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【摘要】 目的：探讨创伤性进行性血胸外科治疗方法。方法：对本院2007年5月-2012年5月110例创伤性进行性血胸手术治疗回顾分析。结果：110例均一次手术止血成功，均痊愈出院，无死亡病例。结论：术前急诊CT充分估计出血速度和部位，选择不同急救手术方法以达到最小创伤并获最佳治疗效果。
【关键词】 外伤； 进行性血胸； 微创治疗； 小儿疝修补针
现代胸部外伤中无论是开放性胸外伤或闭合性胸外伤，进行性血胸是比较常见的[1]。笔者所在医院于2007年5月～2012年5月共收治创伤性血胸患者366例，其中对110例进行性血胸行急诊手术，占30%，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组创伤性进行性血胸患者中男72例，女38例，年龄16～75岁，平均37.1岁，致伤原因：交通事故伤81例，高处坠落伤6例，挤压伤3例，锐器伤17例，摔伤3例。术前均行急诊CT检查，明确心脏大血管损伤出血6例，明确大量血胸并膈疝22例，术中探查发现肋间动脉出血42例，肺破裂出血37例，胸廓内动脉出血3例。
1.2 手术方法 术前CT明确心脏大血管出血者6例，均伴有明显休克症状。给予补液纠正休克的同时，采用全麻成功后常规消毒，取第5、6肋间前外侧切口开胸，迅速进入胸腔后，快速清除胸内凝血块，发现出血部位后迅速以手指压住，然后边缝合修补出血部位边松开手指。本组5例锐器伤致右心室破裂及1例因车祸胸部挤压致上腔静脉破裂出血均抢救成功。术前CT检查及放置胸腔闭式引流后，估计出血不算凶猛，行胸腔镜探查共104例。先于伤侧第七肋间打孔置入光源探查，再根据需要打一个操作孔。迅速吸除胸内积血和血块，找到出血部位，若为肺裂伤和膈肌裂伤，可在腔镜下修补，缝合止血，如全腔镜下操作有困难，可辅助小切口完成，若胸壁原有开放伤口，可通过原伤口或稍扩大原伤口置入器械完成修补止血。术后于腋后线第6或第7肋间放置胸腔闭式引流管。行胸腔镜探查若是胸壁出血，可采用小儿疝修补针缝扎止血。先以胸腔镜为光源，确定要缝扎出血位置。以尖刀刺出皮肤针眼，用弧形小儿疝修补针带“7”号丝线穿过胸壁将线一端送入胸腔，留线退出弧形针，再从原针眼用夹线小儿疝修补针跨过出血点或相应肋骨，夹出胸腔线端，然后于皮下打结，也可行“8”字缝扎止血。术后放置胸腔闭式引流管。
2 结果
110例均痊愈出院，无死亡病例，均一次手术止血成功。其中前外侧切口开胸止血治愈6例，胸腔镜辅肋小切口止血治愈21例，全腔镜下行肺及膈肌出血修补11例，胸腔镜下用小儿疝修补针行胸壁出血结扎止血治愈72例。术后CT复查，无胸腔积液，肺复张良好，住院6～21 d，平均住院12 d，术后置胸腔引流管1～5 d，平均2.2 d，术后引流量100～300 ml。
3 讨论
对严重胸部外伤的患者应及时采用CT扫描，可以及时明确病变的部位、性质、程度，迅速明确诊断，及时进行手术，抢救危重患者的生命，提高治愈率，避免在检查过程中反复翻动患者加重病情或死亡，导致纠纷发生。CT能发现少量的心包积液及心包破裂积气，可及时进行手术，CT对胸腹外伤所致的膈疝具有重要诊断价值[2]。利用CT检查或放置胸腔闭式引流管可确诊进行性血胸。胸腔闭式引流简单易行，基本不受患者呼吸状况的限制，明确诊断后，主张优先放置胸腔闭式引流管，胸腔闭式引流管通畅直径约1 cm左右。较粗，引流通畅且不易阻塞；可以尽早引出积血，减轻其对肺的压迫，同时便于通过引流量估计出血情况[3]。进行性血胸患者多伴有休克症状，应在抗休克同时进行手术，而不是等待血压平稳，完全脱离休克后手术，否则患者就可能有生命危险[4]。
胸内大出血是创伤早期死亡重要原因之一，出血的来源有：（1）心脏或大血管损伤；（2）胸壁血管损伤，多见于肋间动静脉，膈肌破裂出血及胸廓内血管损伤出血；（3）肺组织损伤出血。其血流多来自体循环，加上胸腔内负压，一旦出血不易停止，常造成大出血，危及生命。因此，外科手术是治疗进行性血胸的最主要的手段[5]。针对不同的出血情况，采取相应的微创急救手术，可起到良好的治疗效果，减轻患者痛苦，减少术后并发症的发生。当CT检查见伤后短时间内胸腔有大量血胸，又发现心脏大血管损伤征象，应尽快抗休克同时开胸止血，心脏大血管容易损伤部位多靠前纵隔，故开胸时取5、6肋间前外侧小切口。经前外侧肋间切口胸壁软组织较薄，创伤小，出血少，多数患者出血在3～10 ml，进胸时间快，一般2～5 min[6]。此处肌肉少，小切口就可暴露前纵隔满意，可迅速找到出血部位，压迫出血点后，修补缝合。本组5例右心室锐器穿通伤，右心室创口长1.5～3 cm，1例胸部挤压致上腔静脉破裂约2.5 cm创口，经此切口，从开胸到成功止血，只需3～7 min，平均5 min。此6例患者在充分止血后，休克症状逐渐得到改善。当术前考虑为胸壁血管损伤或肺损伤出血的进行性血胸，若补充血容量后血压尚能维持稳定，应先行胸腔镜探查。近年来，以VATS为代表的胸部微创外科手术得到了不断的改良和完善，它的适应证不断扩大并逐渐取代某些传统开胸手术[7]。使用胸腔镜治疗胸部外伤使得临床上传统的观察等待变得更加积极主动，并且以微创技术直观地了解心、肺、膈肌、纵隔及气管、食管等损伤部位和程度，缩短了诊断时间，为患者的及时治疗赢得了时间。胸腔镜手术入胸时间短，可以及时清除胸内积血和血块[8]。VATS可对胸内损伤、出血等进行准确的评估，并做相应治疗[9]。血胸合并肺破裂或膈肌破裂在全胸腔镜下完成困难时，采用辅助小切口完成同样达到微创效果。胸腔镜探查确定胸壁出血者，采用腔镜作光源，观察胸内壁出血情况，小儿疝修补针缝扎出血部位，是止血牢靠、有效，又简易微创的止血方法。对胸壁较厚、肋间隙较小闭合性损伤或胸壁小伤口限制的患者能快速缝扎止血，无须扩创，操作时间短，比传统半圆弧形针缝扎更有优势。相比腔镜下常用钛钉夹闭断裂血管或电凝止血可能出现术后结痂脱落造成出血更加可靠。
参考文献
[1] 赵家益.胸部创伤后迟发性血胸21例[J].中国医药科学，2011，1（6）：120-121.
[2] 张跃炳.严重胸部创伤16例CT诊断分析[J].中国实用医药，2012，7（16）：51-52.
[3] 张晚生，史加强，杨雪.创伤性连枷胸的急诊救治体会[J].中国医学创新，2012，9（8）：126-127.
[4] 邹恭道，苏永红，李鸣.严重纯性外伤伴大量血胸的手术治疗[J].四川医学，2012，3（2）：276-277.
[5] 李波，李强，陈伦元，等.电视胸腔镜治疗进行性血胸临床分析[J].四川医学，2012，33（1）：124-125.
[6] 王化生，姜兴涛，赵小刚，等.当代胸部外科实用手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：72.
[7] 张俊伟，马俊贤.完全胸腔镜与传统开胸肺癌根治术对比分析[J].中国医学创新，2012，9（26）：3-5.
[8] 王志强，张建华，苟云久，等.电视胸腔镜手术治疗凝固性血胸的荟萃分析[J].中国急救医学，2012，32（6）：534-538.
[9] Cardllo E H，Richardson J D.Thoracoscopy for the acutely mjured patient[J].Am J surg，2005，190（2）：234-238.
（收稿日期：2012-11-15） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 外伤； 进行性血胸； 微创治疗； 小儿疝修补针
现代胸部外伤中无论是开放性胸外伤或闭合性胸外伤，进行性血胸是比较常见的[1]。笔者所在医院于2007年5月～2012年5月共收治创伤性血胸患者366例，其中对110例进行性血胸行急诊手术，占30%，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组创伤性进行性血胸患者中男72例，女38例，年龄16～75岁，平均37.1岁，致伤原因：交通事故伤81例，高处坠落伤6例，挤压伤3例，锐器伤17例，摔伤3例。术前均行急诊CT检查，明确心脏大血管损伤出血6例，明确大量血胸并膈疝22例，术中探查发现肋间动脉出血42例，肺破裂出血37例，胸廓内动脉出血3例。
1.2 手术方法 术前CT明确心脏大血管出血者6例，均伴有明显休克症状。给予补液纠正休克的同时，采用全麻成功后常规消毒，取第5、6肋间前外侧切口开胸，迅速进入胸腔后，快速清除胸内凝血块，发现出血部位后迅速以手指压住，然后边缝合修补出血部位边松开手指。本组5例锐器伤致右心室破裂及1例因车祸胸部挤压致上腔静脉破裂出血均抢救成功。术前CT检查及放置胸腔闭式引流后，估计出血不算凶猛，行胸腔镜探查共104例。先于伤侧第七肋间打孔置入光源探查，再根据需要打一个操作孔。迅速吸除胸内积血和血块，找到出血部位，若为肺裂伤和膈肌裂伤，可在腔镜下修补，缝合止血，如全腔镜下操作有困难，可辅助小切口完成，若胸壁原有开放伤口，可通过原伤口或稍扩大原伤口置入器械完成修补止血。术后于腋后线第6或第7肋间放置胸腔闭式引流管。行胸腔镜探查若是胸壁出血，可采用小儿疝修补针缝扎止血。先以胸腔镜为光源，确定要缝扎出血位置。以尖刀刺出皮肤针眼，用弧形小儿疝修补针带“7”号丝线穿过胸壁将线一端送入胸腔，留线退出弧形针，再从原针眼用夹线小儿疝修补针跨过出血点或相应肋骨，夹出胸腔线端，然后于皮下打结，也可行“8”字缝扎止血。术后放置胸腔闭式引流管。
2 结果
110例均痊愈出院，无死亡病例，均一次手术止血成功。其中前外侧切口开胸止血治愈6例，胸腔镜辅肋小切口止血治愈21例，全腔镜下行肺及膈肌出血修补11例，胸腔镜下用小儿疝修补针行胸壁出血结扎止血治愈72例。术后CT复查，无胸腔积液，肺复张良好，住院6～21 d，平均住院12 d，术后置胸腔引流管1～5 d，平均2.2 d，术后引流量100～300 ml。
3 讨论
对严重胸部外伤的患者应及时采用CT扫描，可以及时明确病变的部位、性质、程度，迅速明确诊断，及时进行手术，抢救危重患者的生命，提高治愈率，避免在检查过程中反复翻动患者加重病情或死亡，导致纠纷发生。CT能发现少量的心包积液及心包破裂积气，可及时进行手术，CT对胸腹外伤所致的膈疝具有重要诊断价值[2]。利用CT检查或放置胸腔闭式引流管可确诊进行性血胸。胸腔闭式引流简单易行，基本不受患者呼吸状况的限制，明确诊断后，主张优先放置胸腔闭式引流管，胸腔闭式引流管通畅直径约1 cm左右。较粗，引流通畅且不易阻塞；可以尽早引出积血，减轻其对肺的压迫，同时便于通过引流量估计出血情况[3]。进行性血胸患者多伴有休克症状，应在抗休克同时进行手术，而不是等待血压平稳，完全脱离休克后手术，否则患者就可能有生命危险[4]。
胸内大出血是创伤早期死亡重要原因之一，出血的来源有：（1）心脏或大血管损伤；（2）胸壁血管损伤，多见于肋间动静脉，膈肌破裂出血及胸廓内血管损伤出血；（3）肺组织损伤出血。其血流多来自体循环，加上胸腔内负压，一旦出血不易停止，常造成大出血，危及生命。因此，外科手术是治疗进行性血胸的最主要的手段[5]。针对不同的出血情况，采取相应的微创急救手术，可起到良好的治疗效果，减轻患者痛苦，减少术后并发症的发生。当CT检查见伤后短时间内胸腔有大量血胸，又发现心脏大血管损伤征象，应尽快抗休克同时开胸止血，心脏大血管容易损伤部位多靠前纵隔，故开胸时取5、6肋间前外侧小切口。经前外侧肋间切口胸壁软组织较薄，创伤小，出血少，多数患者出血在3～10 ml，进胸时间快，一般2～5 min[6]。此处肌肉少，小切口就可暴露前纵隔满意，可迅速找到出血部位，压迫出血点后，修补缝合。本组5例右心室锐器穿通伤，右心室创口长1.5～3 cm，1例胸部挤压致上腔静脉破裂约2.5 cm创口，经此切口，从开胸到成功止血，只需3～7 min，平均5 min。此6例患者在充分止血后，休克症状逐渐得到改善。当术前考虑为胸壁血管损伤或肺损伤出血的进行性血胸，若补充血容量后血压尚能维持稳定，应先行胸腔镜探查。近年来，以VATS为代表的胸部微创外科手术得到了不断的改良和完善，它的适应证不断扩大并逐渐取代某些传统开胸手术[7]。使用胸腔镜治疗胸部外伤使得临床上传统的观察等待变得更加积极主动，并且以微创技术直观地了解心、肺、膈肌、纵隔及气管、食管等损伤部位和程度，缩短了诊断时间，为患者的及时治疗赢得了时间。胸腔镜手术入胸时间短，可以及时清除胸内积血和血块[8]。VATS可对胸内损伤、出血等进行准确的评估，并做相应治疗[9]。血胸合并肺破裂或膈肌破裂在全胸腔镜下完成困难时，采用辅助小切口完成同样达到微创效果。胸腔镜探查确定胸壁出血者，采用腔镜作光源，观察胸内壁出血情况，小儿疝修补针缝扎出血部位，是止血牢靠、有效，又简易微创的止血方法。对胸壁较厚、肋间隙较小闭合性损伤或胸壁小伤口限制的患者能快速缝扎止血，无须扩创，操作时间短，比传统半圆弧形针缝扎更有优势。相比腔镜下常用钛钉夹闭断裂血管或电凝止血可能出现术后结痂脱落造成出血更加可靠。
参考文献
[1] 赵家益.胸部创伤后迟发性血胸21例[J].中国医药科学，2011，1（6）：120-121.
[2] 张跃炳.严重胸部创伤16例CT诊断分析[J].中国实用医药，2012，7（16）：51-52.
[3] 张晚生，史加强，杨雪.创伤性连枷胸的急诊救治体会[J].中国医学创新，2012，9（8）：126-127.
[4] 邹恭道，苏永红，李鸣.严重纯性外伤伴大量血胸的手术治疗[J].四川医学，2012，3（2）：276-277.
[5] 李波，李强，陈伦元，等.电视胸腔镜治疗进行性血胸临床分析[J].四川医学，2012，33（1）：124-125.
[6] 王化生，姜兴涛，赵小刚，等.当代胸部外科实用手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：72.
[7] 张俊伟，马俊贤.完全胸腔镜与传统开胸肺癌根治术对比分析[J].中国医学创新，2012，9（26）：3-5.
[8] 王志强，张建华，苟云久，等.电视胸腔镜手术治疗凝固性血胸的荟萃分析[J].中国急救医学，2012，32（6）：534-538.
[9] Cardllo E H，Richardson J D.Thoracoscopy for the acutely mjured patient[J].Am J surg，2005，190（2）：234-238.
（收稿日期：2012-11-15） （本文编辑：连胜利）