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【摘要】在临床护理工作中，当原发疾病对机体的损害以及由于各种原因出现呼吸困难或并发呼吸功能衰竭而使用呼吸机进行机械通气辅助呼吸维持生命，防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭，以度过疾病的危重期。在治疗及护理过程中体会到早期诊断治疗，使用呼吸机辅助进行呼吸，当呼吸功能恢复后应逐步停机，护理人员要把握好停机的原则，循序渐近，做好患者的思想工作，解除患者的心理负担，加强日常精心护理对患者康复具有重大意义。
【关键词】气管切开术；通气机撤除法；护理
2006年4月，我科收治了1例慢性阻塞性肺气肿并发感染性休克及多脏器功能衰竭的患者。在救治及护理过程中，我们体会到早期诊断治疗，精心护理对患者康复具有重大意义。本文对气管切开患者长期使用呼吸机停机的护理体会，报告如下：
1 临床资料
患者，男，65岁，因突发意识不清，呼气气促，呼吸困难，伴发热1天入院。入院查体：患者呼之不应，压眶反射存在，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性罗音。体温38.8℃， 脉搏124次/min，呼吸28次/min，血压90/50mmHg；血气分析：PH7.31，Pao259.5mmHg，PaCo2109.1mmHg，患者严重Co2潴留致呼吸性酸中毒。入院诊断：重度Ⅱ型呼吸衰竭，肺部感染。治疗：给予气管切开呼吸机辅助呼吸。痰培养为金黄色葡萄球菌，给予去甲万古霉素对症治疗。患者多脏器功能衰竭，呼吸衰竭，给予抗感染、补充血容量、升压、呼吸兴奋剂、营养支持治疗。患者于2006年7月康复出院。
2 护理
2.1 病情观察
2.1.1 监测生命体征，注意观察T、P、R、BP及血氧饱和度(Spo2)的变化。
2.1.2 观察神志、瞳孔变化，了解是否发生肺性脑病。
2.1.3 观察患者面色、唇、指(趾)端颜色及缺氧改善情况。定期进行动脉血气分析，根据pH、Pao2、PaCo2的变化，调节呼吸机氧流量参数。出现酸、碱中毒时，及时对症处理。做好各项记录。
2.2 基础护理
2.2.1 病室环境整洁、宽敞、明亮，定时通风，温度保持在20～25℃，相对湿度50～60%。病室每天用含氯消毒剂擦拭室内设备及地面2次，每晚紫外线灯照射1次。
2.2.2 保持床单位清洁、干燥，每日清扫床单二次，每周更换床单三次，随湿随换。
2.2.3 保持皮肤清洁，每日皮肤护理2次，按摩受压部位，防止发生褥疮，铺褥疮气垫，定时翻身(每2小时一次)，帮助患者活动肢体，锻炼四肢肌力，准确记录翻身按摩时间，防止发生废用性萎缩。
2.2.4 保持口腔清洁，预防口腔感染，每日进行口腔护理，防止口腔溃疡及口臭，根据口腔pH值选用漱口液，唇部涂抹石蜡油，防止干裂。
2.2.5 留置尿管，保持外阴清洁干燥，每天用碘伏会阴擦洗，膀胱冲洗一次，防止发生逆行感染。观察尿量、颜色，定期更换导尿管。
2.3 使用呼吸机的护理：使用呼吸机的患者应由专人看护，半小时巡查一次，巡查时应注意：呼吸机螺纹管如果出现积水，应立即给予清倒；外换管如有漏气脱落，应立即更换及连接；有积痰要立即吸出；低气道压(LOWPRESSURE)报警时，应该检查呼吸机管道的连接，以保证呼吸机的正常使用。
2.4 人工气道的护理
2.4.1 气管切开患者，外套管用双层束带分别环颈1周交叉在颈部两侧打结，在不影响颈部轻度运动情况下，带下能伸入一指。保持外套管及创口处的清洁干燥，用碘伏消毒外套管及周围皮肤，每日更换无菌纱布敷料一次，如敷料渗湿要及时更换。口鼻处用湿纱布敷盖。气管切开、气管插管的气囊每4小时放气一次，每次放气5～10分钟，放气时应预防管道脱落。呼吸机接头每日消毒一次。呼吸机外部管道、雾化装置每1～2天更换消毒一次。妥善固定管道，防止牵拉引起患者的不适，减轻痛苦。
2.4.2 湿化气道，气管切开后由于上呼吸道加温湿化功能丧失，吸入气体必须全部由下呼吸道来加温和湿化，下呼吸道分泌物中的水分丢失因此增加[1]。呼吸道分泌物因水分丧失而变得黏稠，易形成痰痂，而严重影响患者呼吸道通畅。若气道湿化充分，咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛的活动和体位引流排除分泌物[2]。保持患者气道湿化，使用呼吸机时氧气应湿化加温，水温保持在32～36℃。贮水槽内水位应与水位线齐平(不可高于水位线)，如在水位线下应加入无菌蒸馏水至水位线这样才能保证呼吸机正常功能的发挥，保持气道的湿化。
2.4.3 使用呼吸机的患者每日要雾化2次。根据医嘱配制药液，倒入呼吸机雾化槽内，把呼吸模式改为辅/控(A/C)模式，按雾化(NEBULIZER)键，看见白色气雾进入呼吸机管道后开始计时，15～30分钟后关闭，呼吸模式调至雾化前模式。雾化后如有积痰或痰液咳出，应立即给予吸痰。
2.4.4 保持呼吸道通畅，应随时注意是否有痰液淤积，出现以下任何一种情况应立即给予吸痰：患者咳嗽出现呼吸窘迫征；喉部有痰鸣音；听诊胸部闻及痰鸣音；呼吸机高气道压(HIGHPRESSURE)报警；当患者出现呼吸窘迫、痰鸣音、氧分压和氧饱和度下降时，应及时吸出痰液，吸痰管外径不应超过气管导管或套管内径的1/3～1/2为宜，以减少气道损伤、窒息和肺不张的产生。
2.4.4.1 痰液阻塞气道，严重影响通气功能，应定时协助患者翻身，有效拍背。痰液粘稠时，及时吸痰，防止分泌物堵塞气道。正确的吸痰方法是在无负压状态下将吸痰管插入气管深部，施压后缓慢旋转拔出吸痰管，禁止在进管时施压、拔管时间断施压和将吸痰管在气管内反复上下提插。患者呼吸道分泌物黏稠，吸痰前于患者呼气末吸气时向气管内滴入无菌生理盐水、糜蛋白酶等以达湿化的目的，成人每次滴5～10ml，随后再吸痰。吸痰时严禁断开呼吸机管道。吸痰过程中注意将人工气道与口、鼻腔分开吸，以免造成菌群移位，引起呼吸机相关肺炎。
2.4.4.2 吸痰前呼吸机应给100%氧浓度1～2分钟，待血氧饱和度达到97%以上后，用吸痰管由内向外快速抽吸。吸痰时动作要轻、稳、准、快，负压在40～52kPa之间，避免损伤黏膜。吸痰时密切观察氧饱和度，低于87%应接上呼吸机接头，待氧饱和度升至97%以上再进行下一次的抽吸。每次时间不超过15秒，两次吸痰间隔应予5次以上的机械通气。
2.4.4.3 吸痰完毕后在给予患者100%氧浓度吸入1～2分钟，将氧浓度调至吸痰前浓度。
2.4.4.4 吸痰过程中观察患者面色、血氧饱和度、痰液的量和性质，并做好记录。
2.4.4.5 观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。定期抽吸气管深部痰液做细菌培养，及时对症治疗，控制感染。
2.4.4.6 吸痰用物每日更换，吸痰过程中应严格无菌操作，戴无菌手套，0.9%生理盐水每日更换，一次性吸痰管每次更换，以预防肺部感染。
2.5 饮食护理：机械通气患者不能经口进食，患者机体内蛋白分解代谢增高，储存脂肪功能降低。根据患者情况插管后应给予鼻饲及静脉高营养，增加抵抗力。鼻饲时速度不宜过快，每次不能超过250ml，鼻饲前后注入温开水20ml，保持鼻饲管通畅，定期更换鼻饲管。
2.6 心理护理
2.6.1 长期机械通气患者常对病情和愈后有顾虑、心情忧郁，情绪紧张，同时插管带来的痛苦，造成患者对使用机械通气易产生恐惧心理，因而患者常出现焦虑情绪，对疾病治疗失去信心，造成人机对抗反而加重病情。
2.6.2 日常护理过程中，应多了解和关心患者的心理状况，做好健康宣教，让患者明白建立人工气道机械通气的目的与作用，使患者消除不良情绪，教会患者自我放松等各种缓解焦虑的办法，积极配合治疗。
【关键词】气管切开术；通气机撤除法；护理
2006年4月，我科收治了1例慢性阻塞性肺气肿并发感染性休克及多脏器功能衰竭的患者。在救治及护理过程中，我们体会到早期诊断治疗，精心护理对患者康复具有重大意义。本文对气管切开患者长期使用呼吸机停机的护理体会，报告如下：
1 临床资料
患者，男，65岁，因突发意识不清，呼气气促，呼吸困难，伴发热1天入院。入院查体：患者呼之不应，压眶反射存在，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性罗音。体温38.8℃， 脉搏124次/min，呼吸28次/min，血压90/50mmHg；血气分析：PH7.31，Pao259.5mmHg，PaCo2109.1mmHg，患者严重Co2潴留致呼吸性酸中毒。入院诊断：重度Ⅱ型呼吸衰竭，肺部感染。治疗：给予气管切开呼吸机辅助呼吸。痰培养为金黄色葡萄球菌，给予去甲万古霉素对症治疗。患者多脏器功能衰竭，呼吸衰竭，给予抗感染、补充血容量、升压、呼吸兴奋剂、营养支持治疗。患者于2006年7月康复出院。
2 护理
2.1 病情观察
2.1.1 监测生命体征，注意观察T、P、R、BP及血氧饱和度(Spo2)的变化。
2.1.2 观察神志、瞳孔变化，了解是否发生肺性脑病。
2.1.3 观察患者面色、唇、指(趾)端颜色及缺氧改善情况。定期进行动脉血气分析，根据pH、Pao2、PaCo2的变化，调节呼吸机氧流量参数。出现酸、碱中毒时，及时对症处理。做好各项记录。
2.2 基础护理
2.2.1 病室环境整洁、宽敞、明亮，定时通风，温度保持在20～25℃，相对湿度50～60%。病室每天用含氯消毒剂擦拭室内设备及地面2次，每晚紫外线灯照射1次。
2.2.2 保持床单位清洁、干燥，每日清扫床单二次，每周更换床单三次，随湿随换。
2.2.3 保持皮肤清洁，每日皮肤护理2次，按摩受压部位，防止发生褥疮，铺褥疮气垫，定时翻身(每2小时一次)，帮助患者活动肢体，锻炼四肢肌力，准确记录翻身按摩时间，防止发生废用性萎缩。
2.2.4 保持口腔清洁，预防口腔感染，每日进行口腔护理，防止口腔溃疡及口臭，根据口腔pH值选用漱口液，唇部涂抹石蜡油，防止干裂。
2.2.5 留置尿管，保持外阴清洁干燥，每天用碘伏会阴擦洗，膀胱冲洗一次，防止发生逆行感染。观察尿量、颜色，定期更换导尿管。
2.3 使用呼吸机的护理：使用呼吸机的患者应由专人看护，半小时巡查一次，巡查时应注意：呼吸机螺纹管如果出现积水，应立即给予清倒；外换管如有漏气脱落，应立即更换及连接；有积痰要立即吸出；低气道压(LOWPRESSURE)报警时，应该检查呼吸机管道的连接，以保证呼吸机的正常使用。
2.4 人工气道的护理
2.4.1 气管切开患者，外套管用双层束带分别环颈1周交叉在颈部两侧打结，在不影响颈部轻度运动情况下，带下能伸入一指。保持外套管及创口处的清洁干燥，用碘伏消毒外套管及周围皮肤，每日更换无菌纱布敷料一次，如敷料渗湿要及时更换。口鼻处用湿纱布敷盖。气管切开、气管插管的气囊每4小时放气一次，每次放气5～10分钟，放气时应预防管道脱落。呼吸机接头每日消毒一次。呼吸机外部管道、雾化装置每1～2天更换消毒一次。妥善固定管道，防止牵拉引起患者的不适，减轻痛苦。
2.4.2 湿化气道，气管切开后由于上呼吸道加温湿化功能丧失，吸入气体必须全部由下呼吸道来加温和湿化，下呼吸道分泌物中的水分丢失因此增加[1]。呼吸道分泌物因水分丧失而变得黏稠，易形成痰痂，而严重影响患者呼吸道通畅。若气道湿化充分，咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛的活动和体位引流排除分泌物[2]。保持患者气道湿化，使用呼吸机时氧气应湿化加温，水温保持在32～36℃。贮水槽内水位应与水位线齐平(不可高于水位线)，如在水位线下应加入无菌蒸馏水至水位线这样才能保证呼吸机正常功能的发挥，保持气道的湿化。
2.4.3 使用呼吸机的患者每日要雾化2次。根据医嘱配制药液，倒入呼吸机雾化槽内，把呼吸模式改为辅/控(A/C)模式，按雾化(NEBULIZER)键，看见白色气雾进入呼吸机管道后开始计时，15～30分钟后关闭，呼吸模式调至雾化前模式。雾化后如有积痰或痰液咳出，应立即给予吸痰。
2.4.4 保持呼吸道通畅，应随时注意是否有痰液淤积，出现以下任何一种情况应立即给予吸痰：患者咳嗽出现呼吸窘迫征；喉部有痰鸣音；听诊胸部闻及痰鸣音；呼吸机高气道压(HIGHPRESSURE)报警；当患者出现呼吸窘迫、痰鸣音、氧分压和氧饱和度下降时，应及时吸出痰液，吸痰管外径不应超过气管导管或套管内径的1/3～1/2为宜，以减少气道损伤、窒息和肺不张的产生。
2.4.4.1 痰液阻塞气道，严重影响通气功能，应定时协助患者翻身，有效拍背。痰液粘稠时，及时吸痰，防止分泌物堵塞气道。正确的吸痰方法是在无负压状态下将吸痰管插入气管深部，施压后缓慢旋转拔出吸痰管，禁止在进管时施压、拔管时间断施压和将吸痰管在气管内反复上下提插。患者呼吸道分泌物黏稠，吸痰前于患者呼气末吸气时向气管内滴入无菌生理盐水、糜蛋白酶等以达湿化的目的，成人每次滴5～10ml，随后再吸痰。吸痰时严禁断开呼吸机管道。吸痰过程中注意将人工气道与口、鼻腔分开吸，以免造成菌群移位，引起呼吸机相关肺炎。
2.4.4.2 吸痰前呼吸机应给100%氧浓度1～2分钟，待血氧饱和度达到97%以上后，用吸痰管由内向外快速抽吸。吸痰时动作要轻、稳、准、快，负压在40～52kPa之间，避免损伤黏膜。吸痰时密切观察氧饱和度，低于87%应接上呼吸机接头，待氧饱和度升至97%以上再进行下一次的抽吸。每次时间不超过15秒，两次吸痰间隔应予5次以上的机械通气。
2.4.4.3 吸痰完毕后在给予患者100%氧浓度吸入1～2分钟，将氧浓度调至吸痰前浓度。
2.4.4.4 吸痰过程中观察患者面色、血氧饱和度、痰液的量和性质，并做好记录。
2.4.4.5 观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。定期抽吸气管深部痰液做细菌培养，及时对症治疗，控制感染。
2.4.4.6 吸痰用物每日更换，吸痰过程中应严格无菌操作，戴无菌手套，0.9%生理盐水每日更换，一次性吸痰管每次更换，以预防肺部感染。
2.5 饮食护理：机械通气患者不能经口进食，患者机体内蛋白分解代谢增高，储存脂肪功能降低。根据患者情况插管后应给予鼻饲及静脉高营养，增加抵抗力。鼻饲时速度不宜过快，每次不能超过250ml，鼻饲前后注入温开水20ml，保持鼻饲管通畅，定期更换鼻饲管。
2.6 心理护理
2.6.1 长期机械通气患者常对病情和愈后有顾虑、心情忧郁，情绪紧张，同时插管带来的痛苦，造成患者对使用机械通气易产生恐惧心理，因而患者常出现焦虑情绪，对疾病治疗失去信心，造成人机对抗反而加重病情。
2.6.2 日常护理过程中，应多了解和关心患者的心理状况，做好健康宣教，让患者明白建立人工气道机械通气的目的与作用，使患者消除不良情绪，教会患者自我放松等各种缓解焦虑的办法，积极配合治疗。