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【摘 要】 何焕荣教授认为，类风湿关节炎相关间质性肺病属中医学“肺痹”范畴，由痹证日久，肺气虚损，复由外邪侵袭所致，病机总属本虚标实，以虚、痰、瘀三者为关键，临床可分为虚证、实证及虚实夹杂三类。临床常用自拟方“何氏蠲痹益肺通络汤”补气生血，化痰祛瘀通络治疗本病，取得良好疗效。
【关键词】 关节炎，类风湿;间质性肺病;名医经验;何焕荣
何焕荣为苏州市中医医院主任中医师、教授，江苏省名中医，南京中医药大学博士生导师，上海中医药大学硕士生导师，享受国务院特殊津贴，全国第五、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省第一批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。何焕荣教授从医近60载，博采众长，在临证中善别阴阳、把握整体，注重脾肾先后天之本，用药轻灵简洁，不拘于一方一药而灵活化裁，同时融中贯西，辨病与辨证互参，在肺系疾病、脾胃病及内科杂病等的治疗上均有很深的造诣。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）为常见风湿病，是一种以慢性对称性多关节炎为主要表现，并可累及多种脏器的全身免疫性疾病。肺脏含有丰富的血管及胶原组织，是RA主要累及的脏器之一，而间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）是肺脏受累的主要形式，发病率为10%～12%[1]。类风湿关节炎相关间质性肺病（RA-ILD）发病率高、病死率高，是RA患者死亡的重要原因[2]。目前，本病的发病机制尚未完全阐明，一般认为与遗传、环境、免疫及药物有关。现阶段缺乏有效的治疗方案，西医治疗以经验性应用糖皮质激素和免疫抑制剂为主。中医药在本病的治疗上体现出一定的优势。有报道表明，在西医常规治疗同时联合中药治疗可显著改善患者咳嗽、渐进性呼吸困难的症状[3]。机制研究提示中药可能通过抑制肺成纤维细胞增殖[4]、减少细胞外基质过度合成[5]及干预基质金属蛋白酶/基质金属蛋白酶组织抑制剂失衡[6]而起到抗肺间质纤维化的作用。
在肺系疾病的诊治过程中，何焕荣教授发现，由风湿病尤其是RA引起的ILD在临床上较为多见。在多年治疗RA-ILD的过程中，何焕荣教授积累了丰富的临床经验。笔者有幸成为第六批全国老中医药专家学术经验继承学员，跟师临证，获益匪浅，现将何焕荣教授治疗本病的经验总结如下。
1 中医病名
RA-ILD在中医文献中并无完全对应的病名记载，根据其咳嗽、喘息等症状表现，将其归属于“肺痹”“肺痿”“咳嗽”“肺胀”等范畴。何焕荣教授临证强调以病为纲，辨病与辨证相结合。根据本病的临床表现和西医诊断，认为“肺痹”之名更为贴切。RA属中医学“痹证”范畴，以肢体关节、肌肉筋骨病变为主。《素问?痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内会于肾;筋痹不已，复感于邪，内会于肝;脉痹不已，复感于邪，内会于心;肌痹不已，复感于邪，内舍于脾;皮痹不已，复感于邪，内舍于肺;所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”明确指出了五体之痹日久不愈，风寒湿邪乘虚内侵，可内传所合的五脏，形成五脏之痹。本病即由于痹证之病程绵长，反复发作，迁延难愈，日久病变内舍于肺，而形成“肺痹”。
2 病因病机
RA-ILD是由痹证日久，肺气虚损，复由外邪侵袭所致，其病因兼具痹证与肺痹两者的特点，主要有外邪侵袭和脏腑内伤两个方面。外邪侵袭主要强调风寒湿邪，但不限于此，四时气候以及居处环境皆可导致痹证的发生;脏腑内伤是多种痹证发生的内在因素，久病等导致脏腑损伤，正气亏虚，外邪乘虚而入，引发肺痹。
病机总属本虚标实，本虚多在气血及气阴亏虚，标实则主要责之痰与瘀。病机总以虚、痰、瘀三者为关键。其中本虚贯穿于整个疾病过程，气虚无力行血、不能散精，血虚不能载气，导致气凝成痰，血滞成瘀，痰瘀互结，痹阻肺络;瘀血与痰浊参与病变的过程，既是病理产物，又是致病因素。瘀血、痰浊互结于肺，使气血逆乱，病情缠绵难愈，导致肺络不通，肺失宣降，失于主氣，故而出现干咳、喘闷、呼吸困难、气短、口唇紫绀等症状。
3 辨证分型
临床将RA-ILD分为虚证、实证及虚实夹杂三类。虚证可见气阴亏虚、气血亏虚、肺脾气虚及肺肾气虚证，其中气血亏虚为关键，并贯穿于疾病始终;实证有痰热壅肺、痰浊阻肺证，实证可单独出现，也可在本虚的基础上急性起病，此时应先治其标;虚实夹杂证主要分为气阴亏虚、痰热阻肺证及气血亏虚、痰瘀阻肺证等。根据本病的病因病机，临床以虚实夹杂证最为多见，治疗时需注意攻补兼施，标本同治。
4 经验方
何焕荣教授在《医林改错》“补阳还五汤”基础上拟定“何氏蠲痹益肺通络汤”，用于治疗本病证属气血亏虚、痰瘀阻肺者。本方以生黄芪、当归为君，补气生血，臣以川芎、红花祛瘀通络，佐以胆南星、金银花、黄芩清气化痰，姜半夏、化橘红理气化痰兼以和胃，全蝎攻窜，引药直达病所，甘草调和诸药为使，全方共奏补气生血，化痰祛瘀通络之功。根据叶天士“久病入络”“宿邪宜缓攻”的理论，方中全蝎走窜力速，通瘀力强，为搜剔动药，对久痹、顽痹之邪气深久，久血凝滞，变生痰湿瘀浊，经络闭塞不通者，可搜剔穿透，使浊去滞开，气通血和，经行络畅。针对虫类药有燥血动血之弊，又配伍了当归、川芎等和血之品，相得益彰。全方对RA-ILD患者的关节及肺部症状均有较好的疗效。临证根据患者症状加减，如阴虚干咳者，加知母、贝母;伴低热者，加银柴胡、地骨皮;舌苔厚腻者，酌减黄芪用量，其中痰多黄腻者加桑白皮、黄芩、鱼腥草、金荞麦等，痰白量多者加苍术、白术;关节肿痛、舌见瘀斑者，加丹参、三七粉或炮山甲粉。
5 病案举例
患者，女，58岁，2019年9月19日初诊。以多关节肿痛反复10余年，咳嗽、气急半年为主诉。患者有RA病史10余年，平时服药不规律。近半年来咳嗽迁延，干咳为主，痰少，色白，活动后加重，体型消瘦，双手指关节肿痛、变形。近期查胸部CT示两肺间质纤维化，两侧胸膜增厚粘连，心影增大。查体：双手杵状指，两肺呼吸音偏低，两中下肺底Velcro啰音，心率76次·min-1，律齐，舌淡苔黄腻，脉细弦。根据病史、症状、体征，何焕荣教授诊断为痰瘀阻肺型肺痹，治以利肺化痰、祛瘀通络。给予何氏蠲痹益肺通络汤，药物组成：生黄芪30 g、当归10 g、陈胆南星10 g、制半夏10 g、化橘红10 g、皂角刺10 g、川芎10 g、炙紫苑10 g、黄芩10 g、白前10 g、炙款冬花10 g、全蝎3 g。7剂，水煎服。
【关键词】 关节炎，类风湿;间质性肺病;名医经验;何焕荣
何焕荣为苏州市中医医院主任中医师、教授，江苏省名中医，南京中医药大学博士生导师，上海中医药大学硕士生导师，享受国务院特殊津贴，全国第五、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省第一批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。何焕荣教授从医近60载，博采众长，在临证中善别阴阳、把握整体，注重脾肾先后天之本，用药轻灵简洁，不拘于一方一药而灵活化裁，同时融中贯西，辨病与辨证互参，在肺系疾病、脾胃病及内科杂病等的治疗上均有很深的造诣。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）为常见风湿病，是一种以慢性对称性多关节炎为主要表现，并可累及多种脏器的全身免疫性疾病。肺脏含有丰富的血管及胶原组织，是RA主要累及的脏器之一，而间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）是肺脏受累的主要形式，发病率为10%～12%[1]。类风湿关节炎相关间质性肺病（RA-ILD）发病率高、病死率高，是RA患者死亡的重要原因[2]。目前，本病的发病机制尚未完全阐明，一般认为与遗传、环境、免疫及药物有关。现阶段缺乏有效的治疗方案，西医治疗以经验性应用糖皮质激素和免疫抑制剂为主。中医药在本病的治疗上体现出一定的优势。有报道表明，在西医常规治疗同时联合中药治疗可显著改善患者咳嗽、渐进性呼吸困难的症状[3]。机制研究提示中药可能通过抑制肺成纤维细胞增殖[4]、减少细胞外基质过度合成[5]及干预基质金属蛋白酶/基质金属蛋白酶组织抑制剂失衡[6]而起到抗肺间质纤维化的作用。
在肺系疾病的诊治过程中，何焕荣教授发现，由风湿病尤其是RA引起的ILD在临床上较为多见。在多年治疗RA-ILD的过程中，何焕荣教授积累了丰富的临床经验。笔者有幸成为第六批全国老中医药专家学术经验继承学员，跟师临证，获益匪浅，现将何焕荣教授治疗本病的经验总结如下。
1 中医病名
RA-ILD在中医文献中并无完全对应的病名记载，根据其咳嗽、喘息等症状表现，将其归属于“肺痹”“肺痿”“咳嗽”“肺胀”等范畴。何焕荣教授临证强调以病为纲，辨病与辨证相结合。根据本病的临床表现和西医诊断，认为“肺痹”之名更为贴切。RA属中医学“痹证”范畴，以肢体关节、肌肉筋骨病变为主。《素问?痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内会于肾;筋痹不已，复感于邪，内会于肝;脉痹不已，复感于邪，内会于心;肌痹不已，复感于邪，内舍于脾;皮痹不已，复感于邪，内舍于肺;所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”明确指出了五体之痹日久不愈，风寒湿邪乘虚内侵，可内传所合的五脏，形成五脏之痹。本病即由于痹证之病程绵长，反复发作，迁延难愈，日久病变内舍于肺，而形成“肺痹”。
2 病因病机
RA-ILD是由痹证日久，肺气虚损，复由外邪侵袭所致，其病因兼具痹证与肺痹两者的特点，主要有外邪侵袭和脏腑内伤两个方面。外邪侵袭主要强调风寒湿邪，但不限于此，四时气候以及居处环境皆可导致痹证的发生;脏腑内伤是多种痹证发生的内在因素，久病等导致脏腑损伤，正气亏虚，外邪乘虚而入，引发肺痹。
病机总属本虚标实，本虚多在气血及气阴亏虚，标实则主要责之痰与瘀。病机总以虚、痰、瘀三者为关键。其中本虚贯穿于整个疾病过程，气虚无力行血、不能散精，血虚不能载气，导致气凝成痰，血滞成瘀，痰瘀互结，痹阻肺络;瘀血与痰浊参与病变的过程，既是病理产物，又是致病因素。瘀血、痰浊互结于肺，使气血逆乱，病情缠绵难愈，导致肺络不通，肺失宣降，失于主氣，故而出现干咳、喘闷、呼吸困难、气短、口唇紫绀等症状。
3 辨证分型
临床将RA-ILD分为虚证、实证及虚实夹杂三类。虚证可见气阴亏虚、气血亏虚、肺脾气虚及肺肾气虚证，其中气血亏虚为关键，并贯穿于疾病始终;实证有痰热壅肺、痰浊阻肺证，实证可单独出现，也可在本虚的基础上急性起病，此时应先治其标;虚实夹杂证主要分为气阴亏虚、痰热阻肺证及气血亏虚、痰瘀阻肺证等。根据本病的病因病机，临床以虚实夹杂证最为多见，治疗时需注意攻补兼施，标本同治。
4 经验方
何焕荣教授在《医林改错》“补阳还五汤”基础上拟定“何氏蠲痹益肺通络汤”，用于治疗本病证属气血亏虚、痰瘀阻肺者。本方以生黄芪、当归为君，补气生血，臣以川芎、红花祛瘀通络，佐以胆南星、金银花、黄芩清气化痰，姜半夏、化橘红理气化痰兼以和胃，全蝎攻窜，引药直达病所，甘草调和诸药为使，全方共奏补气生血，化痰祛瘀通络之功。根据叶天士“久病入络”“宿邪宜缓攻”的理论，方中全蝎走窜力速，通瘀力强，为搜剔动药，对久痹、顽痹之邪气深久，久血凝滞，变生痰湿瘀浊，经络闭塞不通者，可搜剔穿透，使浊去滞开，气通血和，经行络畅。针对虫类药有燥血动血之弊，又配伍了当归、川芎等和血之品，相得益彰。全方对RA-ILD患者的关节及肺部症状均有较好的疗效。临证根据患者症状加减，如阴虚干咳者，加知母、贝母;伴低热者，加银柴胡、地骨皮;舌苔厚腻者，酌减黄芪用量，其中痰多黄腻者加桑白皮、黄芩、鱼腥草、金荞麦等，痰白量多者加苍术、白术;关节肿痛、舌见瘀斑者，加丹参、三七粉或炮山甲粉。
5 病案举例
患者，女，58岁，2019年9月19日初诊。以多关节肿痛反复10余年，咳嗽、气急半年为主诉。患者有RA病史10余年，平时服药不规律。近半年来咳嗽迁延，干咳为主，痰少，色白，活动后加重，体型消瘦，双手指关节肿痛、变形。近期查胸部CT示两肺间质纤维化，两侧胸膜增厚粘连，心影增大。查体：双手杵状指，两肺呼吸音偏低，两中下肺底Velcro啰音，心率76次·min-1，律齐，舌淡苔黄腻，脉细弦。根据病史、症状、体征，何焕荣教授诊断为痰瘀阻肺型肺痹，治以利肺化痰、祛瘀通络。给予何氏蠲痹益肺通络汤，药物组成：生黄芪30 g、当归10 g、陈胆南星10 g、制半夏10 g、化橘红10 g、皂角刺10 g、川芎10 g、炙紫苑10 g、黄芩10 g、白前10 g、炙款冬花10 g、全蝎3 g。7剂，水煎服。