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摘要：目的总结飞行人员前庭神经元炎的临床特点及航空医学鉴定原则。方法收集我院1966年-2011年因前庭神经元炎住院的14例飞行人员临床资料，分析其临床特点、诊疗经过及航空医学鉴定结论。结果14例中，单耳发病13例，双耳发病1例，6例在发病前有明确的上呼吸道感染病史。14例均为急性发作和单次发作型，以突然发生的旋转性眩晕伴恶心、呕吐、出汗为主要表现，无明显耳鸣、听力下降，无其他神经系统症状。12例患者前庭功能检查异常，11例观察到偏向健侧的自发性眼震，症状持续1-8周。所有患者均在治疗1-3个月后症状改善
关键词：航天医学；眩晕；前庭神经元炎；飞行人员；合格鉴定
前庭系统在空间定向认知中扮演重要角色，稳定的前庭功能对保障航空飞行安全十分重要。飞行人员在空中发生眩晕，会产生空间定向障碍、视觉识别障碍、躯体和四肢肌肉调节障碍、自主神经功能紊乱等，危及飞行安全。前庭神经元炎属于严重影响患者前庭功能的疾病，本文收集我院飞行人员前庭神经元炎资料，分析诊治过程，探讨航空医学鉴定原则。
对象和方法
1对象对1966年-2011年45年内诊断为前庭神经元炎的住院飞行人员临床资料进行总结。共14例，均为男性，年龄20-48岁，平均33.57岁。其中飞行员10人，空中机械师2人，领航员和空中通信员各1人。飞行机种包括歼（强）击机（7人）、运输机（5人）、轰炸机（2人）。飞行时间300-4300h，平均1501h。2病历分析对所有患者的既往病史、发病情况、住院后检查、诊断、治疗经过及医学鉴定结论进行回顾性分析。既往史包括内耳及颅内疾病史、眩晕性疾病家族史等。发病情况包括发病年龄、发病诱因、发病时症状。临床辅助检查包括全面体格检查；实验室检查（血尿便常规、血生化）；临床听力学检查（纯音测听及声导抗检查）；前庭功能检查（包括视眼动系统功能检查和前庭眼动系统功能检查）。部分患者还进行了头颅CT或内听道CT、颈部血管超声或颈椎摄片等检查。
3诊断标准按照《实用耳鼻咽喉科学》对于前庭神经元炎的诊断，即符合以下表现：突然发作的强烈旋转型眩晕，自发性眼震快相向健侧，冷热试验前庭功能明显减退或丧失，无耳蜗功能障碍，无其他神经系异常征象[1]。根据发作频率分为单次发作型及多次发作型。临床分期按照《感音神经性听力损失眩晕及耳鸣诊疗指南》[2]，分为急性期、缓解期、恢复期。
4医学鉴定诊断明确后给予有针对性的临床治疗或观察，并在出院前做出航空医学健康鉴定。飞行结论按照《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准》，分为飞行合格、暂时飞行不合格和飞行不合格3种。
结果
1临床表现1）一般情况14例中，单耳发病13例，双耳发病1例。发病年龄20-29岁4例，30-40岁7例，40-50岁3例。2）发病诱因：6例在发病前有明确的上呼吸道感染病史，2例为连续工作疲劳后发病，2例为身体受凉后发病，其余4例发病时无明确诱因。3）既往病史：1例有空晕病病史，其余13例无其他疾病史。4）临床症状：14例均为急性单次发作型，均以突然发生的旋转性眩晕伴恶心、呕吐、出汗为主要表现，无明显耳鸣、听力下降，无其他神经系统症状。11例可观察到偏向健侧的自发性眼震。持续时间小于1周者7例，2-3周者3例，4-6周者3例，8周者1例。均为急性发病，单次发作型13例，多次发作型1例。5）入院时临床分期：处于急性期1例，缓解期3例，恢复期10例。6）检查结果：单侧前庭功能减弱者11例，双侧前庭功能减弱1例，2例未记录到前庭功能异常结果。纯音测听检查2例有噪声性听力损失，其余12例未见异常。声导抗检查鼓室图均为A型曲线。
2鉴别诊断所有患者无明确耳毒性药物应用史，无头部及耳部外伤或手术史，无中耳疾病史，经过详细病史询问及临床检查，排除梅尼埃病、BPPV、变压性眩晕、突发性耳聋、迷路炎、hunt综合征、颈性眩晕、颅内占位性病变等，明确诊断为前庭神经元炎。
3治疗及预后所有患者均根据病情进行了改善内耳血液循环、营养神经、抑制前庭自主神经反应等药物保守治疗。均在治疗1-3个月后眩晕症状消失或改善。10例在1年内前庭功能恢复正常。
4例患病1年后复查仍有前庭功能减弱。
4航空医学鉴定所有14例经航空医学鉴定委员会讨论飞行结论，13例飞行合格，1例飞行不合格。单次发作型中，7例经地面观察3-6个月后症状消失，复查前庭功能正常，给予飞行合格结论。
3例地面观察1年后复查前庭功能正常，给予飞行合格结论。2例地面观察1年后复查仍有单侧前庭功能减弱，但代偿功能良好，无临床不适症状，其中1例为双座机飞行员，给予飞行合格结论；1例为单座机飞行员，给予限飞行一般气象的飞行合格结论，该患者随访4年后前庭功能恢复正常，取消飞行限制。1例双侧患者1年后复查仍有双侧前庭功能减弱，考虑其代偿良好，飞行愿望强烈，且为经验丰富的成熟飞行员（总飞行时间2900h），给予双座机飞行合格结论，半年后该飞行员因到达最高飞行年限安全退役。1例歼击机飞行员经1年地面观察，前庭功能检查仍为单侧减弱，但代偿功能良好，给予双座机飞行合格结论，但此后飞行中多次出现无法克服的倾斜错觉，难以完成飞行任务，多次复查前庭功能未恢复正常，最终按照前庭功能下降及飞行错觉停飞。
讨论
空间定向障碍被认为是4%-10%的严重空难及10%-20%致命性空难的直接原因[3]。前庭神经元炎属于急性前庭病，可以迅速影响单侧外周前庭功能，导致出现急性姿势平衡障碍以及眼球运动障碍，法国曾有民航飞行员因病毒性迷路炎引起突然失能的报道[4]。外军有1例海军飞行学员因既往青少年时期曾经患前庭神经炎导致反复空间定向障碍，无法在紊流的气象条件下看清仪表的报道[5]。前庭神经元炎发作后，单侧外周前庭功能减退，其后前庭功能逐渐恢复，在大多数的病例当中，这种前庭功能的不对称在临床治疗后可以逐渐恢复到正常水平，少数患者其前庭功能恢复不完全。据文献报道，疾病发作1周后前庭功能障碍发生率仍有90%，1个月后80%的患者仍然存在前庭功能障碍，长期随访的结果也显示前庭功能恢复正常的比例约为42%[6]。但中枢前庭系统可以进行代偿，也就是说即使外周前庭功能无法恢复，机体也可以通过中枢前庭的代偿和重塑减轻或者消除患者的前庭症状。以色列空军18名前庭神经元炎的飞行员11-48个月的随访研究发现，在随访中没有一人有任何症状，但经过全面的床边检查和实验室检查发现，其中60%仍有前庭功能不全的表现[7]。本文14例均在1-3个月内症状消失或改善，但在患病1年后复查前庭功能，有4例仍有前庭功能的减弱。因此，前庭神经元炎的患者，尤其是飞行人员，在症状消失后也要进行进行全面的前庭评价。 急性前庭神经元炎通常分为急性期、缓解期、恢复期[2]。恢复期的患者处于病后1-6周，此时急性症状消失，可遗留有走路不稳等症状，持续时间较长。本组飞行人员于我院就诊往往处于恢复期，是由于大多数患者在京外发病后经体系医院治疗稳定后转送我院进行医学鉴定，此时自发性眼震等阳性体征消失，甚至冷热水试验也无阳性结果。本文14例中，2例因急性期未做前庭功能检查，未能记录到前庭异常结果，入院后前庭功能检查未见明显异常，但根据发病时临床症状及全面检查排除其他疾病后，仍可以确诊为前庭神经元炎。另外临床上可见许多飞行员因飞行错觉就诊，检查发现一侧前庭功能异常，不除外有一部分为轻症前庭神经元炎所致[8]。
在周围性眩晕中，前庭神经元炎复发的风险最小，患前庭神经元炎的飞行员在治愈后恢复飞行的可能性也较大，在美军特许飞行标准中，周围性眩晕中唯有前庭神经元炎可以对于FC1和FC2类（相当于飞行学员及现役飞行人员）特许者合格，前提条件是是症状消失，前庭功能完全正常[9]。本文14例中13例恢复飞行，其中9例前庭功能恢复正常，4例因复查前庭功能仍有异常而根据所飞机种、飞行职务给予一定的飞行限制，仅有1例放飞后多次出现飞行错觉而停飞。因此，前庭神经元炎是飞行人员外周性眩晕中可以完全治愈并恢复飞行的疾病，但恢复飞行之前必须进行全面的前庭评价，飞行结论要根据病情特点、前庭功能恢复的情况并结合飞行机种、飞行职务而定。徐先荣等建议，飞行人员前庭神经元的航空医学鉴定原则为[10]：1）单次发作型，经3-6个月地面观察，如前庭功能正常则飞行合格；单侧前庭功能减弱但代偿良好，双座机飞行人员个别评定，飞行学员从严掌握。2）多次发作型，按发作性眩晕结论为飞行不合格。对于单座歼（强）击机飞行员单侧前庭功能减弱未恢复正常但代偿良好，应经3-6个月的双座机飞行观察后再评估。有报道前庭神经元炎患者，约15%有将来患良性阵发性位置性眩晕的可能[11]。因此即使下了飞行合格结论的飞行人员，也必须密切跟踪复查，了解疾病动态发展情况。
参考文献
1 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：1173-1174.
2 钱永忠，李培华，乔月华，等.感音神经性听力损失眩晕及耳鸣诊疗指南[M].上海：第二军医大学出版社，2005：261-276.
3 TakadaY，HisadaT，KuwadaN，etal.SurveyofseverespatialdisorientationepisodesinJapanAirSelf-DefenseForcefighterpilotsshowingincreasedseverityinnightflight[J].MilMed，2009，174（6）：626-630.
4 MooreST，DildaV，MacDougallHG.Galvanicvestibularstimulationasananalogueofspatialdisorientationafterspacefligh[tJ].AviatSpaceEnvironMed，2011，82（5）：535-542.
5 TribukaitA，BergstenE，EikenO.Visualsensationsofrollrotationduringcomplexvestibularstimulation[J].AviatSpaceEnvironMed，2008，79（5）：479-487.
6 崔勇，蒙翠原，吴佩娜，等.前庭神经炎的循证治疗[J].循证医学，2008，8（6）：342-345.
7 ShupakA，NachumZ，SternY，etal.Vestibularneuronitisinpilots：follow-upresultsandimplicationsforflightsafety[J].Laryngoscope，2003，113（2）：316-321.
8 金占国，徐先荣，刘玉华，等.前庭功能检查在飞行错觉诊断和鉴定中的应用[J].听力学及言语疾病杂志，2009，17（6）：525-528.
9 USAirForce.Airforcewaiverguide[S].2007-12-20.
10徐先荣，熊巍.飞行人员眩晕的航空医学鉴定[J].军医进修学院学报，2011，32（9）：879-882.
11NeuhauserHK，LempertT.Vertigo：epidemiologicaspects[J].SeminNeurol，2009，29（5）：473-481
关键词：航天医学；眩晕；前庭神经元炎；飞行人员；合格鉴定
前庭系统在空间定向认知中扮演重要角色，稳定的前庭功能对保障航空飞行安全十分重要。飞行人员在空中发生眩晕，会产生空间定向障碍、视觉识别障碍、躯体和四肢肌肉调节障碍、自主神经功能紊乱等，危及飞行安全。前庭神经元炎属于严重影响患者前庭功能的疾病，本文收集我院飞行人员前庭神经元炎资料，分析诊治过程，探讨航空医学鉴定原则。
对象和方法
1对象对1966年-2011年45年内诊断为前庭神经元炎的住院飞行人员临床资料进行总结。共14例，均为男性，年龄20-48岁，平均33.57岁。其中飞行员10人，空中机械师2人，领航员和空中通信员各1人。飞行机种包括歼（强）击机（7人）、运输机（5人）、轰炸机（2人）。飞行时间300-4300h，平均1501h。2病历分析对所有患者的既往病史、发病情况、住院后检查、诊断、治疗经过及医学鉴定结论进行回顾性分析。既往史包括内耳及颅内疾病史、眩晕性疾病家族史等。发病情况包括发病年龄、发病诱因、发病时症状。临床辅助检查包括全面体格检查；实验室检查（血尿便常规、血生化）；临床听力学检查（纯音测听及声导抗检查）；前庭功能检查（包括视眼动系统功能检查和前庭眼动系统功能检查）。部分患者还进行了头颅CT或内听道CT、颈部血管超声或颈椎摄片等检查。
3诊断标准按照《实用耳鼻咽喉科学》对于前庭神经元炎的诊断，即符合以下表现：突然发作的强烈旋转型眩晕，自发性眼震快相向健侧，冷热试验前庭功能明显减退或丧失，无耳蜗功能障碍，无其他神经系异常征象[1]。根据发作频率分为单次发作型及多次发作型。临床分期按照《感音神经性听力损失眩晕及耳鸣诊疗指南》[2]，分为急性期、缓解期、恢复期。
4医学鉴定诊断明确后给予有针对性的临床治疗或观察，并在出院前做出航空医学健康鉴定。飞行结论按照《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准》，分为飞行合格、暂时飞行不合格和飞行不合格3种。
结果
1临床表现1）一般情况14例中，单耳发病13例，双耳发病1例。发病年龄20-29岁4例，30-40岁7例，40-50岁3例。2）发病诱因：6例在发病前有明确的上呼吸道感染病史，2例为连续工作疲劳后发病，2例为身体受凉后发病，其余4例发病时无明确诱因。3）既往病史：1例有空晕病病史，其余13例无其他疾病史。4）临床症状：14例均为急性单次发作型，均以突然发生的旋转性眩晕伴恶心、呕吐、出汗为主要表现，无明显耳鸣、听力下降，无其他神经系统症状。11例可观察到偏向健侧的自发性眼震。持续时间小于1周者7例，2-3周者3例，4-6周者3例，8周者1例。均为急性发病，单次发作型13例，多次发作型1例。5）入院时临床分期：处于急性期1例，缓解期3例，恢复期10例。6）检查结果：单侧前庭功能减弱者11例，双侧前庭功能减弱1例，2例未记录到前庭功能异常结果。纯音测听检查2例有噪声性听力损失，其余12例未见异常。声导抗检查鼓室图均为A型曲线。
2鉴别诊断所有患者无明确耳毒性药物应用史，无头部及耳部外伤或手术史，无中耳疾病史，经过详细病史询问及临床检查，排除梅尼埃病、BPPV、变压性眩晕、突发性耳聋、迷路炎、hunt综合征、颈性眩晕、颅内占位性病变等，明确诊断为前庭神经元炎。
3治疗及预后所有患者均根据病情进行了改善内耳血液循环、营养神经、抑制前庭自主神经反应等药物保守治疗。均在治疗1-3个月后眩晕症状消失或改善。10例在1年内前庭功能恢复正常。
4例患病1年后复查仍有前庭功能减弱。
4航空医学鉴定所有14例经航空医学鉴定委员会讨论飞行结论，13例飞行合格，1例飞行不合格。单次发作型中，7例经地面观察3-6个月后症状消失，复查前庭功能正常，给予飞行合格结论。
3例地面观察1年后复查前庭功能正常，给予飞行合格结论。2例地面观察1年后复查仍有单侧前庭功能减弱，但代偿功能良好，无临床不适症状，其中1例为双座机飞行员，给予飞行合格结论；1例为单座机飞行员，给予限飞行一般气象的飞行合格结论，该患者随访4年后前庭功能恢复正常，取消飞行限制。1例双侧患者1年后复查仍有双侧前庭功能减弱，考虑其代偿良好，飞行愿望强烈，且为经验丰富的成熟飞行员（总飞行时间2900h），给予双座机飞行合格结论，半年后该飞行员因到达最高飞行年限安全退役。1例歼击机飞行员经1年地面观察，前庭功能检查仍为单侧减弱，但代偿功能良好，给予双座机飞行合格结论，但此后飞行中多次出现无法克服的倾斜错觉，难以完成飞行任务，多次复查前庭功能未恢复正常，最终按照前庭功能下降及飞行错觉停飞。
讨论
空间定向障碍被认为是4%-10%的严重空难及10%-20%致命性空难的直接原因[3]。前庭神经元炎属于急性前庭病，可以迅速影响单侧外周前庭功能，导致出现急性姿势平衡障碍以及眼球运动障碍，法国曾有民航飞行员因病毒性迷路炎引起突然失能的报道[4]。外军有1例海军飞行学员因既往青少年时期曾经患前庭神经炎导致反复空间定向障碍，无法在紊流的气象条件下看清仪表的报道[5]。前庭神经元炎发作后，单侧外周前庭功能减退，其后前庭功能逐渐恢复，在大多数的病例当中，这种前庭功能的不对称在临床治疗后可以逐渐恢复到正常水平，少数患者其前庭功能恢复不完全。据文献报道，疾病发作1周后前庭功能障碍发生率仍有90%，1个月后80%的患者仍然存在前庭功能障碍，长期随访的结果也显示前庭功能恢复正常的比例约为42%[6]。但中枢前庭系统可以进行代偿，也就是说即使外周前庭功能无法恢复，机体也可以通过中枢前庭的代偿和重塑减轻或者消除患者的前庭症状。以色列空军18名前庭神经元炎的飞行员11-48个月的随访研究发现，在随访中没有一人有任何症状，但经过全面的床边检查和实验室检查发现，其中60%仍有前庭功能不全的表现[7]。本文14例均在1-3个月内症状消失或改善，但在患病1年后复查前庭功能，有4例仍有前庭功能的减弱。因此，前庭神经元炎的患者，尤其是飞行人员，在症状消失后也要进行进行全面的前庭评价。 急性前庭神经元炎通常分为急性期、缓解期、恢复期[2]。恢复期的患者处于病后1-6周，此时急性症状消失，可遗留有走路不稳等症状，持续时间较长。本组飞行人员于我院就诊往往处于恢复期，是由于大多数患者在京外发病后经体系医院治疗稳定后转送我院进行医学鉴定，此时自发性眼震等阳性体征消失，甚至冷热水试验也无阳性结果。本文14例中，2例因急性期未做前庭功能检查，未能记录到前庭异常结果，入院后前庭功能检查未见明显异常，但根据发病时临床症状及全面检查排除其他疾病后，仍可以确诊为前庭神经元炎。另外临床上可见许多飞行员因飞行错觉就诊，检查发现一侧前庭功能异常，不除外有一部分为轻症前庭神经元炎所致[8]。
在周围性眩晕中，前庭神经元炎复发的风险最小，患前庭神经元炎的飞行员在治愈后恢复飞行的可能性也较大，在美军特许飞行标准中，周围性眩晕中唯有前庭神经元炎可以对于FC1和FC2类（相当于飞行学员及现役飞行人员）特许者合格，前提条件是是症状消失，前庭功能完全正常[9]。本文14例中13例恢复飞行，其中9例前庭功能恢复正常，4例因复查前庭功能仍有异常而根据所飞机种、飞行职务给予一定的飞行限制，仅有1例放飞后多次出现飞行错觉而停飞。因此，前庭神经元炎是飞行人员外周性眩晕中可以完全治愈并恢复飞行的疾病，但恢复飞行之前必须进行全面的前庭评价，飞行结论要根据病情特点、前庭功能恢复的情况并结合飞行机种、飞行职务而定。徐先荣等建议，飞行人员前庭神经元的航空医学鉴定原则为[10]：1）单次发作型，经3-6个月地面观察，如前庭功能正常则飞行合格；单侧前庭功能减弱但代偿良好，双座机飞行人员个别评定，飞行学员从严掌握。2）多次发作型，按发作性眩晕结论为飞行不合格。对于单座歼（强）击机飞行员单侧前庭功能减弱未恢复正常但代偿良好，应经3-6个月的双座机飞行观察后再评估。有报道前庭神经元炎患者，约15%有将来患良性阵发性位置性眩晕的可能[11]。因此即使下了飞行合格结论的飞行人员，也必须密切跟踪复查，了解疾病动态发展情况。
参考文献
1 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：1173-1174.
2 钱永忠，李培华，乔月华，等.感音神经性听力损失眩晕及耳鸣诊疗指南[M].上海：第二军医大学出版社，2005：261-276.
3 TakadaY，HisadaT，KuwadaN，etal.SurveyofseverespatialdisorientationepisodesinJapanAirSelf-DefenseForcefighterpilotsshowingincreasedseverityinnightflight[J].MilMed，2009，174（6）：626-630.
4 MooreST，DildaV，MacDougallHG.Galvanicvestibularstimulationasananalogueofspatialdisorientationafterspacefligh[tJ].AviatSpaceEnvironMed，2011，82（5）：535-542.
5 TribukaitA，BergstenE，EikenO.Visualsensationsofrollrotationduringcomplexvestibularstimulation[J].AviatSpaceEnvironMed，2008，79（5）：479-487.
6 崔勇，蒙翠原，吴佩娜，等.前庭神经炎的循证治疗[J].循证医学，2008，8（6）：342-345.
7 ShupakA，NachumZ，SternY，etal.Vestibularneuronitisinpilots：follow-upresultsandimplicationsforflightsafety[J].Laryngoscope，2003，113（2）：316-321.
8 金占国，徐先荣，刘玉华，等.前庭功能检查在飞行错觉诊断和鉴定中的应用[J].听力学及言语疾病杂志，2009，17（6）：525-528.
9 USAirForce.Airforcewaiverguide[S].2007-12-20.
10徐先荣，熊巍.飞行人员眩晕的航空医学鉴定[J].军医进修学院学报，2011，32（9）：879-882.
11NeuhauserHK，LempertT.Vertigo：epidemiologicaspects[J].SeminNeurol，2009，29（5）：473-481