论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨低温等离子射频消融术在儿童扁桃体切除中的手术疗效。方法 80 例扁桃体肥大患儿，随机分为2组；治疗组采用低温等离子消融术、对照组采用传统扁桃体剥离术；比较两种手术方法的手术时间、术中出血量、术后迟发性出血、疼痛评分、术后伪膜脱落程度。结果 所有患儿均在全身麻醉下彻底切除扁桃体，低温等离切除子扁桃体手术操作简单方便，视野清晰，手术时间为（10.4±4.3） min，术中出血量为（10.1±4.2） mL，术后无出血； 传统扁桃体剥离术视野欠清楚，手术时间为（ 12. 5 ± 2. 3） min，术中出血量为（21.3±5.7） mL，两种手术方法的手术时间、术中出血量比较差异有统计学意义（ P ＜ 0. 01） 。低温等离子组疼痛评分3.0～5.5分较对照组4.5～8.0分低（ P ＜ 0. 01） ，伪膜脱落的时间迟于对照组（ P ＜ 0. 01） 。结论 低温等离子术切除小儿扁桃体术中出血少、止血牢固、可控性强、易于操作、损伤轻、手术时间短，术后痛苦小、疗效可靠，有良好的效果。
[关键词] 扁桃体切除术； 儿童；外科手术；低温等离子射频消融
Clinical analysis of low-temperature plasma for children’s tonsil ablation
YU Wenxing HUANG Hongxing YANG Sen YANG Li ZHANG Jing
Department of Otorhinolaryngology，Suining Central Hospital，Sichuan 629000，China
[Abstract] Objective Effect of low-temperature radiofrequency ablation tonsillectomy on children Methods
80 children with tonsillar hypertrophy were randomLy divided into two groups. The treatment group used low-temperature plasma ablation， while the control group used the traditional tonsil dissection；Compare the operation time， blood loss， postoperative delayed bleeding， pain score， degree of postoperative pseudomembranous off. Results All the patients were under general anesthesia and complete removal of tonsils.Surgical procedure was simple， vision was clear， operative time was （10.4 ± 4.3） min， blood loss was （10.1 ± 4.2） mL， postoperative bleeding in low-temperature plasma ablation ； vision less clear， operative time （12. 5 ± 2. 3） min， blood loss （21.3 ± 5.7） mL in conventional dissection tonsillectomy. The difference in operation time and blood loss were statistically significant （P <0. 01）.Pain score was lower and pseudomembranous off time was later in theatment group. Conclusion Low-temperature plasma excision surgery was easy to operate，high safty，effective and reliable.
[Key words] Tonsillectomy； Child；Surgical operative； Plasma radiofrequency ablation
慢性扁桃体炎为小儿常见病，多发生于5岁以上儿童，3岁以下婴儿少见。慢性扁桃体炎和扁桃体肥大的治疗以手术为主[1]。传统扁桃体剥离术是治疗扁桃体肥大等相关疾病的有效手术方法，但手术时间长，创伤大，术中术后出血风险高。目前，低温等离子刀已广泛应用于外科手术［2］；低温等离子手术在儿童扁桃体切除术中可同时实现剥离和止血，术后患者恢复更快。本研究对2007年1月～2011年3月在笔者所在医院行扁桃体切除术的80 例患儿的临床资料进行分析，现总结报道如下。
1 对象与方法
1. 1 研究对象
2007年1 月～ 2011 年3 月笔者所在医院收治80例双侧扁桃体均为Ⅱ度以上肿大的患儿，男56 例（ 70.0%） ，女24 例（ 30.0%） ，年龄（ 6. 77 ± 2. 31）岁，其中： I度肿大24 例，II度肿大43 例，Ⅲ度肿大13 例［3］。小儿鼾症32 例，慢性扁桃体炎35 例，单纯扁桃体肥大13例。随机分组：等离子组 40例，男27例，女13例；睡眠打鼾18 例、慢性扁桃体炎16例、扁桃体肥大6例；年龄最小2.5岁，最大13岁，平均7.81±2.13岁；行低温等离子扁桃体消融术。对照组 40例，男29例，女11例；睡眠打鼾14 例、慢性扁桃体炎19例、扁桃体肥大7例；年龄最小3岁，最大12岁，平均（8.22±0.22）岁；行扁桃体剥离术；手术均由高年级资格专科医师完成。
1. 2 手术方法
所有患者常规完善全麻术前检查，术前凝血功能及血常规等均正常，并排除其他基础疾病。手术均在全麻下进行。等离子组术中使用美国Arthro Care公司EN T ec射频仪的Evac 70刀头，将能量等级调至“7档”。用射频刀头沿舌腭弓包裹扁桃体部位旁开1mm 自下极向上极做一切口， 显露扁桃体的后背膜，边凝边分离。沿扁桃体后背膜将扁桃体自上极逐渐向下极分离，将扁桃体完整切除。对照组行传统扁桃体剥离法摘除术，术后常规静脉药物抗感染3～5d及口腔清洁治疗；患者进流质及软食半月。
1.3 术后治疗及随访
两组患者术后均给予抗生素、止血药及维生素等预防感染及止血治疗。术后应详细交待患者，口内分泌物必须吐出，切勿咽下。颈部冷敷，术后禁食水4 ～ 6 h后冷流食，全麻患者未完全清醒时须取头侧位。嘱家属发现有异常情况及时报告医生，遇到出血等其他情况时要及时处理以防延误治疗，也可从一定程度上防范医疗纠纷的发生。5～7 d出院，全部患者随访2周，部分术后情况较差患者随访3周。
1. 4 观察项目
观察两组扁桃体切除术的手术情况；手术过程时间： 从扁桃体切口开始至切除扁桃体后创面止血无活动性渗血。术中出血评估：计算扁桃体手术开始至结束之间的出血量，以吸引器吸出的血量及术毕根据止血纱球吸收血液估算出血量。术后24 h 两组疼痛比较问卷调查： 采用数字疼痛分级法[4]评分：不痛为0分，极度疼痛为10分，疼痛情况由儿童父母询问后返回。术后迟发性出血： 出血时间超过术后24 h。随访： 所有患者于术后1、2、3周时间回医院复查，观察有无迟发性出血及术后假膜脱落情况。
1. 5 统计学处理
用统计软件处理数据。符合正态分布者用X±s 表示，两组间的均数比较采用独立样本t检验；不呈正态分布的数据中位数表示，采用秩和检验对数据进行分析。
2 结果
2. 1 两种手术方法手术情况的比较
低温等离子行扁桃体切除术操作简单方便，视野干净清楚，手术结束时可见扁桃体窝创面较光、平整且色泽均匀，腭咽弓、腭舌弓及软腭等周围组织损伤少，血管搏动性出血较少。传统剥离法扁桃体切除术，术中不断渗血和出血，视野欠清楚，手术结束时可见扁桃体窝创面相对较大且粗糙，血管纹暴露较多，常见断端及血管搏动性出血，周围组织损伤范围较低温等离子切除组大。低温等离子切除组的手术时间明显少于对照组（ P ＜0. 01） ，术中出血量少，而对照组术中的出血量较多（ P ＜ 0. 01） ，见表1。
2. 2 两种手术方法术后情况的比较
两种方法术后扁桃体窝术区均无迟发性出血。术后24 h 低温等离子组和对照组的术后疼痛评分分别为 3.0～5.5分和4.5～8.0） 分，两者比较差异有统计学意义（ P ＜ 0. 01） 。见表1。
表1 两种手术方法术后情况的比较（）
组别 n 术中出血量（mL） 手术时间（min） 术后疼痛评分[不疼～极疼（0～10）] 白膜脱落时间（d）
等离子组 40 2.0±0.8 10.4±4.3 3.0±1.7 11±2
对照组 40 21.0±4.6 21.3±5.7 4.5±2.5 5±3
P ＜0.001 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01
3 讨论
3.1 原理
低温等离子技术的原理是利用双极技术产生射频能量，使刀头与组织中的电解液形成离子蒸汽层，使目标组织细胞以分子为单位逐渐解体，导致局部组织凝固性坏死、吸收、脱落及形成瘢痕，达到切割或减少组织体积的效果[5]。同时因为热效应，产生止血作用，避免了术中、术后出血，术后水肿也较轻微。
3.2 出血及手术时间
本组运用低温等离子切除扁桃体，手术时间明显短于传统剥离术，分析原因为是传统手术切除扁桃体后必须压迫止血，一般需要纱球压迫4 ～ 6 min 后再检查扁桃体窝，如果有活动性出血再行电刀电凝或丝线缝扎止血，较为费时。低温等离子切割止血都是用同一刀头完成，节省了术中止血时间；可以明显缩短手术时间，提高手术效率。本组结果还显示，低温等离子组术中出血量较对照侧组血量少，提示低温等离子手术止血效果较好。术后出血是扁桃体切除术后最常见的并发症，关于低温等离子术与传统手术术后迟发性出血的比较相关文献报道不一。国外学者对实施该类手术的患者进行研究表明低温等离子术后迟发性出血减少［6］。手术医师的专业年资，或者说手术医师的经验也是影响术中止血及术后出血的因素之一[7]。
3.3 疼痛
疼痛是扁桃体手术后最主要的症状，扁桃体术后早期疼痛是由于黏膜撕裂、舌咽神经和迷走神经受到刺激而引起， 组织受到机械创伤后局部水肿， 炎症细胞渗出， 释放致痛物质， 使神经末梢感受器敏感， 从而引起局部疼痛感觉。本研究表明低温等离子侧术后24 h 疼痛较对照组轻，可能与低温等离子刀工作温度低，使组织气化，手术创伤较轻有关。
3.4 脱膜时间
本组术后等离子组白膜脱落时间明显长于对照组，考虑低温等离子刀造成周围组织一定的热损伤而导致部分胶原变性，变性的胶原形成薄层覆盖于扁桃体窝上，延迟了炎性细胞的浸润和纤维组织的形成，成为保护层而使扁桃体窝创面恢复相对较慢，但其术后并未因伪膜脱落时间长出现感染。传统剥离法属于机械行操作，只对扁桃体附近组织产生牵拉和挤压，没有远处创伤，故而恢复时间相对较短。
综上所述，与传统手术相比较，低温等离子刀具有切割时热渗透少、术中出血少、止血牢固、可控性强、易于操作、损伤轻、手术时间短，术后痛苦小、疗效可靠等优点，符合现代医学微创新技术的评定标准，值得临床推广和应用。
[参考文献]
[1]彦承先.小儿耳鼻咽喉科学[M].天津：天津科学技术出版社，2000：483-486.
[2]Younis RT， Rande H， Lazar R H， et al. History and current practice of tonsillectomy [ J ]. Laryngoscope， 2002，（112）： 325.
[3]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：366.
[4] Temple RH，Timms MS．Paediatric coblation tonsillectomy[J]．Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2001，61：195-198．
[5]林忠辉，韩德民. 射频在治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中的应用[J]. 国外医学（耳鼻咽喉科学分册），2001，25 （ 5） ： 274-277.
[6] BELLOSO A，CHIDAMBARAM A，MORAR P，et al. Coblation tonsillectomy versus dissection tonsillectomy： postoperative hemorrhage［J］. Laryngoscope，2003，113（ 11） ： 2010-2013.
[7] 曹晓林，张洋，吴正虎.扁桃体术后原发性出血与手术医师年资的关系[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2009，9（1）：49.
（收稿日期：2011-11-04）
[关键词] 扁桃体切除术； 儿童；外科手术；低温等离子射频消融
Clinical analysis of low-temperature plasma for children’s tonsil ablation
YU Wenxing HUANG Hongxing YANG Sen YANG Li ZHANG Jing
Department of Otorhinolaryngology，Suining Central Hospital，Sichuan 629000，China
[Abstract] Objective Effect of low-temperature radiofrequency ablation tonsillectomy on children Methods
80 children with tonsillar hypertrophy were randomLy divided into two groups. The treatment group used low-temperature plasma ablation， while the control group used the traditional tonsil dissection；Compare the operation time， blood loss， postoperative delayed bleeding， pain score， degree of postoperative pseudomembranous off. Results All the patients were under general anesthesia and complete removal of tonsils.Surgical procedure was simple， vision was clear， operative time was （10.4 ± 4.3） min， blood loss was （10.1 ± 4.2） mL， postoperative bleeding in low-temperature plasma ablation ； vision less clear， operative time （12. 5 ± 2. 3） min， blood loss （21.3 ± 5.7） mL in conventional dissection tonsillectomy. The difference in operation time and blood loss were statistically significant （P <0. 01）.Pain score was lower and pseudomembranous off time was later in theatment group. Conclusion Low-temperature plasma excision surgery was easy to operate，high safty，effective and reliable.
[Key words] Tonsillectomy； Child；Surgical operative； Plasma radiofrequency ablation
慢性扁桃体炎为小儿常见病，多发生于5岁以上儿童，3岁以下婴儿少见。慢性扁桃体炎和扁桃体肥大的治疗以手术为主[1]。传统扁桃体剥离术是治疗扁桃体肥大等相关疾病的有效手术方法，但手术时间长，创伤大，术中术后出血风险高。目前，低温等离子刀已广泛应用于外科手术［2］；低温等离子手术在儿童扁桃体切除术中可同时实现剥离和止血，术后患者恢复更快。本研究对2007年1月～2011年3月在笔者所在医院行扁桃体切除术的80 例患儿的临床资料进行分析，现总结报道如下。
1 对象与方法
1. 1 研究对象
2007年1 月～ 2011 年3 月笔者所在医院收治80例双侧扁桃体均为Ⅱ度以上肿大的患儿，男56 例（ 70.0%） ，女24 例（ 30.0%） ，年龄（ 6. 77 ± 2. 31）岁，其中： I度肿大24 例，II度肿大43 例，Ⅲ度肿大13 例［3］。小儿鼾症32 例，慢性扁桃体炎35 例，单纯扁桃体肥大13例。随机分组：等离子组 40例，男27例，女13例；睡眠打鼾18 例、慢性扁桃体炎16例、扁桃体肥大6例；年龄最小2.5岁，最大13岁，平均7.81±2.13岁；行低温等离子扁桃体消融术。对照组 40例，男29例，女11例；睡眠打鼾14 例、慢性扁桃体炎19例、扁桃体肥大7例；年龄最小3岁，最大12岁，平均（8.22±0.22）岁；行扁桃体剥离术；手术均由高年级资格专科医师完成。
1. 2 手术方法
所有患者常规完善全麻术前检查，术前凝血功能及血常规等均正常，并排除其他基础疾病。手术均在全麻下进行。等离子组术中使用美国Arthro Care公司EN T ec射频仪的Evac 70刀头，将能量等级调至“7档”。用射频刀头沿舌腭弓包裹扁桃体部位旁开1mm 自下极向上极做一切口， 显露扁桃体的后背膜，边凝边分离。沿扁桃体后背膜将扁桃体自上极逐渐向下极分离，将扁桃体完整切除。对照组行传统扁桃体剥离法摘除术，术后常规静脉药物抗感染3～5d及口腔清洁治疗；患者进流质及软食半月。
1.3 术后治疗及随访
两组患者术后均给予抗生素、止血药及维生素等预防感染及止血治疗。术后应详细交待患者，口内分泌物必须吐出，切勿咽下。颈部冷敷，术后禁食水4 ～ 6 h后冷流食，全麻患者未完全清醒时须取头侧位。嘱家属发现有异常情况及时报告医生，遇到出血等其他情况时要及时处理以防延误治疗，也可从一定程度上防范医疗纠纷的发生。5～7 d出院，全部患者随访2周，部分术后情况较差患者随访3周。
1. 4 观察项目
观察两组扁桃体切除术的手术情况；手术过程时间： 从扁桃体切口开始至切除扁桃体后创面止血无活动性渗血。术中出血评估：计算扁桃体手术开始至结束之间的出血量，以吸引器吸出的血量及术毕根据止血纱球吸收血液估算出血量。术后24 h 两组疼痛比较问卷调查： 采用数字疼痛分级法[4]评分：不痛为0分，极度疼痛为10分，疼痛情况由儿童父母询问后返回。术后迟发性出血： 出血时间超过术后24 h。随访： 所有患者于术后1、2、3周时间回医院复查，观察有无迟发性出血及术后假膜脱落情况。
1. 5 统计学处理
用统计软件处理数据。符合正态分布者用X±s 表示，两组间的均数比较采用独立样本t检验；不呈正态分布的数据中位数表示，采用秩和检验对数据进行分析。
2 结果
2. 1 两种手术方法手术情况的比较
低温等离子行扁桃体切除术操作简单方便，视野干净清楚，手术结束时可见扁桃体窝创面较光、平整且色泽均匀，腭咽弓、腭舌弓及软腭等周围组织损伤少，血管搏动性出血较少。传统剥离法扁桃体切除术，术中不断渗血和出血，视野欠清楚，手术结束时可见扁桃体窝创面相对较大且粗糙，血管纹暴露较多，常见断端及血管搏动性出血，周围组织损伤范围较低温等离子切除组大。低温等离子切除组的手术时间明显少于对照组（ P ＜0. 01） ，术中出血量少，而对照组术中的出血量较多（ P ＜ 0. 01） ，见表1。
2. 2 两种手术方法术后情况的比较
两种方法术后扁桃体窝术区均无迟发性出血。术后24 h 低温等离子组和对照组的术后疼痛评分分别为 3.0～5.5分和4.5～8.0） 分，两者比较差异有统计学意义（ P ＜ 0. 01） 。见表1。
表1 两种手术方法术后情况的比较（）
组别 n 术中出血量（mL） 手术时间（min） 术后疼痛评分[不疼～极疼（0～10）] 白膜脱落时间（d）
等离子组 40 2.0±0.8 10.4±4.3 3.0±1.7 11±2
对照组 40 21.0±4.6 21.3±5.7 4.5±2.5 5±3
P ＜0.001 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01
3 讨论
3.1 原理
低温等离子技术的原理是利用双极技术产生射频能量，使刀头与组织中的电解液形成离子蒸汽层，使目标组织细胞以分子为单位逐渐解体，导致局部组织凝固性坏死、吸收、脱落及形成瘢痕，达到切割或减少组织体积的效果[5]。同时因为热效应，产生止血作用，避免了术中、术后出血，术后水肿也较轻微。
3.2 出血及手术时间
本组运用低温等离子切除扁桃体，手术时间明显短于传统剥离术，分析原因为是传统手术切除扁桃体后必须压迫止血，一般需要纱球压迫4 ～ 6 min 后再检查扁桃体窝，如果有活动性出血再行电刀电凝或丝线缝扎止血，较为费时。低温等离子切割止血都是用同一刀头完成，节省了术中止血时间；可以明显缩短手术时间，提高手术效率。本组结果还显示，低温等离子组术中出血量较对照侧组血量少，提示低温等离子手术止血效果较好。术后出血是扁桃体切除术后最常见的并发症，关于低温等离子术与传统手术术后迟发性出血的比较相关文献报道不一。国外学者对实施该类手术的患者进行研究表明低温等离子术后迟发性出血减少［6］。手术医师的专业年资，或者说手术医师的经验也是影响术中止血及术后出血的因素之一[7]。
3.3 疼痛
疼痛是扁桃体手术后最主要的症状，扁桃体术后早期疼痛是由于黏膜撕裂、舌咽神经和迷走神经受到刺激而引起， 组织受到机械创伤后局部水肿， 炎症细胞渗出， 释放致痛物质， 使神经末梢感受器敏感， 从而引起局部疼痛感觉。本研究表明低温等离子侧术后24 h 疼痛较对照组轻，可能与低温等离子刀工作温度低，使组织气化，手术创伤较轻有关。
3.4 脱膜时间
本组术后等离子组白膜脱落时间明显长于对照组，考虑低温等离子刀造成周围组织一定的热损伤而导致部分胶原变性，变性的胶原形成薄层覆盖于扁桃体窝上，延迟了炎性细胞的浸润和纤维组织的形成，成为保护层而使扁桃体窝创面恢复相对较慢，但其术后并未因伪膜脱落时间长出现感染。传统剥离法属于机械行操作，只对扁桃体附近组织产生牵拉和挤压，没有远处创伤，故而恢复时间相对较短。
综上所述，与传统手术相比较，低温等离子刀具有切割时热渗透少、术中出血少、止血牢固、可控性强、易于操作、损伤轻、手术时间短，术后痛苦小、疗效可靠等优点，符合现代医学微创新技术的评定标准，值得临床推广和应用。
[参考文献]
[1]彦承先.小儿耳鼻咽喉科学[M].天津：天津科学技术出版社，2000：483-486.
[2]Younis RT， Rande H， Lazar R H， et al. History and current practice of tonsillectomy [ J ]. Laryngoscope， 2002，（112）： 325.
[3]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：366.
[4] Temple RH，Timms MS．Paediatric coblation tonsillectomy[J]．Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2001，61：195-198．
[5]林忠辉，韩德民. 射频在治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中的应用[J]. 国外医学（耳鼻咽喉科学分册），2001，25 （ 5） ： 274-277.
[6] BELLOSO A，CHIDAMBARAM A，MORAR P，et al. Coblation tonsillectomy versus dissection tonsillectomy： postoperative hemorrhage［J］. Laryngoscope，2003，113（ 11） ： 2010-2013.
[7] 曹晓林，张洋，吴正虎.扁桃体术后原发性出血与手术医师年资的关系[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2009，9（1）：49.
（收稿日期：2011-11-04）