对血管狭窄情况及斑块性质进行统计对比分析.结果:1）进展性卒中组重度狭窄率（21.81％）较完全性卒中组重度狭窄率（11.25％）明显升高，两组血管狭窄分布情况对比具统计差异（P<0.01）.2）进展性脑卒中软斑块占46.28％，完全性卒中组中软斑占27.18％，斑块分布情况对比行X2检验具统计学差异（P<0.01）.结论:进展性缺血性卒中患者头颈部动脉狭窄情况相对严重，动脉斑块以不稳定的软斑块为主,这可能是脑梗死进展的原因之一。
关键词：进展性卒中；CTA；血管狭窄；动脉斑块
Analysis of stroke in progression of CTA features of intracranial and extracranial artery
Abstract Objective: CTA features of ischemic stroke and intracranial or extracranial vascular analysis. Methods: from 2012 May to 2014 May in our hospital 196 cases of ischemic stroke patients head neck CTA were divided into two groups according to clinical manifestations: progressive stroke group (45 cases) and complete stroke group (151 cases), collected from two groups of head and neck vascular CTA data, statistical analysis on vascular stenosis and plaque. Results: 1) progressive stroke group and severe stenosis rate (21.81%) and severe stenosis rate than complete stroke group (11.25%) was significantly increased, two groups of vascular stenosis distribution compared statistically difference (P<0.01).2) progressive stroke soft plaque accounted for 46.28%, complete stroke group soft spot 27.18%, the distribution of the X2 test for plaque compared with statistical difference (P<0.01). Conclusion: the progressive ischemic stroke patients with head and neck artery stenosis is relatively serious, artery plaque with soft plaque instability, which may be one of the causes of cerebral infarction.
Keywords: progressive stroke; CTA; vascular stenosis; atherosclerosis
前言
进展性缺血性卒中( progressive ischemic stroke，PIS)临床指患者发病6 h~1周内经治疗后，病情扔进一步加重的脑卒中。其临床分早期进展及后期进展两种［1- 2］，临床对患者神经功能有严重且长时间的损害，造成患者死亡率的增大［3］，临床救治困难。缺血性卒中的进展机制尚欠清楚，可能的原因有降压治疗不当，应用血管扩张剂，降血糖不当，应用能量合剂，胞二磷胆碱等干扰能量代谢，血容量不足未及时纠正，甘露醇使用不当，发热等。但是以血管病变为基础的卒中，头颈部血管病变与卒中进展有更密切的关系。因此要研究进展性卒中的原因，就应该对头颈血管的情况进行研究。本研究采用回顾性分析，就进展性缺血性卒中的血管病变特点进行分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料
(1) 入选标准:所有脑梗死患者诊断均符合第四届脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准,并排除颅内出血及脑栓塞的病例。
1）完全性缺血性卒中：是指发病后6小时内病情基本稳定，无进一步加重。
2）进展性缺血性卒中：依照第四届全国脑血管病会议修订的PIS诊断标准: ①发病后6h～7h内患者病情呈进行性或阶梯式加重，瘫痪肢体肌力与入院时比较降低2级或2级以上; ②Scandinavian 卒中量表( SSS) 评分语言障碍下降≥3分或意识评分或运动评分下降≥2 分;
( 2) 排除标准: ①严重心、肝、肾功能障碍者;②年龄＜18岁; ③凝血功能障碍、全身出血性疾病及过敏体质患者; ④瘤卒中、脑底异常血管网病等其他原因引起的脑梗死患者。
搜集2012年5月—2014年5月期间在我院住院，符合以上标准，诊断为脑梗死患者共196例,依据临床表现分为两组: 进展性卒中组45例,其中男25例,女20例,年龄44.02-85.11岁,平均(64.34±7.02)岁；完全性卒中组151例，其中男83例,女68例,年龄43.5-84.70岁,平均(63.89±7.27)岁。两组在年龄、性别对比无显著差异。
1.2 方法
1.2.1 CT检查方法
检查前询问有无过敏史并做碘过敏试验，排除肾功能不全,行静脉留置针，连接高压注射器，静脉推注碘比乐370(碘帕醇注射液) (上海安盛药业有限公司,产号:10379649)50ml,生理盐水40ml冲管,采用我院GELight-Speed64层螺旋CT双能减影法成像,扫描范围为主动脉弓至颅顶。应用螺旋CT图像后处理技术，对上述横断面图像进行多层面重建;重建头颈部血管图像。
1.2. 3 判断方法
1)血管狭窄的诊断标准:测得横断面上最狭窄部位的管腔直径(N)和狭窄近心端正常血管的直径(D),然后运用公式:狭窄率=(1－N/D)×100%,将狭窄程度分级:轻度狭窄(狭窄率0～50%),中度狭窄(狭窄率为50%～69%),重度狭窄(狭窄率为70%～99%),完全闭塞(100%).
2)斑块的性质分型：采用Schroeder等的研究结果作为判断标准:软斑块CT值为<60HU;中等密度斑块CT值为60～129HU;钙化斑块CT值为≥130HU.记录两组各所检出的软斑块、中等密度斑块、钙化斑块数量,进行统计学分析。
3）由两位高级职称的放射科医生进行血管狭窄及斑块性质测定，取平均值。
1.2.4 统计学方法
选择SPSS13.0统计学软件包,两组血管狭窄程度情况及不同性质斑块所占比率对比采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
完全性缺血性卒中组151例患者共发现血管狭窄471处，其中轻度狭窄311处占66.03％，中度狭窄107处占22.72％，重度狭窄53处占11.25％；进展性缺血性卒中组45例患者共发现血管狭窄188处，其中轻度狭窄99处占52.66％，中度狭窄48处占25.53％，重度狭窄41处占21.81％.就两组的分布情况进行对比，采用X2检验，发现完全组以轻中度狭窄为主，重度狭窄所占比不高；而进展组重度狭窄所占比较完全组明显升高，对比具有显著差异，P<0.05。具体见下表1：
表-1（处）
组别n 轻度狭窄中度狭窄重度狭窄或闭塞 合计
完全组 151311(66.03％)107(22.72％)53(11.25％)471
进展组 45 99(52.66％) 48(25.53％) 41(21.81％)188
合计196 410 155 94 659
X2=14.810 P<0.01
另外从斑块分布情况看，完全性缺血性卒中组151患者共检出斑块471个，其中软斑128个占27.18％，中等密度斑块175个占37.15％，钙化斑块168个占35.67％；进展性缺血性卒中组45例检出斑块188个，其中软斑块87个占46.28％，中等密度斑块61个占32.45％，钙化斑块40个占21.28％；两组不同斑块分布情况对比行X2检验，P<0.05，进展组软班所占比率较完全组明显升高，具体见下表2：
表-2（个）
组别n软斑块中等密度斑块 钙化斑块合计
完全组151128(27.18％ ) 175(37.15) 168(35.67)471
进展组45 87(46.28 )61(32.45％)40(21.28％) 188
合计196321 178160 659
X2=24.675P<0.01
3 讨 论
进展性缺血性卒中约占缺血性卒中的20-30%，临床会导致患者临床症状的加重，并影响着患者预后，造成患者残率及死率的增大。当前，缺血性卒中进展的机制尚不明确，很多研究对其机制进行了研究，机制可能如下：1）患者动脉粥样硬化斑块非常不稳定，易造成患者血栓的持续发展。2）原位血栓形成后继续延长扩展。3）动脉粥样硬化病变广泛或严重，致侧枝循环代偿不良，血液动力学异常，促使卒中进一步进展。有研究显示，缺血性卒中与患者动脉壁病变有密切的关系，患者动脉壁的病变已成为血栓发生的重要原因。如患者动脉壁没有异常，仅血液成分或血流动力学出现变化时，患者不会出现脑动脉血栓。Kim JS等在其研究中对60例进展期卒中患者的CTA结果进行了分析，发现大部分进展期卒中患者的动脉壁存在严重性的病变：狭窄或闭塞。此外，血管狭窄部位亦为患者临床病情严重程度的决定因素[5].
当前，临床医学影像技术得到了飞速的发展，多层螺旋CT血管造影技术(CTA)以其简单、快捷、无创、特异度高及灵敏度高的优点，被广泛用于头颈部血管病变的临床检查中，并发挥着越来越重的作用［6-12］。近年来，64层螺旋CTA在临床上被用做动脉血管狭窄及粥样硬化的有效检测方式。该技术在检查患者头颈部动脉中的优势为：强大的后处理能力，使得血管狭窄程度能够明显的显示，并能对管壁斑块性质进行显示。
本研究利用64层螺旋CT的优势，检测脑卒中患者头颈部血管的情况。结果发现进展性卒中组重度狭窄所占比率（21.81％）较完全性卒中组（11.25％）明显升高，两组的狭窄分别情况进行X2检验，P<0.01，对比具有显著差异；另外从斑块分布情况看，进展性卒中组中软斑块占46.28％，而完全性卒中组中软斑占27.18％，进展性卒中组软班占比明显高于完全性卒中组，斑块分布情况对比行X2检验，P<0.01。上述结果说明进展性卒中血管狭窄更严重，不稳定的软板较多。分析原因，考虑血管严重狭窄不仅严重影响了责任病灶的供血，而且导致远端血管微栓子清除下降，侧枝循环相对更难建立，故而造成临床病情进展；同时，软斑为易损的不稳定斑块，多由一个较大的脂质核和较薄的纤维帽构成,易破裂,不稳定斑块破裂及其伴随的血栓形成会引起动脉狭窄加重以至闭塞,导致临床事故更易发生，因此其危险度高。综上所述,进展性卒中的病机可能与头颈血管的严重狭窄及管壁有较多的不稳定软斑密切相关.
参考文献:
1 马莉，张苏明．进展性脑卒中的研究进展［J］．卒中与神经疾病，2006，13( 3) : 190－192．
2Dávalos A，Toni D，Iweins F，et a1．Neurological deterioration in acute
ischemic stroke: potential predictors and associated factors inthe European cooperative acute stroke study( ECASS) ［J］.Stroke，1999，30( 12) : 263l－2636．
3 Birschel P，Ellu J，Barer D.Progressing stroke:towards an internationally
agreed definition［J］.Cerebrovasc Dis，2004,17 (2－3 ):242－252．
4 Schroeder S, Kopp AF, Ohnesorge B, et al.Virtual Coronary Angioscopy Using Multislice Computed Tomography[J].Heart,2002,87(3):205-209.
[5] Kim JS,等.颅内动脉粥样硬化[M].黄家星,译.北京:人民卫生出版社,2009:
71-72.
6 陈文保,陈建方.头、颈联合CT血管成像技术现状.中华全科医学2011年12月第9卷第12期:1942-1943.
7 Kumamaru KK,Rybicki FJ,Hoppel BE，et al.CT Angiography:Current Technology and Clinical Use[J］.Radiol Clin North Am,2010,48(2):213-235．
8 Zhang LJ,Wu SY,Niu JB，et al.Dual-Energy CT Angiography in the Evaluation of Intracranial Aneurysms: Image Quality，Radiation Dose，and Comparison With 3D Rotational Digital Subtraction Angiography［J］.American Roentgen Ray Society，2010,194(1):23-30．
9 Ma R，Liu C,Deng K,et al.Cerebral artery evaluation of dual energy CT angiography with dual source CT［J］.Chin Med J(Engl),2010,123(9):
1139-1144．
10 Li Q,Lv F,Li Y,et al．Evaluation of 64-section CT angiography for detection and treatment planning of intracranial aneurysms by using DSA and surgical findings［J］.Radiology，2009，252(3):808-815．
11 Zhang LJ,Wu SY,Poon CS,et al.Automatic bone removal dual-energy CT angiography for the evaluation of intracranial aneurysms［J］.J Comput Assist Tomogr,2010,34(6):816-824．
12 Nagai M，Watanabe E．Benefits of clipping surgery based on three
-dimensional computed tomography angiography［J］.Neurol Med Chir
(Tokyo),2010,50(8):630-637．
摘要目的:对进展性缺血性卒中颅内外血管的CTA特点进行分析。方法:将2012年5月至2014年5月在我院住院、做过头颈部CTA的196例缺血性卒中患者按临床表现分为二组:进展性卒中组（45例）和完全性卒中组（151例）,收集两组头颈血管CTA数据，对血管狭窄情况及斑块性质进行统计对比分析.结果:1）进展性卒中组重度狭窄率（21.81％）较完全性卒中组重度狭窄率（11.25％）明显升高，两组血管狭窄分布情况对比具统计差异（P<0.01）.2）进展性脑卒中软斑块占46.28％，完全性卒中组中软斑占27.18％，斑块分布情况对比行X2检验具统计学差异（P<0.01）.结论:进展性缺血性卒中患者头颈部动脉狭窄情况相对严重，动脉斑块以不稳定的软斑块为主,这可能是脑梗死进展的原因之一。
关键词：进展性卒中；CTA；血管狭窄；动脉斑块
Analysis of stroke in progression of CTA features of intracranial and extracranial artery
Abstract Objective: CTA features of ischemic stroke and intracranial or extracranial vascular analysis. Methods: from 2012 May to 2014 May in our hospital 196 cases of ischemic stroke patients head neck CTA were divided into two groups according to clinical manifestations: progressive stroke group (45 cases) and complete stroke group (151 cases), collected from two groups of head and neck vascular CTA data, statistical analysis on vascular stenosis and plaque. Results: 1) progressive stroke group and severe stenosis rate (21.81%) and severe stenosis rate than complete stroke group (11.25%) was significantly increased, two groups of vascular stenosis distribution compared statistically difference (P<0.01).2) progressive stroke soft plaque accounted for 46.28%, complete stroke group soft spot 27.18%, the distribution of the X2 test for plaque compared with statistical difference (P<0.01). Conclusion: the progressive ischemic stroke patients with head and neck artery stenosis is relatively serious, artery plaque with soft plaque instability, which may be one of the causes of cerebral infarction.
Keywords: progressive stroke; CTA; vascular stenosis; atherosclerosis
前言
进展性缺血性卒中( progressive ischemic stroke，PIS)临床指患者发病6 h~1周内经治疗后，病情扔进一步加重的脑卒中。其临床分早期进展及后期进展两种［1- 2］，临床对患者神经功能有严重且长时间的损害，造成患者死亡率的增大［3］，临床救治困难。缺血性卒中的进展机制尚欠清楚，可能的原因有降压治疗不当，应用血管扩张剂，降血糖不当，应用能量合剂，胞二磷胆碱等干扰能量代谢，血容量不足未及时纠正，甘露醇使用不当，发热等。但是以血管病变为基础的卒中，头颈部血管病变与卒中进展有更密切的关系。因此要研究进展性卒中的原因，就应该对头颈血管的情况进行研究。本研究采用回顾性分析，就进展性缺血性卒中的血管病变特点进行分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料
(1) 入选标准:所有脑梗死患者诊断均符合第四届脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准,并排除颅内出血及脑栓塞的病例。
1）完全性缺血性卒中：是指发病后6小时内病情基本稳定，无进一步加重。
2）进展性缺血性卒中：依照第四届全国脑血管病会议修订的PIS诊断标准: ①发病后6h～7h内患者病情呈进行性或阶梯式加重，瘫痪肢体肌力与入院时比较降低2级或2级以上; ②Scandinavian 卒中量表( SSS) 评分语言障碍下降≥3分或意识评分或运动评分下降≥2 分;
( 2) 排除标准: ①严重心、肝、肾功能障碍者;②年龄＜18岁; ③凝血功能障碍、全身出血性疾病及过敏体质患者; ④瘤卒中、脑底异常血管网病等其他原因引起的脑梗死患者。
搜集2012年5月—2014年5月期间在我院住院，符合以上标准，诊断为脑梗死患者共196例,依据临床表现分为两组: 进展性卒中组45例,其中男25例,女20例,年龄44.02-85.11岁,平均(64.34±7.02)岁；完全性卒中组151例，其中男83例,女68例,年龄43.5-84.70岁,平均(63.89±7.27)岁。两组在年龄、性别对比无显著差异。
1.2 方法
1.2.1 CT检查方法
检查前询问有无过敏史并做碘过敏试验，排除肾功能不全,行静脉留置针，连接高压注射器，静脉推注碘比乐370(碘帕醇注射液) (上海安盛药业有限公司,产号:10379649)50ml,生理盐水40ml冲管,采用我院GELight-Speed64层螺旋CT双能减影法成像,扫描范围为主动脉弓至颅顶。应用螺旋CT图像后处理技术，对上述横断面图像进行多层面重建;重建头颈部血管图像。
1.2. 3 判断方法
1)血管狭窄的诊断标准:测得横断面上最狭窄部位的管腔直径(N)和狭窄近心端正常血管的直径(D),然后运用公式:狭窄率=(1－N/D)×100%,将狭窄程度分级:轻度狭窄(狭窄率0～50%),中度狭窄(狭窄率为50%～69%),重度狭窄(狭窄率为70%～99%),完全闭塞(100%).
2)斑块的性质分型：采用Schroeder等的研究结果作为判断标准:软斑块CT值为<60HU;中等密度斑块CT值为60～129HU;钙化斑块CT值为≥130HU.记录两组各所检出的软斑块、中等密度斑块、钙化斑块数量,进行统计学分析。
3）由两位高级职称的放射科医生进行血管狭窄及斑块性质测定，取平均值。
1.2.4 统计学方法
选择SPSS13.0统计学软件包,两组血管狭窄程度情况及不同性质斑块所占比率对比采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
完全性缺血性卒中组151例患者共发现血管狭窄471处，其中轻度狭窄311处占66.03％，中度狭窄107处占22.72％，重度狭窄53处占11.25％；进展性缺血性卒中组45例患者共发现血管狭窄188处，其中轻度狭窄99处占52.66％，中度狭窄48处占25.53％，重度狭窄41处占21.81％.就两组的分布情况进行对比，采用X2检验，发现完全组以轻中度狭窄为主，重度狭窄所占比不高；而进展组重度狭窄所占比较完全组明显升高，对比具有显著差异，P<0.05。具体见下表1：
表-1（处）
组别n 轻度狭窄中度狭窄重度狭窄或闭塞 合计
完全组 151311(66.03％)107(22.72％)53(11.25％)471
进展组 45 99(52.66％) 48(25.53％) 41(21.81％)188
合计196 410 155 94 659
X2=14.810 P<0.01
另外从斑块分布情况看，完全性缺血性卒中组151患者共检出斑块471个，其中软斑128个占27.18％，中等密度斑块175个占37.15％，钙化斑块168个占35.67％；进展性缺血性卒中组45例检出斑块188个，其中软斑块87个占46.28％，中等密度斑块61个占32.45％，钙化斑块40个占21.28％；两组不同斑块分布情况对比行X2检验，P<0.05，进展组软班所占比率较完全组明显升高，具体见下表2：
表-2（个）
组别n软斑块中等密度斑块 钙化斑块合计
完全组151128(27.18％ ) 175(37.15) 168(35.67)471
进展组45 87(46.28 )61(32.45％)40(21.28％) 188
合计196321 178160 659
X2=24.675P<0.01
3 讨 论
进展性缺血性卒中约占缺血性卒中的20-30%，临床会导致患者临床症状的加重，并影响着患者预后，造成患者残率及死率的增大。当前，缺血性卒中进展的机制尚不明确，很多研究对其机制进行了研究，机制可能如下：1）患者动脉粥样硬化斑块非常不稳定，易造成患者血栓的持续发展。2）原位血栓形成后继续延长扩展。3）动脉粥样硬化病变广泛或严重，致侧枝循环代偿不良，血液动力学异常，促使卒中进一步进展。有研究显示，缺血性卒中与患者动脉壁病变有密切的关系，患者动脉壁的病变已成为血栓发生的重要原因。如患者动脉壁没有异常，仅血液成分或血流动力学出现变化时，患者不会出现脑动脉血栓。Kim JS等在其研究中对60例进展期卒中患者的CTA结果进行了分析，发现大部分进展期卒中患者的动脉壁存在严重性的病变：狭窄或闭塞。此外，血管狭窄部位亦为患者临床病情严重程度的决定因素[5].
当前，临床医学影像技术得到了飞速的发展，多层螺旋CT血管造影技术(CTA)以其简单、快捷、无创、特异度高及灵敏度高的优点，被广泛用于头颈部血管病变的临床检查中，并发挥着越来越重的作用［6-12］。近年来，64层螺旋CTA在临床上被用做动脉血管狭窄及粥样硬化的有效检测方式。该技术在检查患者头颈部动脉中的优势为：强大的后处理能力，使得血管狭窄程度能够明显的显示，并能对管壁斑块性质进行显示。
本研究利用64层螺旋CT的优势，检测脑卒中患者头颈部血管的情况。结果发现进展性卒中组重度狭窄所占比率（21.81％）较完全性卒中组（11.25％）明显升高，两组的狭窄分别情况进行X2检验，P<0.01，对比具有显著差异；另外从斑块分布情况看，进展性卒中组中软斑块占46.28％，而完全性卒中组中软斑占27.18％，进展性卒中组软班占比明显高于完全性卒中组，斑块分布情况对比行X2检验，P<0.01。上述结果说明进展性卒中血管狭窄更严重，不稳定的软板较多。分析原因，考虑血管严重狭窄不仅严重影响了责任病灶的供血，而且导致远端血管微栓子清除下降，侧枝循环相对更难建立，故而造成临床病情进展；同时，软斑为易损的不稳定斑块，多由一个较大的脂质核和较薄的纤维帽构成,易破裂,不稳定斑块破裂及其伴随的血栓形成会引起动脉狭窄加重以至闭塞,导致临床事故更易发生，因此其危险度高。综上所述,进展性卒中的病机可能与头颈血管的严重狭窄及管壁有较多的不稳定软斑密切相关.
参考文献:
1 马莉，张苏明．进展性脑卒中的研究进展［J］．卒中与神经疾病，2006，13( 3) : 190－192．
2Dávalos A，Toni D，Iweins F，et a1．Neurological deterioration in acute
ischemic stroke: potential predictors and associated factors inthe European cooperative acute stroke study( ECASS) ［J］.Stroke，1999，30( 12) : 263l－2636．
3 Birschel P，Ellu J，Barer D.Progressing stroke:towards an internationally
agreed definition［J］.Cerebrovasc Dis，2004,17 (2－3 ):242－252．
4 Schroeder S, Kopp AF, Ohnesorge B, et al.Virtual Coronary Angioscopy Using Multislice Computed Tomography[J].Heart,2002,87(3):205-209.
[5] Kim JS,等.颅内动脉粥样硬化[M].黄家星,译.北京:人民卫生出版社,2009:
71-72.
6 陈文保,陈建方.头、颈联合CT血管成像技术现状.中华全科医学2011年12月第9卷第12期:1942-1943.
7 Kumamaru KK,Rybicki FJ,Hoppel BE，et al.CT Angiography:Current Technology and Clinical Use[J］.Radiol Clin North Am,2010,48(2):213-235．
8 Zhang LJ,Wu SY,Niu JB，et al.Dual-Energy CT Angiography in the Evaluation of Intracranial Aneurysms: Image Quality，Radiation Dose，and Comparison With 3D Rotational Digital Subtraction Angiography［J］.American Roentgen Ray Society，2010,194(1):23-30．
9 Ma R，Liu C,Deng K,et al.Cerebral artery evaluation of dual energy CT angiography with dual source CT［J］.Chin Med J(Engl),2010,123(9):
1139-1144．
10 Li Q,Lv F,Li Y,et al．Evaluation of 64-section CT angiography for detection and treatment planning of intracranial aneurysms by using DSA and surgical findings［J］.Radiology，2009，252(3):808-815．
11 Zhang LJ,Wu SY,Poon CS,et al.Automatic bone removal dual-energy CT angiography for the evaluation of intracranial aneurysms［J］.J Comput Assist Tomogr,2010,34(6):816-824．
12 Nagai M，Watanabe E．Benefits of clipping surgery based on three
-dimensional computed tomography angiography［J］.Neurol Med Chir
(Tokyo),2010,50(8):630-637．