摘 要 目的:探讨改良翼点入路显微手术治疗基底节区脑出血与常规手术治疗相比的疗效差别。方法:将基底节区脑出血病人随机分为标准组和对照组各例对两组病人采用两种不同的治疗方法随访病人恢复情况并使用AD分级总结治疗效果。统计分析两组治疗结果间有无差异。结果:采用X检验进行分析结果显示P<5说明标准组患者的重残、死亡率与对照组相比有显著差别。结论:改良翼点入路显微手术治疗基底节区出血与常规手术治疗相比有明显优点可以降低病人死亡率、重残率。
　　关键词 翼点入路 显微手术 基底节出血
　　
　　资料与方法
　　
　　一般资料:我科7年1月～8年5月采用改良翼点入路显微手术治疗基底节区血肿例并与常规手术治疗例疗效相比。临床随机选择符合入选标准的高血压性基底节区脑出血患者例设为标准组男19例女11例年龄～7岁平均61岁既往有明确高血压病史5例。脑出血均经头颅CT检查明确诊断血肿量>ml中线有偏移脑室有受压有或无一侧瞳孔散大患者神志昏迷GCS计分在～8分之间。按王忠诚主编神经外科脑出血意识分级Ⅲ级以下病例例Ⅳ级7例。明确病情后即采用统一标准的改良翼点入路基底节区血肿显微手术方法治疗。
　　手术方法:病人采用气管内插管全身麻醉取仰卧位肩下垫高头转向健侧颈稍后伸作额颞部发际内弧形扩大翼点入路头皮切口上端起自中线旁发际内下端止于耳前1cm处与颧弓垂直并稍向后弯曲呈大问号状。作帽状腱膜下分离将皮瓣翻向前下。剥离颞肌瓣额颞部骨瓣开颅与翼点入路开颅法相同。以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬脑膜手术显微镜下锐性分开外侧裂静脉额叶侧蛛网膜分别向外牵开颞叶和额叶向深部分离即可见到脑岛叶皮质其表面有大脑中动脉诸分支走行。避开血管用脑穿针向内后方刺入1cm即可进入血肿腔将岛叶皮层切开一小口轻轻牵开进入血肿腔用吸引器清除血肿冲洗血肿腔双极电凝仔细止血放置引流管。祛除骨瓣颞肌间断减张缝合以利充分减压皮瓣复位分层严密缝合。术后常规使用抗感染、营养神经、降颅压、止血、抗酸等药物治疗。病人功能恢复分级采用AD分级法判断。
　　对照组设计:采用回顾分析方法随机抽取既往采用常规手术方法治疗的例基底节脑出血患者资料男性17例女性1例年龄5～7岁平均65岁既往有明确高血压病史例。脑出血意识分级Ⅲ级以下病例例Ⅳ级6例。手术方法为颞顶皮瓣开颅于颞上回或颞中回切开皮层清除血肿术后去骨瓣。功能恢复也采用AD分级法。
　　
　　结 果
　　
　　标准组例患者中术后8小时复查头颅CT血肿清除率95%以上6例1例再出血进行二次手术。术后1周内死亡5例其中例为家属放弃抢救例死于严重脑水肿所致呼吸循环衰竭1例死于肺部感染合并多器官功能衰竭。5例病人术后6个月功能恢复AD分级:Ⅰ级完全恢复日常生活5例;Ⅱ级部分恢复或可独立生活7例;Ⅲ级需人帮助扶拐可走8例;Ⅳ级卧床但保持意识例;Ⅴ级植物生存状态例。患者死亡率167%重残率Ⅳ、Ⅴ级167%恢复良好率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级667%。
　　对照组例患者中术后1周内死亡1例例患者术后6个月后AD分级:Ⅰ级完全恢复日常生活例; Ⅱ级部分恢复或可独立生活5例;Ⅲ级需人帮助扶拐可走例;Ⅳ级卧床但保持意识5例;Ⅴ级植物生存状态例。本组患者死亡率%重残率Ⅳ、Ⅴ级%恢复良好率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级67%。
　　对两组患者进行疗效评价采用X检验进行分析比较两种手术方法的优缺点。结果显示X=51P<5说明标准组患者的重残、死亡率与对照组相比有显著差别。恢复良好率相比亦有显著差别。见表1。
　　
　　讨 论
　　
　　高血压脑出血在脑血管病死率中占首位近年来由于CT的普及使用高血压脑出血的诊断更准确、迅速对出血后血肿的演变规律也有了更深入的了解。大多数学者主张早期或超早期手术清除血肿解除血肿压迫缓解脑内压力提高生存率和生存质量[1]。对于出血量较大或病情进展较快患者多数神经外科学者主张进行早期干预治疗常用的手术治疗方法有直切口小骨窗血肿清除法和大骨瓣开颅等[]。
　　我们认为采用翼点入路开颅经岛叶清除血肿有以下优点:①骨窗向颅前、颅中窝扩大方便且充分能够减轻脑肿胀时对侧裂血管的压迫改善脑血液循环降低颅内压比较满意。②开放了侧裂池释放部分脑脊液利于降低颅内压。③脑组织受牵拉程度小充分利用了脑组织间隙及非功能区进行操作脑组织受损小。④显微镜下视野清晰血肿清除彻底止血良好并能保护好其间的重要血管尽最大可能减少了手术对脑组织的二次损伤缩短了术后神经功能恢复的时间。⑤清除血肿时能发现并处理好小畸形血管及微小动脉瘤减少再次出血的危险。
　　本研究结果显示显微条件下采用翼点入路开颅经岛叶清除血肿的患者的预后要明显好于常规手术的患者。在显微技术日益普及的今天形成运用显微方法清除基底节血肿的观念对患者的预后将产生深远的影响可以显著降低此类病人的死亡率、重残率减轻家庭、社会的负担具有良好的社会效益和经济效益。