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目的探讨蒸汽灭菌后器械包包外化学指示物变色不合格发生的根本原因及预防措施，以提高灭菌质量。方法回顾性调查消毒供应中心2011年6—8月经过蒸汽灭菌处理的包外化学指示剂变色不合格的原因并进行分析；2011年9月开始针对其原因采取整改措施，并将2011年10月-Z012年3月的统计资料与整改前进行比较。结果整改前的89862件灭菌包中有63件出现包外化学指示物变色不合格，不合格率为o．702％o，去除原因后处理的155723件灭菌包中仅有3件出现包外化学不合格，不合格率为0．019‰，差异有统计学意义（x2=