论文部分内容阅读
【摘 要】主动脉内球囊反搏(IABP)作为一种机械循环支持方法最早应用于急性心肌梗死合并心源性休克的治疗，是目前抢救急危重症病人的有效手段，目前已广泛应用于临床。
【关键词】主动脉内球囊反搏；应用
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0018-03
心脏泵衰竭和心源性休克是冠心病患者的重要死亡原因。主动脉内气囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)能降低左心室后负荷，增加冠状动脉灌注，改善心肌血供，从而改善心功能，广泛应用于临床，提高了急危重症病人的抢救成功率。现就IABP的临床应用和国内外的一些研究进展作一综述。
1 IABP概述
1.1 IABP 发展史 1952年Kantrowitz等[1]首次发现在心脏收缩期把血液从动脉抽出，然后在舒张期将血液再注入动脉内，能增加冠脉血流。1958年，Harken描述了IABP的概念，用一个体外的泵在心脏收缩期将血液泵出到体外，在心脏舒张期又将血液泵回体内。1962年，Moulopoulos等研制了主动脉内气囊泵。1968年，Kantrowitz首次将IABP用于临床治疗心源性休克。1980年Bregman[2]等首次采用经皮穿刺股动脉方法插入气囊导管成功，不再需要手术切开置入体内，创伤减小，成为临床上的常规技术，从此开始了IABP的应用突飞猛进的时代。经过30多年的临床应用，IABP已成为临床医生抢救急危重症患者的非常重要的最常用心脏辅助装置。
1.2 IABP的工作原理 通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端, 通过球囊充气和排气发挥作用。(1)提高舒张压，增加肾血流：在心脏舒张期，主动脉瓣关闭，球囊充气膨胀，推动血液上、下运动：血液逆向流动，舒张压升高，冠状动脉血流量增多，其灌注加强，心肌供血供氧增加；血液向下流动，增加肾动脉的血流量及压力，原尿生成增加，对肾功能有帮助。(2)降低心脏后负荷：心脏收缩前, 气囊在主动脉瓣开放前迅速排气，使主动脉腔内瞬时减压，降低主动脉瓣开放时所需要的压力和左心室射血阻力，降低左心室的后负荷，从而减少心脏做功。
1.3 IABP气囊导管的置入和操作使用 采用Seldinger技术经股动脉穿刺，在透视下将IABP球囊导管逆行置入胸主动脉，放置气囊导管于左锁骨下动脉开口下方2 cm处和肾动脉开口上方的降主动脉内。IABP一般由球囊导管和反搏泵两部分组成。IABP可供选择的触发方式包括心电触发、压力触发和起搏触发等。通常球囊反搏与心搏之比选择1：1，可根据患者血流动力学状况调整反搏频率。
2 IABP的临床应用 IABP早期主要应用于急性心肌梗死伴心源性休克的患者，挽救了许多患者的生命。通过多年的临床应用，IABP的使用日臻成熟，其使用范围正逐渐扩大。
2.1 应用指征：（1）CI<2.2l/m/min；（2）平均动脉压<50mmHg；（3）联合使用两种以上的升压药物，而多巴胺剂量>20μg/kg.min-1；（4）不能停止体外循环或停循环后心脏无力；（5）左房压或肺小动脉嵌入压>20mmHg，中心静脉压>11mmHg,尿量<0.5ml/kg.h-1；（6）严重的心律失常；（7）周围循环不良。
2.2 适应证
2.2.1 急性心肌梗死并发心源性休克或泵衰竭 急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)并发心源性休克的发生率为5%～10%[3] 是AMl院内死亡的主要原因。AMI并发泵功能衰竭发生率约为32%～48%，多在起病最初几天内发生[4]。使用IABP治疗明显降低了急性期的病死率约为25%[5]。2004年AHA/ACC将IABP推荐为AMI合并心源性休克患者的Ⅰ类适应证。IABP的使用对患者维持血流动力学相对稳定，提高手术耐受性起到至关重要的作用[6]。中华医学会心血管病学分会2011年急性心肌梗死诊断和治疗指南明确指出心源性休克药物治疗难以恢复时，使用IABP可作为冠状动脉造影和急诊血运重建术前的一项稳定措施。GUSTO-1研究[7]入选310名AMI合并心源性休克的患者，其中68人进行IABP治疗，另外242人未使用IABP，结果显示早期接受IABP治疗的患者1年死亡率低于未接受IABP治疗的患者(57% VS 67%,P=0.04),但出血风险也高（47% VS 12%，P=0.0001）。一项来自多中心隨机SHOCK试验[8]发现，AMI合并心源性休克的患者应用IABP结合血运重建可降低患者死亡率，尤其是进行早期血管重建术极为重要。研究[9]发现，AMI合并心源性休克之所以具有较高院内病死率，与该患者未能得到及时循环支持和血运重建有一定关系，包括PCI和IABP。Cheng JM等研究者认为，IABP可以改善AMI并发心源性休克患者的中远期预后[10]。该研究对300例AMI并发心源性休克患者进行IABP治疗，在撤除IABP后，观察患者住院期间生存率为70%(211例)，1年、5年和10年随访生存率分别为69%、58%和36%。国内顾俊等[11]研究证明IABP治疗可改善AMI并发心源性休克患者的心功能，并能降低近期死亡率，降低近期MACE事件的发生率。对于AMI合并心源性休克的老年患者，PCI术后无复流现象较多，预后差，IABP有可能增加再灌注后心肌组织水平的灌注，减少由于微血管阻塞引起的无复流现象[12]。总之，心源性休克患者通过IABP可以增加冠状动脉血流灌注来改善心肌氧供；降低主动脉收缩压，从而减少心脏做功，改善心功能受损患者的前向性血流，提高心排血量，从而防止心源性休克的进一步恶化[13]。但如果没有灌注，IABP是否可降低患者的死亡率不确定。
2.2.2 AMI并发症，如乳头肌断裂、室间隔穿孔、严重二尖瓣反流大约1%-2%的AMI患者出现机械性并发症，如乳头肌断裂、室间隔穿孔及二尖瓣反流，如不及时处理，就会出现心源性休克，早期应用IABP可以使血流动力学得到短期改善，为进一步冠脉造影和修补手术及血运重建术前提供一项稳定性治疗手段，但时间不应超过24小时。 2.2.3 冠心病高危患者经皮冠状动脉介入治疗 冠心病高危患者行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗，风险较大，如能联合IABP治疗，可提高治疗效果，降低死亡率。高危PCI患者血流动力学通常极不稳定，如果药物治疗无效，应尽早使用IABP辅助治疗。国外研究[14]证明IABP可提高冠状动脉血流，使濒临坏死心肌得以挽救从而改善了心功能；同时由于IABP后冠状动脉血管搏动性更大，血流速度更快，使介入治疗术后发生闭塞率下降。国外学者Waksman等[15]将114例高危PCI患者分为预防性IABP治疗(68例)或挽救性IABP治疗(46例)两组。研究发现与挽救性IABP组相比，预防性IABP组住院病死率(O%比10%，P<0.001)和严重并发症发生率(O%比12%，P<0.001)均显著降低，随访出院后1月严重不良事件发生率(2%比13%，P<0.001)明显下降。无复流现象是介入治疗的常见并发症，研究[16]表明，急性冠脉综合征患者介入治疗术中发生无复流是住院期间死亡的非常强的独立预测因子，使死亡率增加3倍。而IABP用于治疗PCI术后无复流的作用报道较少，近年有研究[17]认为，IABP可以增加再灌注后心肌组织水平的灌注，减少由于微血管阻塞引起的无复流现象。ACC／AHA／SCAJ 2005年介入治疗指南提到IABP可能对介入治疗术后无复流现象有效，但目前仍有争论。
2.2.4 心脏手术围术期的使用：目前IABP在心脏外科中主要用于术中无法脱离体外循环、术后药物无法纠正的低心排综合征、围术期因心肌缺血引起的急性心梗、严重心律失常等情况，已经公认为心脏外科抢救围术期危重患者的有效手段。经过多年的临床应用，发现IABP对于各种心脏病术后低心排综合征都有效，其中以冠心病效果最好，瓣膜病次之，先心病最差。但IABP的应用时机非常重要，人们发现早期、积极，甚至在高危病人预防性应用IABP，可以提高辅助功效，降低死亡率[18]。
2.2.5 药物难治的不稳定型心绞痛 药物难治的梗死后心绞痛或其他不稳定型心绞痛患者冠脉内斑块不稳定，一旦破裂，随时可发展为AMI，病死率高。部分患者药物治疗效果不佳，心绞痛较顽固，可使用IABP治疗。2011年ACC／AHA不稳定型心绞痛治疗指南建议：对于持续或频繁发作，存在严重缺血的不稳定性心绞痛患者，应用IABP是合理的。
2.2.6 顽固性室性心律失常 IABP可以应用于药物治疗无效的快速室性心律失常。
3 IABP的禁忌证 (1)严重的主动脉瓣关闭不全；(2)主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层；(3) 抗凝禁忌、严重血小板减少、凝血功能障碍；(4)脑出血急性期，不可逆的脑损害；(5)严重周围血管病变、球囊导插入有困难，危险性大，血管并发症多；（6）心搏停顿、室颤、严重低血压、心电图R波太低，不能带动促发反搏活动者。
4 IABP常见并发症 常见并发症包括：(1)下肢缺血；(2)下肢动脉栓塞；国外报道，使用IABP时约有6%一15%的患者可发生下肢动脉内血栓形成或栓塞，主要原因与IABP管堵塞大动脉管腔影响下肢供血，加之术后抗凝不当、停搏时间长、下肢活动受限(不能屈膝屈髋)及下肢被动护理欠缺等有关[19]。(3)穿刺部位出血；(4)动脉破裂；(5)血小板减少；(6)主动脉夹层动脉瘤；(7)肺动脉栓塞；(8)导管相关的感染，败血症等；(9)气囊破裂而发生气栓塞。术中严格无菌操作，规范操作是必要的，术后精心护理是并发症发生率多少的关键。
5 IABP应用时机及有效标准和撤除指征 应用时机：而关于IABP应用的时机，已有较多临床研究证实PCI术前应用较术后更能降低病死率。由于AMI合并心源性休克老年患者，多数合并多脏器的功能障碍，临床情况复杂，IABP应用并发症多，病死率也高[20]。使用IABP有效标准：临床状况改善，多巴胺、多巴酚丁胺用量减少，血压回升，舒张压升高，心率、心律恢复正常，尿量增加，末梢循环改善。撤除IABP指征：一般通过血压、心率等血流动力学指标稳定后撤除球囊。但国外研究[21]通过临床观察发现，以左室射血分数、左室缩短速率和心指数等作为检测指标，当分别达到>30%、>20%和>2.4 L／(min.m2)时选择撤除主动脉内气囊泵，可以降低患者IABP的2次使用率。而延长IABP支持时间是否能使患者心功能和AMI合并心源性休克的预后额外获益尚不清楚。一项研究[22]入选延长IABP使用时间的51例AMl合并心源性休克的患者，发现延长IABP使用時间提高了治疗后1年的临床获益，表现为左室功能改善和运动耐量提高。目前该方面研究较少，有待进一步总结经验。
总之，IABP技术已有多年的历史，作为比较有效的辅助循环方法之一，是抢救急危重症病人的有效手段，可使许多急危重症患者获益。随着临床经验的积累和研究的深入，IABP必将更广泛的应用于临床。
参考文献：
[1] Kantrowitz A. Experimental augmentation of coronary flow by retardation of the arterial pressure pulse [J]．Surgery，1952，14：678．
[2] Bregman D，Nichols AB,Weiss MB,et a1．Percutaneous intra-aortic balloon insertion[J]．Am J Cardiol,1980．46：26l-264．
[3] Goldberg RJ，Spencer FA，Gore JM．et a1．Thirty year trends
(1975 to 2005)in the magnitude of，management of，and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction：a population—based perspective[J]．Circulation．2009．119：1211．1219． [4] 陸再英，钟南山.内科学（第7版）[M].北京:人民卫生出版社，2008:284-297.
[5] Hochman JS,Sleeper LA， White HD， et a1． One year survival following early revascularization for cardiogenic shock [J]．JAMA，2001,285(2)：190—192．
[6] Cheng JM，Valk SD，Den Uil CA,et a1．Usefulness of intra-aortic balloon pump counterpuisation in patients with cardiogenic shock from acute myocardial infarction[J]．Am J Cardiol，2009，104(3)：327-332．
[7] Anderson RD,Ohman EM,Holmes DR Jr. Use of intraaortie balloon counterpulsation in patients presenting with cardiogenic shock:observations from the GUSTO-I Study[J].Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries [外文期刊]1997 doi:10.1016/S0735-1097 (97)00227-1.
[8] Mand’ak J，Lonsky V，Dominik J，et a1．Vascular complications of the intra-aortic balloon counterpulsation[J]．Anglology，2005，56(1)：69-74．
[9] Khan AL，Flett M，Yalamarthi S，et a1.The role of the intra-aortic balloon pump counterpulsation(IABP)in emergency surgery[J]．Surgeon，2003，1(5)：279．282．
[10] Cheng JM，den Uil CA,van der Ent M，et a1．Usefulness of Intra-aortic balloon pump counterpulsation in patients with cardiogenic shock from acute myocardial infarction[J]．Am J Cardiol，2009，104：327-332．
[11] 顾俊，胡伟，肖红兵，等. 主动脉内球囊反搏术在急性心肌梗死合并心源性休克患者冠状动脉介入术中的疗效评估[J]. 中国介入心脏病学杂志，2009，17：9-11．
[12] Prondzinsky R,Lemn H,Swyter M,et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock:the prospective,randomized IABP SHOCK trial for attenuation of multiorgan dysfunction syndrome[J].Crit Care Med,2010,38 (1): 152-160.
[13] Ramnarine IR,Grayson AD,Dihmis WC,et al.Timing of intra-aortic balloon pump support and 1-year survival[J].Eur J Cardiothorac surg, 2005, 27(5):887-892.
[14] Pego-Femandes P M，Stolf N A，Moreira L F，et al．Influence of biopump with and without intra-aortic balloon on the coronary and carotid flow[J] .Ann Thorac surg ,2000，69(2)：536．540．
[15] Waksman R，Mishra S，Wolfram RM，et a1．The role of prophylactic intra-aortic balloon counterpulsation therapy in high—risk patients undergoing percutaneous coronary Intervention[J]．Cardiovase Rev Med，2006，98：608-612．
[16] Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J]. Am Heart J，2003，145(1)：42-46．
[17] Amado LC，Kraitchman DL,Gerber BL，et a1．Reduction of“no-reflow”phenomenon by intra-aortic balloon counterpulsation in a randomized magnetic resonance imaging experimental study[J]．J Am Coll Cardiol，2004．43：1291-1298． [18] Dhaliwal AS，Chu D，Huh J，et a1．Prognostic impact of intra-aortic balloon pump insertion before versus after cardiac surgical intervention in a veteran population[J]．The American Journal of Surgery.2009，198 (5)：628—632．
[19] Kloppenburg GT,Sonker U,Schepom MA,et a1．Intra-aortic balloon pump related thrombus in the proximal descending thoracic aorta with peripheral emboli[J]J Invasive Cardiol．2009,21(6)：110-112．
[20] Abdel-Wahab M,Saad M,Kynast J,et al.Comparison of hospital mortality with intra-aortic balloon counterpulsation insertion before versus after primary percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction[J]．Am J Cardiol,2010,105(7): 967-971.
[21] Gunay C，Cingoz F，Kilic S，et a1．Reinsertion predictors of intra-aortic balloon pumps[J]．Hcart Surg Forum，2007，10：E463．
[22] Li JL，Hong X，Wang BS，et a1．Effect of prolonged intra-aortic balloon pumping in patients with cardiogenic shock following acute myocardial infarction[J]．Med Sci Monit，2007,3：CR 270-274．
【关键词】主动脉内球囊反搏；应用
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0018-03
心脏泵衰竭和心源性休克是冠心病患者的重要死亡原因。主动脉内气囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)能降低左心室后负荷，增加冠状动脉灌注，改善心肌血供，从而改善心功能，广泛应用于临床，提高了急危重症病人的抢救成功率。现就IABP的临床应用和国内外的一些研究进展作一综述。
1 IABP概述
1.1 IABP 发展史 1952年Kantrowitz等[1]首次发现在心脏收缩期把血液从动脉抽出，然后在舒张期将血液再注入动脉内，能增加冠脉血流。1958年，Harken描述了IABP的概念，用一个体外的泵在心脏收缩期将血液泵出到体外，在心脏舒张期又将血液泵回体内。1962年，Moulopoulos等研制了主动脉内气囊泵。1968年，Kantrowitz首次将IABP用于临床治疗心源性休克。1980年Bregman[2]等首次采用经皮穿刺股动脉方法插入气囊导管成功，不再需要手术切开置入体内，创伤减小，成为临床上的常规技术，从此开始了IABP的应用突飞猛进的时代。经过30多年的临床应用，IABP已成为临床医生抢救急危重症患者的非常重要的最常用心脏辅助装置。
1.2 IABP的工作原理 通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端, 通过球囊充气和排气发挥作用。(1)提高舒张压，增加肾血流：在心脏舒张期，主动脉瓣关闭，球囊充气膨胀，推动血液上、下运动：血液逆向流动，舒张压升高，冠状动脉血流量增多，其灌注加强，心肌供血供氧增加；血液向下流动，增加肾动脉的血流量及压力，原尿生成增加，对肾功能有帮助。(2)降低心脏后负荷：心脏收缩前, 气囊在主动脉瓣开放前迅速排气，使主动脉腔内瞬时减压，降低主动脉瓣开放时所需要的压力和左心室射血阻力，降低左心室的后负荷，从而减少心脏做功。
1.3 IABP气囊导管的置入和操作使用 采用Seldinger技术经股动脉穿刺，在透视下将IABP球囊导管逆行置入胸主动脉，放置气囊导管于左锁骨下动脉开口下方2 cm处和肾动脉开口上方的降主动脉内。IABP一般由球囊导管和反搏泵两部分组成。IABP可供选择的触发方式包括心电触发、压力触发和起搏触发等。通常球囊反搏与心搏之比选择1：1，可根据患者血流动力学状况调整反搏频率。
2 IABP的临床应用 IABP早期主要应用于急性心肌梗死伴心源性休克的患者，挽救了许多患者的生命。通过多年的临床应用，IABP的使用日臻成熟，其使用范围正逐渐扩大。
2.1 应用指征：（1）CI<2.2l/m/min；（2）平均动脉压<50mmHg；（3）联合使用两种以上的升压药物，而多巴胺剂量>20μg/kg.min-1；（4）不能停止体外循环或停循环后心脏无力；（5）左房压或肺小动脉嵌入压>20mmHg，中心静脉压>11mmHg,尿量<0.5ml/kg.h-1；（6）严重的心律失常；（7）周围循环不良。
2.2 适应证
2.2.1 急性心肌梗死并发心源性休克或泵衰竭 急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)并发心源性休克的发生率为5%～10%[3] 是AMl院内死亡的主要原因。AMI并发泵功能衰竭发生率约为32%～48%，多在起病最初几天内发生[4]。使用IABP治疗明显降低了急性期的病死率约为25%[5]。2004年AHA/ACC将IABP推荐为AMI合并心源性休克患者的Ⅰ类适应证。IABP的使用对患者维持血流动力学相对稳定，提高手术耐受性起到至关重要的作用[6]。中华医学会心血管病学分会2011年急性心肌梗死诊断和治疗指南明确指出心源性休克药物治疗难以恢复时，使用IABP可作为冠状动脉造影和急诊血运重建术前的一项稳定措施。GUSTO-1研究[7]入选310名AMI合并心源性休克的患者，其中68人进行IABP治疗，另外242人未使用IABP，结果显示早期接受IABP治疗的患者1年死亡率低于未接受IABP治疗的患者(57% VS 67%,P=0.04),但出血风险也高（47% VS 12%，P=0.0001）。一项来自多中心隨机SHOCK试验[8]发现，AMI合并心源性休克的患者应用IABP结合血运重建可降低患者死亡率，尤其是进行早期血管重建术极为重要。研究[9]发现，AMI合并心源性休克之所以具有较高院内病死率，与该患者未能得到及时循环支持和血运重建有一定关系，包括PCI和IABP。Cheng JM等研究者认为，IABP可以改善AMI并发心源性休克患者的中远期预后[10]。该研究对300例AMI并发心源性休克患者进行IABP治疗，在撤除IABP后，观察患者住院期间生存率为70%(211例)，1年、5年和10年随访生存率分别为69%、58%和36%。国内顾俊等[11]研究证明IABP治疗可改善AMI并发心源性休克患者的心功能，并能降低近期死亡率，降低近期MACE事件的发生率。对于AMI合并心源性休克的老年患者，PCI术后无复流现象较多，预后差，IABP有可能增加再灌注后心肌组织水平的灌注，减少由于微血管阻塞引起的无复流现象[12]。总之，心源性休克患者通过IABP可以增加冠状动脉血流灌注来改善心肌氧供；降低主动脉收缩压，从而减少心脏做功，改善心功能受损患者的前向性血流，提高心排血量，从而防止心源性休克的进一步恶化[13]。但如果没有灌注，IABP是否可降低患者的死亡率不确定。
2.2.2 AMI并发症，如乳头肌断裂、室间隔穿孔、严重二尖瓣反流大约1%-2%的AMI患者出现机械性并发症，如乳头肌断裂、室间隔穿孔及二尖瓣反流，如不及时处理，就会出现心源性休克，早期应用IABP可以使血流动力学得到短期改善，为进一步冠脉造影和修补手术及血运重建术前提供一项稳定性治疗手段，但时间不应超过24小时。 2.2.3 冠心病高危患者经皮冠状动脉介入治疗 冠心病高危患者行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗，风险较大，如能联合IABP治疗，可提高治疗效果，降低死亡率。高危PCI患者血流动力学通常极不稳定，如果药物治疗无效，应尽早使用IABP辅助治疗。国外研究[14]证明IABP可提高冠状动脉血流，使濒临坏死心肌得以挽救从而改善了心功能；同时由于IABP后冠状动脉血管搏动性更大，血流速度更快，使介入治疗术后发生闭塞率下降。国外学者Waksman等[15]将114例高危PCI患者分为预防性IABP治疗(68例)或挽救性IABP治疗(46例)两组。研究发现与挽救性IABP组相比，预防性IABP组住院病死率(O%比10%，P<0.001)和严重并发症发生率(O%比12%，P<0.001)均显著降低，随访出院后1月严重不良事件发生率(2%比13%，P<0.001)明显下降。无复流现象是介入治疗的常见并发症，研究[16]表明，急性冠脉综合征患者介入治疗术中发生无复流是住院期间死亡的非常强的独立预测因子，使死亡率增加3倍。而IABP用于治疗PCI术后无复流的作用报道较少，近年有研究[17]认为，IABP可以增加再灌注后心肌组织水平的灌注，减少由于微血管阻塞引起的无复流现象。ACC／AHA／SCAJ 2005年介入治疗指南提到IABP可能对介入治疗术后无复流现象有效，但目前仍有争论。
2.2.4 心脏手术围术期的使用：目前IABP在心脏外科中主要用于术中无法脱离体外循环、术后药物无法纠正的低心排综合征、围术期因心肌缺血引起的急性心梗、严重心律失常等情况，已经公认为心脏外科抢救围术期危重患者的有效手段。经过多年的临床应用，发现IABP对于各种心脏病术后低心排综合征都有效，其中以冠心病效果最好，瓣膜病次之，先心病最差。但IABP的应用时机非常重要，人们发现早期、积极，甚至在高危病人预防性应用IABP，可以提高辅助功效，降低死亡率[18]。
2.2.5 药物难治的不稳定型心绞痛 药物难治的梗死后心绞痛或其他不稳定型心绞痛患者冠脉内斑块不稳定，一旦破裂，随时可发展为AMI，病死率高。部分患者药物治疗效果不佳，心绞痛较顽固，可使用IABP治疗。2011年ACC／AHA不稳定型心绞痛治疗指南建议：对于持续或频繁发作，存在严重缺血的不稳定性心绞痛患者，应用IABP是合理的。
2.2.6 顽固性室性心律失常 IABP可以应用于药物治疗无效的快速室性心律失常。
3 IABP的禁忌证 (1)严重的主动脉瓣关闭不全；(2)主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层；(3) 抗凝禁忌、严重血小板减少、凝血功能障碍；(4)脑出血急性期，不可逆的脑损害；(5)严重周围血管病变、球囊导插入有困难，危险性大，血管并发症多；（6）心搏停顿、室颤、严重低血压、心电图R波太低，不能带动促发反搏活动者。
4 IABP常见并发症 常见并发症包括：(1)下肢缺血；(2)下肢动脉栓塞；国外报道，使用IABP时约有6%一15%的患者可发生下肢动脉内血栓形成或栓塞，主要原因与IABP管堵塞大动脉管腔影响下肢供血，加之术后抗凝不当、停搏时间长、下肢活动受限(不能屈膝屈髋)及下肢被动护理欠缺等有关[19]。(3)穿刺部位出血；(4)动脉破裂；(5)血小板减少；(6)主动脉夹层动脉瘤；(7)肺动脉栓塞；(8)导管相关的感染，败血症等；(9)气囊破裂而发生气栓塞。术中严格无菌操作，规范操作是必要的，术后精心护理是并发症发生率多少的关键。
5 IABP应用时机及有效标准和撤除指征 应用时机：而关于IABP应用的时机，已有较多临床研究证实PCI术前应用较术后更能降低病死率。由于AMI合并心源性休克老年患者，多数合并多脏器的功能障碍，临床情况复杂，IABP应用并发症多，病死率也高[20]。使用IABP有效标准：临床状况改善，多巴胺、多巴酚丁胺用量减少，血压回升，舒张压升高，心率、心律恢复正常，尿量增加，末梢循环改善。撤除IABP指征：一般通过血压、心率等血流动力学指标稳定后撤除球囊。但国外研究[21]通过临床观察发现，以左室射血分数、左室缩短速率和心指数等作为检测指标，当分别达到>30%、>20%和>2.4 L／(min.m2)时选择撤除主动脉内气囊泵，可以降低患者IABP的2次使用率。而延长IABP支持时间是否能使患者心功能和AMI合并心源性休克的预后额外获益尚不清楚。一项研究[22]入选延长IABP使用时间的51例AMl合并心源性休克的患者，发现延长IABP使用時间提高了治疗后1年的临床获益，表现为左室功能改善和运动耐量提高。目前该方面研究较少，有待进一步总结经验。
总之，IABP技术已有多年的历史，作为比较有效的辅助循环方法之一，是抢救急危重症病人的有效手段，可使许多急危重症患者获益。随着临床经验的积累和研究的深入，IABP必将更广泛的应用于临床。
参考文献：
[1] Kantrowitz A. Experimental augmentation of coronary flow by retardation of the arterial pressure pulse [J]．Surgery，1952，14：678．
[2] Bregman D，Nichols AB,Weiss MB,et a1．Percutaneous intra-aortic balloon insertion[J]．Am J Cardiol,1980．46：26l-264．
[3] Goldberg RJ，Spencer FA，Gore JM．et a1．Thirty year trends
(1975 to 2005)in the magnitude of，management of，and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction：a population—based perspective[J]．Circulation．2009．119：1211．1219． [4] 陸再英，钟南山.内科学（第7版）[M].北京:人民卫生出版社，2008:284-297.
[5] Hochman JS,Sleeper LA， White HD， et a1． One year survival following early revascularization for cardiogenic shock [J]．JAMA，2001,285(2)：190—192．
[6] Cheng JM，Valk SD，Den Uil CA,et a1．Usefulness of intra-aortic balloon pump counterpuisation in patients with cardiogenic shock from acute myocardial infarction[J]．Am J Cardiol，2009，104(3)：327-332．
[7] Anderson RD,Ohman EM,Holmes DR Jr. Use of intraaortie balloon counterpulsation in patients presenting with cardiogenic shock:observations from the GUSTO-I Study[J].Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries [外文期刊]1997 doi:10.1016/S0735-1097 (97)00227-1.
[8] Mand’ak J，Lonsky V，Dominik J，et a1．Vascular complications of the intra-aortic balloon counterpulsation[J]．Anglology，2005，56(1)：69-74．
[9] Khan AL，Flett M，Yalamarthi S，et a1.The role of the intra-aortic balloon pump counterpulsation(IABP)in emergency surgery[J]．Surgeon，2003，1(5)：279．282．
[10] Cheng JM，den Uil CA,van der Ent M，et a1．Usefulness of Intra-aortic balloon pump counterpulsation in patients with cardiogenic shock from acute myocardial infarction[J]．Am J Cardiol，2009，104：327-332．
[11] 顾俊，胡伟，肖红兵，等. 主动脉内球囊反搏术在急性心肌梗死合并心源性休克患者冠状动脉介入术中的疗效评估[J]. 中国介入心脏病学杂志，2009，17：9-11．
[12] Prondzinsky R,Lemn H,Swyter M,et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock:the prospective,randomized IABP SHOCK trial for attenuation of multiorgan dysfunction syndrome[J].Crit Care Med,2010,38 (1): 152-160.
[13] Ramnarine IR,Grayson AD,Dihmis WC,et al.Timing of intra-aortic balloon pump support and 1-year survival[J].Eur J Cardiothorac surg, 2005, 27(5):887-892.
[14] Pego-Femandes P M，Stolf N A，Moreira L F，et al．Influence of biopump with and without intra-aortic balloon on the coronary and carotid flow[J] .Ann Thorac surg ,2000，69(2)：536．540．
[15] Waksman R，Mishra S，Wolfram RM，et a1．The role of prophylactic intra-aortic balloon counterpulsation therapy in high—risk patients undergoing percutaneous coronary Intervention[J]．Cardiovase Rev Med，2006，98：608-612．
[16] Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J]. Am Heart J，2003，145(1)：42-46．
[17] Amado LC，Kraitchman DL,Gerber BL，et a1．Reduction of“no-reflow”phenomenon by intra-aortic balloon counterpulsation in a randomized magnetic resonance imaging experimental study[J]．J Am Coll Cardiol，2004．43：1291-1298． [18] Dhaliwal AS，Chu D，Huh J，et a1．Prognostic impact of intra-aortic balloon pump insertion before versus after cardiac surgical intervention in a veteran population[J]．The American Journal of Surgery.2009，198 (5)：628—632．
[19] Kloppenburg GT,Sonker U,Schepom MA,et a1．Intra-aortic balloon pump related thrombus in the proximal descending thoracic aorta with peripheral emboli[J]J Invasive Cardiol．2009,21(6)：110-112．
[20] Abdel-Wahab M,Saad M,Kynast J,et al.Comparison of hospital mortality with intra-aortic balloon counterpulsation insertion before versus after primary percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction[J]．Am J Cardiol,2010,105(7): 967-971.
[21] Gunay C，Cingoz F，Kilic S，et a1．Reinsertion predictors of intra-aortic balloon pumps[J]．Hcart Surg Forum，2007，10：E463．
[22] Li JL，Hong X，Wang BS，et a1．Effect of prolonged intra-aortic balloon pumping in patients with cardiogenic shock following acute myocardial infarction[J]．Med Sci Monit，2007,3：CR 270-274．