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摘要目的：探讨提高臭氧消融术治疗椎间盘突出症疗效的方法。方法：5～1年采用臭氧消融术治疗腰椎间盘患者16例通过回顾分析结合文献探讨提高臭氧消融术治疗椎间盘突出症疗效的方法。结果：9的患者在1周～个月内逐渐恢复正常根据改良的Macnab疗效评定标准随访术后天及6个月疗效天及6个月优良率分别为91、86。结论：通过严格选择适应证、穿刺到位、合理的浓度与用量、适当配伍其他介入治疗方法、合适的术后功能锻炼臭氧消融术治疗腰椎间盘可获得非常高的疗效。
关键词腰椎间盘突出症椎间盘臭氧消融术疗效分析
介入治疗是世纪7年代开始发展起来的一门医学影像学随着科学技术的发展应用现代高科技手段进行微创性治疗成为可能。腰椎间盘突出症是常见病多发病以往只靠保守治疗和手术治疗微创介入治疗填补了保守治疗效果不好又不是外科手术适应证之间的空白椎间盘臭氧消融术应用最为普及如何最大限度提高臭氧消融术疗效是我们当前的任务。5～1年采用臭氧消融术治疗腰椎间盘突出患者16例（167个椎间盘）结合文献探讨提高臭氧消融术治疗椎间盘突出症疗效的方法。
资料与方法
全部采用T机定位引导臭氧消融术治疗腰椎间盘突出患者16例（167个椎间盘）其中单间盘868例双间盘9例单纯臭氧治疗917例臭氧配合激光减压术治疗例。全部穿刺成功无1例出现严重并发症。年龄1～81岁病史6天～7年；手术时间1分钟～6小时；平均住院6天。
患者取俯卧位俯卧位相对侧卧位来说患者不易动除不能俯卧而采用侧卧位外尽量采用俯卧位。腰腿疼剧烈者可在术前1分钟肌注强痛定1mg。患者俯卧于T扫描床可在腹下垫一软枕侧卧者穿刺对侧垫一软枕尽量让患者位置舒适取得患者充分配合。行病变椎间盘扫描再次确定突出间盘部位与形态。根据间盘突出是否偏左偏右确定从左或从右侧穿刺于T扫描显示器上利用测量软件标定表皮穿刺点并测量标定点至间盘的距离、标定点至导丝的距离、进针角度、进针深度。打开激光定位灯将扫描床移动到预定穿刺层面并按照上述测量在患者皮肤上标记穿刺进针点。常规皮肤消毒置洞巾以1～利多卡因5ml做皮肤及浅层肌肉局部麻醉注意不要麻醉到神经根。穿刺用18～1G hiba针。一般选择从侧后方进针患侧脊柱旁开6～1cm腰背水平面5°～55°角在T引导性缓缓刺入椎间盘。如果穿刺5～1间盘髂嵴阻挡进针时可选择后路穿刺但必须避开硬膜囊和神经根此时可在T引导下往椎管内注射～5ml无菌空气推压开硬膜囊后再进针刺入椎间盘。T扫描确定针尖位于病变间盘髓核内后拔出针芯用5ml注射器从医用臭氧治疗仪中分次抽取臭氧浓度选择为5～6mg/。根据间盘内的压力情况有节奏的注入臭氧反复推注使臭氧多次接触髓核不可强力推注注射时可插入针芯变换针尖位置尽量使臭氧与髓核接触面积增大。一般注入～7ml直至病变间盘气体分布显示满意后退针至纤维环边缘再注射～mg/浓度的臭氧1ml稍后注入1利多卡因ml、得保松1ml拔除针后穿刺点用创可贴覆盖。治疗完毕后绝对卧床6小时相对卧床～5天。用弹性宽腰带固定腰部周后开始做腰背部锻炼个月内勿负重。
结果
治疗患者16例167个椎间盘全部穿刺成功无1例出现严重并发症；手术时间9分钟～6小时；平均住院6天。9的患者在1周～个月内逐渐恢复正常根据改良的Macnab疗效评定标准随访术后天及6个月疗效天及6个月优良率分别为91、86。与文献统计相符。
讨论
如何提高臭氧消融术治疗椎间盘突出症疗效须做到如下几点：
⑴严格掌握适应证选好病例。不是适应证的不要做不能为了“微创而微创”因为微创治疗现在还不能完全替代外科手术。根据我们的统计椎间盘突出不超过5cm、椎管没有明显狭窄、病史较短的效果较好反之效果预后较差。一般选择保守治疗周以上不能缓解又没有外科手术适应证的病例去做微创治疗。因为臭氧通过使髓核中的黏多糖氧化脱水、萎缩而达到治疗的目的如果间盘突出过多髓核的回缩毕竟有限这就是臭氧治疗间盘突出过多、椎管明显狭窄效果不好的原因。同时病史过长椎间隙明显狭窄髓核早已明显脱水相对效果也差。
⑵定位穿刺要准确穿刺技术要熟练针尖一定要位于髓核腔或突出物处根据具体情况注射时可以变换针尖的位置。也就是所谓的“酶达底物”使臭氧尽量多的与髓核接触。在椎间盘突出微创介入治疗定位引导中也可用型臂或MR。型臂可以方便、实时的引导椎间盘穿刺但它对各种软组织结构不能清晰分辨因此不能精确的引导穿刺突出物、也不能对治疗精密监测穿刺过程中存在穿刺到神经根和硬膜囊的可能性属于非精确导向。MR具有多方位、多序列成像特点对组织的显示清晰并可进行实时导向为理想的导向方法。但MR及导向系统造价昂贵难以普及。T克服了型臂与MR的弱点。T术前定位观察突出椎间盘时可以灵和的应用T值对突出物的密度进行测量帮助制定手术计划术中对突出物进行测量可以客观的反映出突出物对消融的反映。同时多层面重建技术更能为术中提供多方位的观察信息彻底摒弃了手术的盲目性和不准确性。细针穿刺将损伤降到了最小。T定位引导准确简便安全可靠费用合理。一般穿刺针尖位于间盘的中后1/交界处效果最好偏一侧突出的可以直接穿刺到突出物。
⑶合理的臭氧浓度与剂量。一般髓腔内注射5～6mg/浓度的臭氧5～7ml间盘外注射～mg/浓度的1ml为宜。理论上臭氧浓度越高效果越好但是不良反应可能增大。我们曾经做过对比用7mg/浓度的一组与用5～6mg/浓度的一组效果无明显区别。髓核腔的容积约5～7ml不能强力注射过多一次注射过多、压力过大可能使纤维环破裂气体溢出间盘外。注射时反复抽吸使尽量多的臭氧与尽量多的髓核组织接触就可达到目的。间盘外臭氧注射亦非常重要。臭氧有消炎止痛作用臭氧可以使神经根及间盘周围韧带消炎止痛同时可以解除突出的间盘与神经根、韧带粘连注射后如果看到突出的间盘与周围的组织被气体分离就达到效果。同样间盘外浓度不可过高量亦不可过多不然不良反应就会增大。注意间盘外注射时先回吸无血液回流时再注射以防误入血管。
⑷合用其他介入治疗方法。臭氧消融术经济、方便、安全、不易感染间盘外注射可以达到消炎止痛、解除粘连的作用这是其他介入治疗方法达不到的但融核效果毕竟有限与射频、激光、胶原酶合用可达到优势互补疗效增强的目的。曾经有例臭氧配合激光减压术治疗取得了非常好的效果尤其是突出较多的、病史较长的更应合用其他介入治疗方法。
⑸术后护理与功能锻炼。术后绝对卧床6小时相对卧床7天。卧床时间过短不利于间盘的回缩对治疗效果不利。7天以后可以做功能锻炼也可以配合针灸理疗治疗。
只要掌握以上几点完全能提高臭氧消融术治疗椎间盘突出症疗效。
参考文献
1.imonetti.Pharmacological mechanisms underlying oxygen-ozone therapy for herniated disc.Rivista Italiana di Ossigeno-Oznoterapia，，：7-11.
李辉，王明明，杨艳萍.经皮激光联合臭氧消融术与单纯臭氧消融术治疗腰椎间盘突出的对比研究.中国医疗前沿，11，：-5.
肖月勇.椎间盘突出的臭氧消融治疗.全国臭氧技术专题研讨会，6：.
陈富强，胡丹，时飞.突出物靶点射频消融联合臭氧盘内外注射治疗腰椎间盘突出症的临床研究.中国疼痛医学杂志，1，5：1-.
关键词腰椎间盘突出症椎间盘臭氧消融术疗效分析
介入治疗是世纪7年代开始发展起来的一门医学影像学随着科学技术的发展应用现代高科技手段进行微创性治疗成为可能。腰椎间盘突出症是常见病多发病以往只靠保守治疗和手术治疗微创介入治疗填补了保守治疗效果不好又不是外科手术适应证之间的空白椎间盘臭氧消融术应用最为普及如何最大限度提高臭氧消融术疗效是我们当前的任务。5～1年采用臭氧消融术治疗腰椎间盘突出患者16例（167个椎间盘）结合文献探讨提高臭氧消融术治疗椎间盘突出症疗效的方法。
资料与方法
全部采用T机定位引导臭氧消融术治疗腰椎间盘突出患者16例（167个椎间盘）其中单间盘868例双间盘9例单纯臭氧治疗917例臭氧配合激光减压术治疗例。全部穿刺成功无1例出现严重并发症。年龄1～81岁病史6天～7年；手术时间1分钟～6小时；平均住院6天。
患者取俯卧位俯卧位相对侧卧位来说患者不易动除不能俯卧而采用侧卧位外尽量采用俯卧位。腰腿疼剧烈者可在术前1分钟肌注强痛定1mg。患者俯卧于T扫描床可在腹下垫一软枕侧卧者穿刺对侧垫一软枕尽量让患者位置舒适取得患者充分配合。行病变椎间盘扫描再次确定突出间盘部位与形态。根据间盘突出是否偏左偏右确定从左或从右侧穿刺于T扫描显示器上利用测量软件标定表皮穿刺点并测量标定点至间盘的距离、标定点至导丝的距离、进针角度、进针深度。打开激光定位灯将扫描床移动到预定穿刺层面并按照上述测量在患者皮肤上标记穿刺进针点。常规皮肤消毒置洞巾以1～利多卡因5ml做皮肤及浅层肌肉局部麻醉注意不要麻醉到神经根。穿刺用18～1G hiba针。一般选择从侧后方进针患侧脊柱旁开6～1cm腰背水平面5°～55°角在T引导性缓缓刺入椎间盘。如果穿刺5～1间盘髂嵴阻挡进针时可选择后路穿刺但必须避开硬膜囊和神经根此时可在T引导下往椎管内注射～5ml无菌空气推压开硬膜囊后再进针刺入椎间盘。T扫描确定针尖位于病变间盘髓核内后拔出针芯用5ml注射器从医用臭氧治疗仪中分次抽取臭氧浓度选择为5～6mg/。根据间盘内的压力情况有节奏的注入臭氧反复推注使臭氧多次接触髓核不可强力推注注射时可插入针芯变换针尖位置尽量使臭氧与髓核接触面积增大。一般注入～7ml直至病变间盘气体分布显示满意后退针至纤维环边缘再注射～mg/浓度的臭氧1ml稍后注入1利多卡因ml、得保松1ml拔除针后穿刺点用创可贴覆盖。治疗完毕后绝对卧床6小时相对卧床～5天。用弹性宽腰带固定腰部周后开始做腰背部锻炼个月内勿负重。
结果
治疗患者16例167个椎间盘全部穿刺成功无1例出现严重并发症；手术时间9分钟～6小时；平均住院6天。9的患者在1周～个月内逐渐恢复正常根据改良的Macnab疗效评定标准随访术后天及6个月疗效天及6个月优良率分别为91、86。与文献统计相符。
讨论
如何提高臭氧消融术治疗椎间盘突出症疗效须做到如下几点：
⑴严格掌握适应证选好病例。不是适应证的不要做不能为了“微创而微创”因为微创治疗现在还不能完全替代外科手术。根据我们的统计椎间盘突出不超过5cm、椎管没有明显狭窄、病史较短的效果较好反之效果预后较差。一般选择保守治疗周以上不能缓解又没有外科手术适应证的病例去做微创治疗。因为臭氧通过使髓核中的黏多糖氧化脱水、萎缩而达到治疗的目的如果间盘突出过多髓核的回缩毕竟有限这就是臭氧治疗间盘突出过多、椎管明显狭窄效果不好的原因。同时病史过长椎间隙明显狭窄髓核早已明显脱水相对效果也差。
⑵定位穿刺要准确穿刺技术要熟练针尖一定要位于髓核腔或突出物处根据具体情况注射时可以变换针尖的位置。也就是所谓的“酶达底物”使臭氧尽量多的与髓核接触。在椎间盘突出微创介入治疗定位引导中也可用型臂或MR。型臂可以方便、实时的引导椎间盘穿刺但它对各种软组织结构不能清晰分辨因此不能精确的引导穿刺突出物、也不能对治疗精密监测穿刺过程中存在穿刺到神经根和硬膜囊的可能性属于非精确导向。MR具有多方位、多序列成像特点对组织的显示清晰并可进行实时导向为理想的导向方法。但MR及导向系统造价昂贵难以普及。T克服了型臂与MR的弱点。T术前定位观察突出椎间盘时可以灵和的应用T值对突出物的密度进行测量帮助制定手术计划术中对突出物进行测量可以客观的反映出突出物对消融的反映。同时多层面重建技术更能为术中提供多方位的观察信息彻底摒弃了手术的盲目性和不准确性。细针穿刺将损伤降到了最小。T定位引导准确简便安全可靠费用合理。一般穿刺针尖位于间盘的中后1/交界处效果最好偏一侧突出的可以直接穿刺到突出物。
⑶合理的臭氧浓度与剂量。一般髓腔内注射5～6mg/浓度的臭氧5～7ml间盘外注射～mg/浓度的1ml为宜。理论上臭氧浓度越高效果越好但是不良反应可能增大。我们曾经做过对比用7mg/浓度的一组与用5～6mg/浓度的一组效果无明显区别。髓核腔的容积约5～7ml不能强力注射过多一次注射过多、压力过大可能使纤维环破裂气体溢出间盘外。注射时反复抽吸使尽量多的臭氧与尽量多的髓核组织接触就可达到目的。间盘外臭氧注射亦非常重要。臭氧有消炎止痛作用臭氧可以使神经根及间盘周围韧带消炎止痛同时可以解除突出的间盘与神经根、韧带粘连注射后如果看到突出的间盘与周围的组织被气体分离就达到效果。同样间盘外浓度不可过高量亦不可过多不然不良反应就会增大。注意间盘外注射时先回吸无血液回流时再注射以防误入血管。
⑷合用其他介入治疗方法。臭氧消融术经济、方便、安全、不易感染间盘外注射可以达到消炎止痛、解除粘连的作用这是其他介入治疗方法达不到的但融核效果毕竟有限与射频、激光、胶原酶合用可达到优势互补疗效增强的目的。曾经有例臭氧配合激光减压术治疗取得了非常好的效果尤其是突出较多的、病史较长的更应合用其他介入治疗方法。
⑸术后护理与功能锻炼。术后绝对卧床6小时相对卧床7天。卧床时间过短不利于间盘的回缩对治疗效果不利。7天以后可以做功能锻炼也可以配合针灸理疗治疗。
只要掌握以上几点完全能提高臭氧消融术治疗椎间盘突出症疗效。
参考文献
1.imonetti.Pharmacological mechanisms underlying oxygen-ozone therapy for herniated disc.Rivista Italiana di Ossigeno-Oznoterapia，，：7-11.
李辉，王明明，杨艳萍.经皮激光联合臭氧消融术与单纯臭氧消融术治疗腰椎间盘突出的对比研究.中国医疗前沿，11，：-5.
肖月勇.椎间盘突出的臭氧消融治疗.全国臭氧技术专题研讨会，6：.
陈富强，胡丹，时飞.突出物靶点射频消融联合臭氧盘内外注射治疗腰椎间盘突出症的临床研究.中国疼痛医学杂志，1，5：1-.