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【摘要】目的探讨合并糖尿病的胸部外科手术患者的围手术期处理方法及术后治疗康复。方法对18例严重胸外伤合并糖尿病患者手术治疗前、中、后胰岛素的应用及预后并发症情况进行分析。结果18例胸部外伤术后,死亡1例,死亡率为5.6%。术后发生并发症6例,发生率为35.3%,感染3例占并发症的50%。结论胸部外伤围手术期胰岛素用量普遍较大,处理重点是有效地控制血糖,广谱抗生素预防感染,适当延长拆线时间,择期手术减少并发症的发生。
【关键词】
胸部外伤并糖尿病;围术期治疗;并发症
糖尿病是一组以慢性高血糖为主要表现的全身性内分泌代谢性疾病,随着现代交通及高层建筑的发展,严重胸部外伤在创伤中占具较多。糖尿病被认为是影响外科手术及术后愈合的危险因素之一,可增加胸部外伤手术后的并发症发生率。现对我院18例糖尿病胸部外伤后围手术期的处理分析,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料糖尿病并胸部外科手术患者18例,其中男13例,女6例,年龄21~68岁。择期手术11例,急诊手术7例。依照1999年WHO制订糖尿病诊断标准,其中1型糖尿病1例,2型糖尿病17例占本组病例94.4%。术前有明确病史者15例,术前准备发现3例。
1.2胸部外伤分类全部均有血气胸,开放伤3例,闭合伤15例;肋骨骨折13例,肺挫裂伤2例,肋间血管损伤出血2例,膈肌破裂伤1例。
1.3合并伤伴有多发性损伤12例占66.7%,其中合并脊柱及四肢损伤4例,合并颅脑损伤2例,胸腹联合伤1例,其他部位骨折4例,失血性休克1例。
1.4治疗方法7例患者行紧急手术,治疗原则为迅速纠正糖代谢和电解质紊乱,在4~6 h内补充足够体液,调整电解质和RI治疗,改善高血糖、抑制酮症和酸中毒。血糖在14 mmol/L以下,可不处理糖尿病,手术中密切观察。11例择期手术患者中:有7例中小手术,因此按原方案进行治疗,并定时复查血糖、尿糖;对施行中大型手术的4例患者,力求在术前7 d内使空腹血糖降到9 mmol/L以下,但不低于7 mmol/L,没有酮症及电解质紊乱。我们采用术前3 d停口服药,改用胰岛素(RI)皮下注射,并根据定时测定的血糖、尿糖情况给予调整胰岛素用量,使血糖控制在9 mmol/L以下,无酮症及电解质紊乱,可安排手术。术后当天每1~2 h测血糖1次,平稳后每4~6 h测1次,以静脉胰岛素微量控释将血糖控制在8~9 mmol/L。在患者进食糖尿病半流质至恢复术前饮食期间,以术前按糖尿病治疗个体化原则为基础,恢复术前治疗,尽早改为胰岛素餐前30 min皮下注射。
2结果
本组病例经积极治疗死亡1例,死亡率为5.6%。死亡原因(全身复合伤急性脾破裂出血并糖尿病,为急诊患者)。除死亡病例外17例患者,术后发生并发症6例,发生率为35.3%。术后切口感染1例有间断性缝线排出,肺部感染2例,切口延迟愈合2例,发生酮症酸中毒1例(为急诊手术)。具体术后胸部外伤术后并发症见表1。
表1
胸部外伤术后并发症(例)
死亡感染切口延迟愈合酮症酸中毒
急诊手术1111
择期手术0110
3讨论
糖尿病是由B-胰岛细胞功能不全,导致体内胰岛素不足,细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷或胰高血糖素增多引起糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱,伴有水电解质和酸碱平衡失调。近年来研究表明糖尿病患者在确诊前,其病程大约已有10年,40岁以上达30%~60%,有文献报道 [1]。在新诊断的2型糖尿病患者,已存在并发症者约占50%,其造成的多脏器功能损害可产生或加重外科疾病[2]。胸部手术创伤大、手术时间长、机体抵抗力下降,毛细血管通透性增高,白细胞吞噬能力降低,且血液中糖浓度增高促进细菌繁殖,易致各种感染。而感染又会促进血糖增高,加重糖尿病形成恶性循环,使感染不易控制。糖尿病患者由于微血管病变,外周血供减少,胶原蛋白合成减少,纤维母细胞功能下降,肉芽组织生成减少,易发吻合瘘或伤口不愈。
普通外科糖尿病患者的处理重点是有效地控制血糖,维持机体内环境的稳定,预防和控制感染,降低术后并发症发生率。对择期手术的糖尿病患者术前应明确糖尿病类型、治疗情况、是否并发感染及其程度,选择合适的降糖药物将血糖控制在一个安全范围。手术前理想的血糖水平,文献报道尚不一致,但目前较多趋向于8.3~8.9 mmol/L[3]。我们治疗体会:术前空腹血糖最好控制在9 mmol/L 以下。本组18例患者中2型糖尿病多见,有17例为2型糖尿病患者,2型糖尿病因症状轻而使早期病史隐匿,且往往因病程长而使糖尿病慢性病变较严重,同时由于胰岛素受体功能下降、胰岛素抵抗,导致每个患者对胰岛素的敏感性不同,胰岛素用量波动较大。对于糖尿病患者,抗生素的选用显得尤为重要。因为糖尿病患者长期高血糖有利于细菌生长,细胞免疫功能减退,吞噬机能下降,粒细胞减少,机体抵抗力降低,极易感染或导致感染加重。我们在术前、术中都应用强效、足量的广谱抗生素预防感染,术后继续应用抗生素直到患者度过易感染期,应用的原则是广谱、足量、联合,最好根据细菌培养及药敏结果选用[4]。拆线时间适当延长,主张使用间隔拆线法。
胸部外伤围手术期胰岛素用量普遍较大,使医师常面临一个如何掌握治疗分寸的问题。用量太少,有诱发酮症酸中毒和高渗非酮症昏迷的可能[5];给胰岛素太多,有导致低血糖症的危险。因此,围手术期血糖监测十分重要。我们一般于手术前测血糖2次/d,术中根据时间长短复测血糖1~2次,术后早期每4~6 h 复测1次,病情稳定后改为2次/d,至恢复正常饮食为止。择期患者一般不会漏诊,手术死亡率和术后并发症可明显减少。本组择期手术患者无死亡病例,术后切口感染和并发症明显减少。
参考文献
[1]向红丁.1996年全国糖尿病流行病学基线调查报告.中国糖尿病杂志,1998,19(6):131-133.
[2]雷道雄,艾中立,刘志索.外科患者并存糖尿病的特点及其围手术期处理.中国实用外科杂志,1999,19(9):145.
[3]秦晔,赵俊刚,王明德.老年糖尿病病人急诊手术的围手术期处理.辽宁医学杂志,1998,12(2):75.
[4]史安海.糖尿病患者外科围手术期抗生素应用.中国实用外科杂志,1998,18:594.
[5]周才旺.163例严重胸外伤急诊治疗体会.海南医学,2001,18(7):13.
【关键词】
胸部外伤并糖尿病;围术期治疗;并发症
糖尿病是一组以慢性高血糖为主要表现的全身性内分泌代谢性疾病,随着现代交通及高层建筑的发展,严重胸部外伤在创伤中占具较多。糖尿病被认为是影响外科手术及术后愈合的危险因素之一,可增加胸部外伤手术后的并发症发生率。现对我院18例糖尿病胸部外伤后围手术期的处理分析,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料糖尿病并胸部外科手术患者18例,其中男13例,女6例,年龄21~68岁。择期手术11例,急诊手术7例。依照1999年WHO制订糖尿病诊断标准,其中1型糖尿病1例,2型糖尿病17例占本组病例94.4%。术前有明确病史者15例,术前准备发现3例。
1.2胸部外伤分类全部均有血气胸,开放伤3例,闭合伤15例;肋骨骨折13例,肺挫裂伤2例,肋间血管损伤出血2例,膈肌破裂伤1例。
1.3合并伤伴有多发性损伤12例占66.7%,其中合并脊柱及四肢损伤4例,合并颅脑损伤2例,胸腹联合伤1例,其他部位骨折4例,失血性休克1例。
1.4治疗方法7例患者行紧急手术,治疗原则为迅速纠正糖代谢和电解质紊乱,在4~6 h内补充足够体液,调整电解质和RI治疗,改善高血糖、抑制酮症和酸中毒。血糖在14 mmol/L以下,可不处理糖尿病,手术中密切观察。11例择期手术患者中:有7例中小手术,因此按原方案进行治疗,并定时复查血糖、尿糖;对施行中大型手术的4例患者,力求在术前7 d内使空腹血糖降到9 mmol/L以下,但不低于7 mmol/L,没有酮症及电解质紊乱。我们采用术前3 d停口服药,改用胰岛素(RI)皮下注射,并根据定时测定的血糖、尿糖情况给予调整胰岛素用量,使血糖控制在9 mmol/L以下,无酮症及电解质紊乱,可安排手术。术后当天每1~2 h测血糖1次,平稳后每4~6 h测1次,以静脉胰岛素微量控释将血糖控制在8~9 mmol/L。在患者进食糖尿病半流质至恢复术前饮食期间,以术前按糖尿病治疗个体化原则为基础,恢复术前治疗,尽早改为胰岛素餐前30 min皮下注射。
2结果
本组病例经积极治疗死亡1例,死亡率为5.6%。死亡原因(全身复合伤急性脾破裂出血并糖尿病,为急诊患者)。除死亡病例外17例患者,术后发生并发症6例,发生率为35.3%。术后切口感染1例有间断性缝线排出,肺部感染2例,切口延迟愈合2例,发生酮症酸中毒1例(为急诊手术)。具体术后胸部外伤术后并发症见表1。
表1
胸部外伤术后并发症(例)
死亡感染切口延迟愈合酮症酸中毒
急诊手术1111
择期手术0110
3讨论
糖尿病是由B-胰岛细胞功能不全,导致体内胰岛素不足,细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷或胰高血糖素增多引起糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱,伴有水电解质和酸碱平衡失调。近年来研究表明糖尿病患者在确诊前,其病程大约已有10年,40岁以上达30%~60%,有文献报道 [1]。在新诊断的2型糖尿病患者,已存在并发症者约占50%,其造成的多脏器功能损害可产生或加重外科疾病[2]。胸部手术创伤大、手术时间长、机体抵抗力下降,毛细血管通透性增高,白细胞吞噬能力降低,且血液中糖浓度增高促进细菌繁殖,易致各种感染。而感染又会促进血糖增高,加重糖尿病形成恶性循环,使感染不易控制。糖尿病患者由于微血管病变,外周血供减少,胶原蛋白合成减少,纤维母细胞功能下降,肉芽组织生成减少,易发吻合瘘或伤口不愈。
普通外科糖尿病患者的处理重点是有效地控制血糖,维持机体内环境的稳定,预防和控制感染,降低术后并发症发生率。对择期手术的糖尿病患者术前应明确糖尿病类型、治疗情况、是否并发感染及其程度,选择合适的降糖药物将血糖控制在一个安全范围。手术前理想的血糖水平,文献报道尚不一致,但目前较多趋向于8.3~8.9 mmol/L[3]。我们治疗体会:术前空腹血糖最好控制在9 mmol/L 以下。本组18例患者中2型糖尿病多见,有17例为2型糖尿病患者,2型糖尿病因症状轻而使早期病史隐匿,且往往因病程长而使糖尿病慢性病变较严重,同时由于胰岛素受体功能下降、胰岛素抵抗,导致每个患者对胰岛素的敏感性不同,胰岛素用量波动较大。对于糖尿病患者,抗生素的选用显得尤为重要。因为糖尿病患者长期高血糖有利于细菌生长,细胞免疫功能减退,吞噬机能下降,粒细胞减少,机体抵抗力降低,极易感染或导致感染加重。我们在术前、术中都应用强效、足量的广谱抗生素预防感染,术后继续应用抗生素直到患者度过易感染期,应用的原则是广谱、足量、联合,最好根据细菌培养及药敏结果选用[4]。拆线时间适当延长,主张使用间隔拆线法。
胸部外伤围手术期胰岛素用量普遍较大,使医师常面临一个如何掌握治疗分寸的问题。用量太少,有诱发酮症酸中毒和高渗非酮症昏迷的可能[5];给胰岛素太多,有导致低血糖症的危险。因此,围手术期血糖监测十分重要。我们一般于手术前测血糖2次/d,术中根据时间长短复测血糖1~2次,术后早期每4~6 h 复测1次,病情稳定后改为2次/d,至恢复正常饮食为止。择期患者一般不会漏诊,手术死亡率和术后并发症可明显减少。本组择期手术患者无死亡病例,术后切口感染和并发症明显减少。
参考文献
[1]向红丁.1996年全国糖尿病流行病学基线调查报告.中国糖尿病杂志,1998,19(6):131-133.
[2]雷道雄,艾中立,刘志索.外科患者并存糖尿病的特点及其围手术期处理.中国实用外科杂志,1999,19(9):145.
[3]秦晔,赵俊刚,王明德.老年糖尿病病人急诊手术的围手术期处理.辽宁医学杂志,1998,12(2):75.
[4]史安海.糖尿病患者外科围手术期抗生素应用.中国实用外科杂志,1998,18:594.
[5]周才旺.163例严重胸外伤急诊治疗体会.海南医学,2001,18(7):13.