病历资料
　　患者，男，34岁。因车祸致右小腿腫痛流血，活动受限2小时，以“开放性右胫腓骨骨折”住院。查体：精神差，体温36.8℃，血压120/71.25mmHg，呼吸22次/分，脉搏104次/分，面色苍白，右小腿肿胀，成角畸形。其中下1/3内侧有长约3cm皮肤裂口，胫骨断段外露。左侧腹股沟区高度肿胀，皮下瘀血，皮肤青紫，压痛明显无搏动感及血管杂音，骨盆分离试验(+)，左小腿皮温低，足背动脉搏动消失，皮肤感觉及痛温觉减弱。血常规：红细胞38×10¹²/L，白细胞8.4×10⁹/L,血红蛋白90g/L，X线提示：左侧耻骨上下肢骨折，右胫骨中下1/3处粉碎性骨折。
　　术前以“骨盆骨折并左侧髂外动脉损伤，右胫腓骨开放性骨折”急症，在连续硬膜外麻醉下行髂外动脉探查，右小腿清创，开放复位，外固定支架内固定术。术中见左髂窝内有巨大血肿后，见髂外静脉在腹股沟韧带上方约4cm处，有长约0.4cm破口，出血凶猛，用心耳钳钳夹止血后，用7/0无损伤线缝合破口，髂外一平面处有长约2cm一段，管壁严重损伤，失去弹性，以下血管搏动消失，以上血管搏脉动正常。术中诊断髂外动脉损伤血栓形成，即用显微外科器械以损伤段为中心，上下游离，在损伤血管两侧先用粗棉线阻断流血，纵形切开血管前臂，用捏法取出血栓，再用肝素盐水冲洗血管，见挫伤段血管内膜不完整，粗糙不平，失去光泽，剪除约2cm，进一步游离血管，减张后，用6/0无损伤缝线两定点缝合法行血管端端吻合。检查吻合口张力不高，开放止血棉线，见血流再通，肢体远端循环恢复，吻合口无渗血，冲洗伤口，将切口内下延长探查骨盆骨折，见左耻骨上下肢骨折、移位，骨折端对髂外动脉仍有威胁，直示下复位后，将耻骨上肢用重建钛板固定，放置引流管，分层缝合切口，常规清创右小腿，开放复位后，用外固定支架固定胫骨，一期缝合切口。术后置左髋关节屈曲位，抬高患肢，给抗凝剂，抗感染治疗，术后治疗15天痊愈出院。
　　讨 论
　　骨盆骨折致髂外动脉损伤临床少见［1］，特别是静动脉同时损伤，且动脉腔内形成急性血栓者更为罕见。由于血栓堵塞引起的肢体缺血，是一个渐进性过程，不像血管断裂那么突然，肢体缺血的临床表现非常隐匿，若术前不严密观察下肢血运，往往容易漏诊。漏诊的原因主要是：骨盆骨折常为高能量损伤，患者常常表现为多发损伤并存，由于肢体的骨折或脏器的损伤掩盖了血管的损伤。如本例患者既有骨盆骨折，又有左小腿的严重开放性骨折，在治疗上，首先考虑的是开放性骨折的处理，而忽视了重要血管的损伤，直到入院后2小时患者自述右小腿冰凉麻木，在2次体格检查时才发现健侧肢体严重缺血。另外，髂窝血肿是诊断髂外动静脉损伤的重要体征，不能轻易看做是骨盆骨折的后腹膜血肿，搏动性血肿，且有血管杂音，则是动脉损伤的特征。若无搏动且本侧动脉搏动消失，则应考虑为动脉挫伤，血栓形成或血管挫伤、痉挛，应果断处理。治疗上，为挽救肢体应争取时间，尽早手术，为明确诊断而拖延手术时间，则得不偿失。髂外动脉在耻骨上肢内侧紧贴骨面下行，该处骨折易造成血管损伤，在修补血管后，应同时作耻骨上肢内固定，只有可靠的内固定才能有效预防术后血管再次损伤。
　　手术要点：血管损伤在手术探查时务必要彻底清创，其目的是剪除外膜及损伤的特征：①血管外膜及内膜的捻挫，不完整，失去光泽；②管壁内有血肿形成；③管腔内有血栓形成，血栓去除后，血管内膜呈现粗糙；④在冲洗血管时，如内膜有破损，冲洗液可溢入管壁，形成血管外膜下积水，成半透明状局部膨胀。清创后，如血管缺损较少，或仅为锐性损伤，经过上下游离血管，屈曲关节减张后，可作端端吻合或仅行破口缝合术，如果血管缺损较多，应取对侧大隐静脉做血管移植术。
　　参考文献
　　1 王亦璁，等.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,1990,2:536.