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从冠心病与慢性风湿性心脏病、气虚血瘀型共同出现的血脉瘀阻的症状谈一谈血瘀、胸痛不宜单纯化瘀的治疗体会。
临床上，多数人认为出现胸痛引肩背疼、舌质瘀点或见瘀斑、脉沉涩、既为冠心病的血瘀症，笔者就临床多年观察认为出现此症并非单纯是冠心病的血瘀证，在风心病久病入络气滞血瘀时，也出现此症。
冠心病的血瘀证：临床表现是心悸、怔忡、胸憋闷而痛、或是针刺样疼痛、痛引肩背内臂、时发时止、舌质暗或见瘀点、瘀斑、脉沉涩或结代。正如《脏气法时》论讲“心病者、胸中疼、胁支满、胁下痛、膺背肩脾、闷疼、两臂内痛。”然慢性风湿性心脏病久病后所致的心气虚时，也同样出现心悸、怔忡、胸疼、后背疼、肩胛下有手掌大小块发冷而酸痛、面色晦黯、辰甲紫绀、舌质暗红、舌尖部有瘀点或小块瘀斑、兼有齿痕、脉沉涩等症，上述两病均出现胸痛连背的症状是由于手少阴心经循肩而行，所以两者在疼痛部位上无有相同症状；冠心病出现此症状时，多数是痰浊、血瘀交阻脉道，使血脉循行不畅引起血瘀症；风湿性心脏病是在风湿之邪侵袭脉络已久，耗伤了心气，心气虚无力推动血液环流全身，加之心脏瓣膜受损，不能把所有回流心脏血液搏出，引起了血液停滞而瘀，二者虽然都有血瘀症但在治疗上应审证求因、不能见瘀证就单纯化瘀，风心病的血瘀证为久病气虚所致瘀，治疗上应以益气为主，化瘀为辅、兼滋阴；冠心病的血瘀证，是血瘀痰浊阻塞脉道，治疗上应以活血化瘀为主，化痰为辅，兼益心气。两种病变虽然都出现了血瘀证，但在治疗存在着差距。笔者在临床上治疗风心病气阴虚血瘀时，要以补气为主，重用黄芪，白参或太子参、五味子、寸冬、丹参、佐以红花、川芎、心阳气时，宜用白参，附子、干姜、桂杖、丹参、炙甘草、佐三七、红花、葛根药，多年来，治愈百余例，收效甚佳。治则上存在通则不痛、痛则不通的病理关系，但致痛的原理及原因有多种，有虚有实，虚则补之，实则泻之，虚实夹杂则补泻兼施，如果是见症治症不去求因，特别是心血管疾病，一定要详细的寻问病史、病因，绝不能见症就一概而论，那么风湿性心脏病气虚血瘀症以破瘀为主势必导致越破瘀气越虚，越无力推动血行，血瘀证越严重使病情不断加深必犯了虚虚之戒。
典型病例
女，56岁，家务，2004年5月20日初诊。病人心悸，下肢水肿2个月，近1周加重。患者20年前，患有风湿病，现症胸闷、气短、胸前区、时有隐痛不适、疲乏无力、全身各关节、肌肉酸痛、后背左肩胛有手掌块大小冷痛、面色晦黯、口唇发绀、食欲不振、易汗出、双下肢浮肿、舌质隐青，苔薄白、舌尖有瘀斑、脉小弦细、结代。听诊在二尖瓣区可有舒张期4/6级杂音、向左腋窝下放射，心电图示：窦性心动过速，102次/分，ST在Ⅰ、Ⅱ、VF、V5下移≥0.05mV，Rv5+SVT=3.6mV，根据病史结合临床查体辨证系：风湿之邪侵袭经络已久，形成心气虚，导致气虚血瘀、脉络痹阻、心气虚证已久，必损心阴。
诊断：心悸：气虚血瘀症
治法：益气滋阴以固本； 活血通络以治标。
方剂：生脉散+补阳还伍汤加减。
处方：太子参15g、五味子15g、寸冬15g、当归20g、川芎10g，黄芪（炙）40g，白术15g，菖蒲、葛根、桂枝15g，附子（先煎）15g，干姜15g，丹参15g，希草20g，红花15g，枳壳15，郁金15g，炙甘草20g。6剂。
二诊(6月2日)：药后心悸略减轻，胸闷已瘥，舌紫暗略减，脉仍细小弦数，再拟前法、原方，将黄芪加量至60g，附子30g，（先煎)，再加龙骨、牡蛎各60g。6剂。
三诊(6月12日)：心悸续减，每天于上午出现胸闷一次时间较短，仍守原方6剂。
四诊(6月24日)：心悸，胸闷明显减轻但仍有神疲，脉细，促、舌质紫斑骤减，下肢水肿基本消除，再予益气养血、活血通阳，将附子量减到15g(先煎)加大桂枝量、太子参易用生晒参。
处方：生晒参15g，五味子10g，灸甘草15g，枳壳10g，寸冬10g，葛根20g，当归15g，川芎10g，炙黄芪40g，白术15g，红花15g，附子（先煎）15g，菖蒲15g，桂枝25g，希莶草20g，郁金10g，龙牡50g，赤芍10g，丹参20g。6剂。
五诊：(7月7日)诸症基本消失，食欲渐增，精神渐振，舌质红，脉弦，偶见结代。服利心丸以巩固疗效。
讨 论
本例由气虚血亏，致气滞血瘀的胸疼，心失所养致心阳不振、气机失调，症见心悸、气短、胸闷、太息、下肢水肿、上唇发绀、舌有瘀斑，脉细小弦数结代，方中炙黄芪、太子参、白术、川芎、石菖蒲补益心气；葛根、当归、赤芍、丹参、红花，调心养血，兼化瘀，附子、干姜、桂枝、炙甘草、温通心阳。参考资料加之自己临床实践，在用量上加以调整，特别是附子由常规量10.0g加到30.0g但必须先煎煮40分钟以上，桂枝量至20~30g与炙甘草、菖蒲相伍，加强了温通心脉的力量，佐以龙骨、牡蛎，使心肌得养、心神自安，整个治疗过程中，以益气为主，通阳为辅，佐以活络(扩冠状动脉)滋阴方中用枳壳、郁金宽胸理气与川芎、葛根相伍，使之补而不滞，得到了行气而化瘀、滋阴则安神的效果。
临床上，多数人认为出现胸痛引肩背疼、舌质瘀点或见瘀斑、脉沉涩、既为冠心病的血瘀症，笔者就临床多年观察认为出现此症并非单纯是冠心病的血瘀证，在风心病久病入络气滞血瘀时，也出现此症。
冠心病的血瘀证：临床表现是心悸、怔忡、胸憋闷而痛、或是针刺样疼痛、痛引肩背内臂、时发时止、舌质暗或见瘀点、瘀斑、脉沉涩或结代。正如《脏气法时》论讲“心病者、胸中疼、胁支满、胁下痛、膺背肩脾、闷疼、两臂内痛。”然慢性风湿性心脏病久病后所致的心气虚时，也同样出现心悸、怔忡、胸疼、后背疼、肩胛下有手掌大小块发冷而酸痛、面色晦黯、辰甲紫绀、舌质暗红、舌尖部有瘀点或小块瘀斑、兼有齿痕、脉沉涩等症，上述两病均出现胸痛连背的症状是由于手少阴心经循肩而行，所以两者在疼痛部位上无有相同症状；冠心病出现此症状时，多数是痰浊、血瘀交阻脉道，使血脉循行不畅引起血瘀症；风湿性心脏病是在风湿之邪侵袭脉络已久，耗伤了心气，心气虚无力推动血液环流全身，加之心脏瓣膜受损，不能把所有回流心脏血液搏出，引起了血液停滞而瘀，二者虽然都有血瘀症但在治疗上应审证求因、不能见瘀证就单纯化瘀，风心病的血瘀证为久病气虚所致瘀，治疗上应以益气为主，化瘀为辅、兼滋阴；冠心病的血瘀证，是血瘀痰浊阻塞脉道，治疗上应以活血化瘀为主，化痰为辅，兼益心气。两种病变虽然都出现了血瘀证，但在治疗存在着差距。笔者在临床上治疗风心病气阴虚血瘀时，要以补气为主，重用黄芪，白参或太子参、五味子、寸冬、丹参、佐以红花、川芎、心阳气时，宜用白参，附子、干姜、桂杖、丹参、炙甘草、佐三七、红花、葛根药，多年来，治愈百余例，收效甚佳。治则上存在通则不痛、痛则不通的病理关系，但致痛的原理及原因有多种，有虚有实，虚则补之，实则泻之，虚实夹杂则补泻兼施，如果是见症治症不去求因，特别是心血管疾病，一定要详细的寻问病史、病因，绝不能见症就一概而论，那么风湿性心脏病气虚血瘀症以破瘀为主势必导致越破瘀气越虚，越无力推动血行，血瘀证越严重使病情不断加深必犯了虚虚之戒。
典型病例
女，56岁，家务，2004年5月20日初诊。病人心悸，下肢水肿2个月，近1周加重。患者20年前，患有风湿病，现症胸闷、气短、胸前区、时有隐痛不适、疲乏无力、全身各关节、肌肉酸痛、后背左肩胛有手掌块大小冷痛、面色晦黯、口唇发绀、食欲不振、易汗出、双下肢浮肿、舌质隐青，苔薄白、舌尖有瘀斑、脉小弦细、结代。听诊在二尖瓣区可有舒张期4/6级杂音、向左腋窝下放射，心电图示：窦性心动过速，102次/分，ST在Ⅰ、Ⅱ、VF、V5下移≥0.05mV，Rv5+SVT=3.6mV，根据病史结合临床查体辨证系：风湿之邪侵袭经络已久，形成心气虚，导致气虚血瘀、脉络痹阻、心气虚证已久，必损心阴。
诊断：心悸：气虚血瘀症
治法：益气滋阴以固本； 活血通络以治标。
方剂：生脉散+补阳还伍汤加减。
处方：太子参15g、五味子15g、寸冬15g、当归20g、川芎10g，黄芪（炙）40g，白术15g，菖蒲、葛根、桂枝15g，附子（先煎）15g，干姜15g，丹参15g，希草20g，红花15g，枳壳15，郁金15g，炙甘草20g。6剂。
二诊(6月2日)：药后心悸略减轻，胸闷已瘥，舌紫暗略减，脉仍细小弦数，再拟前法、原方，将黄芪加量至60g，附子30g，（先煎)，再加龙骨、牡蛎各60g。6剂。
三诊(6月12日)：心悸续减，每天于上午出现胸闷一次时间较短，仍守原方6剂。
四诊(6月24日)：心悸，胸闷明显减轻但仍有神疲，脉细，促、舌质紫斑骤减，下肢水肿基本消除，再予益气养血、活血通阳，将附子量减到15g(先煎)加大桂枝量、太子参易用生晒参。
处方：生晒参15g，五味子10g，灸甘草15g，枳壳10g，寸冬10g，葛根20g，当归15g，川芎10g，炙黄芪40g，白术15g，红花15g，附子（先煎）15g，菖蒲15g，桂枝25g，希莶草20g，郁金10g，龙牡50g，赤芍10g，丹参20g。6剂。
五诊：(7月7日)诸症基本消失，食欲渐增，精神渐振，舌质红，脉弦，偶见结代。服利心丸以巩固疗效。
讨 论
本例由气虚血亏，致气滞血瘀的胸疼，心失所养致心阳不振、气机失调，症见心悸、气短、胸闷、太息、下肢水肿、上唇发绀、舌有瘀斑，脉细小弦数结代，方中炙黄芪、太子参、白术、川芎、石菖蒲补益心气；葛根、当归、赤芍、丹参、红花，调心养血，兼化瘀，附子、干姜、桂枝、炙甘草、温通心阳。参考资料加之自己临床实践，在用量上加以调整，特别是附子由常规量10.0g加到30.0g但必须先煎煮40分钟以上，桂枝量至20~30g与炙甘草、菖蒲相伍，加强了温通心脉的力量，佐以龙骨、牡蛎，使心肌得养、心神自安，整个治疗过程中，以益气为主，通阳为辅，佐以活络(扩冠状动脉)滋阴方中用枳壳、郁金宽胸理气与川芎、葛根相伍，使之补而不滞，得到了行气而化瘀、滋阴则安神的效果。