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水热釜是目前高校和科研院所采用水热法合成新材料的基本反应设备,某实验室在利用水热釜Ag/石墨烯复合材料时,发生水热釜内胆变形事故.通过事故背景调查、宏观观察、理论极限承压值计算以及安全检查表分析,找出水热釜内胆变形失效的原因.计算结果表明水热釜的极限承压值在115~167 MPa a之间,事故发生时反应釜内压力为994.03 MPa,超出水热釜极限承压值,是事故反应釜内胆变形失效的直接原因.通过安全检查表法分析可知,事故水热釜使用过程中安全教育不到位、操作人员安全意识欠缺以及误操作是导致事故发生的根源.