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孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化、发展的重要指标,也是反映母婴安全的重要指标。研究并分析孕产妇死亡率和死因变化规律,提出有针对性的干预措施,有效降低孕产妇死亡率,是当前妇幼保健的重要工作。根据山西省孕产妇死亡监测方案及“降消”项目要求,对2014年死亡的15例孕产妇进行了评审,对各环节存在的问题进行了分析,并做出总结。