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【摘 要】目的：针对重症监护室呼吸机相关肺炎整体护理进行分析和探讨。方法：结合我院2012年1月到2013年5月间重症监护室呼吸机相关肺炎患者120例的实际临床资料。将其分为两个护理组，常规护理组（对照组），综合护理组（实验组），每组60例。结果：实际临床治疗和术后的护理干预，实验组60例患者中，55例患者病情得到控制，治愈率为91.6%。本组病例中出现死亡的2例患者均为并发多器官功能障碍的病例。对照组30例患者病情得到控制，治愈率为50%，其中6例患者发生死亡，死亡率10%。结论：在实际重症监护室呼吸机相关肺炎整体护理中，采用科学的、合理的方法措施，可以大大提高患者的生存质量。
【关键词】重症监护室；呼吸机；相关肺炎；整体护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0190—02
机械通气是抢救危重病人的重要手段，同时也为病原微生物的侵入提供途径，因此接受呼吸机治疗的病人呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）的发生率很高，已成为应用机械通气病人最主要的并发症及致死原因[1]。因此在对重症监护室呼吸机相关肺炎患者进行积极治疗的同时，也需要进行科学合理的临床护理。本文结合我院2012年1月到2013年5月间重症监护室呼吸机相关肺炎患者120例的实际临床资料，对临床护理资料进行分析和探讨，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：
结合我院2012年1月到2013年5月间重症监护室呼吸机相关肺炎患者120例，分为观察组和对照组，各60例，其中男性患者76例，女性患者44例，年龄在16岁到73岁之间，平均年龄为58.84±3.62岁，机械通气时间为3d到22d之间，平均时间为11.25±3.38d，本组患者临床症状包括以下几部分：慢性阻塞性肺疾病患者46例，急性呼吸窘迫综合症患者56例，支气管哮喘患者8例，心肺复苏术患者10例。所有患者均留置尿管、深静脉置管以及胃管。患者中经口气管插管40例，气管切开80例。两组在年龄、性别、病情、插管方式上随机分配，无统计学差异。
1.2方法：
所有患者均使用呼吸机进行辅助患者呼吸，同时使用心电监护仪来对患者的血压、心率以及心电和血氧饱和度等情况进行监测。对照组患者行常规临床护理，实验组患者行综合整体护理。内容如下：
1.2.1呼吸机管路管理：
呼吸机管道污染是诱发VAP的重要因素。因此，對呼吸机管路的管理是非常重要的护理项目。在引起呼吸机相关肺炎的主要因素中，就包括呼吸及管道感染. 因此在进行患者的临床护理中，护理人员要加强呼吸及管路的管理[2].。在临床上，呼吸机管路的更换时间不统一，王晓萍等[3]研究认为，呼吸机管路合理的更换时间为连续使用第5天。本研究观察组更换时间为第7天，实验组为4天，具体做法： a.雾化器：一人一次一消毒，用含氯消毒液浸泡30分钟，用自来水冲洗干净晾干，放置备用。也有人用0.2%过氧乙酸浸泡30分钟。b.使用中的氧气湿化瓶每日更换一次，湿化瓶内蒸馏水24小时更换一次，保证其温度在32-36摄氏度之间。c.吸痰管一次性应用，口腔与气管内吸痰管严格分开。d.内套管每4～6小时取出洗刷干净、消毒，用煮沸消毒或化学消毒剂浸泡消毒。e.吸引管的储液瓶每日清水冲洗干净后倒入2%含氯消毒液50ml，防止痰液粘附与瓶底不易洗净，每周消毒一次，待病人出院后进行终末消毒。f.气管切开治疗盘一般24小时更换一次，如果有被污染或浸湿时，应立即更换。对于使用频繁或者不能随时消毒、随时更换的气管切开护理盘，可以用75%酒精纱布擦护理盘，每日一次，盘内的用品一般都采用高压蒸汽灭菌法彻底消毒。消毒前应洗净用具，有特殊污染的病人应特殊处理，防止发生医院内交叉感染。
1.2.2气囊及上腔护理：
观察组给予常规气囊护理，即：气管导管的气囊压力应小于15mmHg，注气量为3～5ml左右，每2～4小时放气一次，每次间隔3～5min[4]。实验组除常规气囊护理外采用可冲洗式气管导管或套管清洗气囊与声门之间产生死腔。具体做法：双人操作，使患者取头低脚高位或平卧位，一人首先充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物，将简易呼吸器与气管插管相接，在患者吸气末呼气初，用力挤压呼吸器，同时由助手放气囊，充气囊，再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次，吸净气囊上方的分泌物，并做到每天1次。
1.2.3口腔护理：
也是一项比较重要的项目，细菌定植是VAP发生的重要因素，而肺内定植的细菌主要来源于口腔，口腔护理是预防VAP的有效措施之一。对照组按照常规口腔护理步骤，即用血管钳加紧浸有生理盐水的棉球，口唇、牙齿、舌苔、颊部及上颌，每天2次。实验组采取：护士先用50ml注射器抽取生理盐水，按牙缝、舌苔、颊部、上颌及咽部进行冲洗，然后吸引器吸出冲洗液，直至吸出干净的冲洗液，然后用口洁灵棉球按常规口腔护理步骤，每天4次。在此过程中保障患者气囊充气充分，密切关注患者有无呛咳、恶心及呼吸、血氧饱和度变化。
1.2.4吸痰：
Chao等[5]通过临床实验对照确认，吸尽口鼻腔内分泌物再吸气道内分泌物可有效减少VAP的发生。对照组给予常规吸痰，即患者痰液较多时给予一次性吸痰管吸痰，每天4次。实验组每小时1次，具体操作：先让患者高浓度吸氧5分钟，在患者呼吸困难情况得到缓解的时候在进行吸痰处理操作。医护人员在这个过程中应该注意压力不要太大，控制在40.0-53.3kPa，吸痰时间也需要控制在15分钟以内，若一次未吸净，可暂停3-5分钟再抽吸。此外，医护人员在进行患者的口腔护理工作中，应该注意对患者气道的处理，防治患者气道出现干燥以及感染的情况。根据病情2 h～4 h胸部体疗1次，以保护呼吸道通畅，防止痰液积聚，诱发或加重感染。 1.2.5体位护理：
误吸是VAP发生的危险因素之一，因此机械通气的病人床头抬高30°～35°，减少胃肠道的反应和误吸[6]。观察组主要常规翻身叩背，活动四肢关节。实验组除常规翻身叩背，活动四肢关节外病人床头抬高35度左右以预防误吸。
1.2.6心理护理：
气管切开带给患者的痛苦经历对患者身心的影响极其深刻，特别是气管切开早期患者身心痛苦，紧张，恐惧的心理不能用语言表达，监护室中陌生的环境，与家人的分离极易使患者产生绝望的心理和不配合的行为。实验组护士及时与患者沟通，进行健康宣教，耐心细致安慰患者，增强其治疗信心。病情缓解后，教会患者使用手势或其他方式表达意愿，如准备好纸笔及图片示意卡，以书面交谈代替谈话。消除患者焦虑和悲观的心理，说明其不良情绪对疾病康复的负面影响，指导患者进行自我调节。
1.2.7诊断标准：
诊断标准：新出现或持续性或进行性胸部X线浸润，且有 3 个或 3 个以上下列指标存在：①发热，直肠温度 >38.0 ℃； ②血白细胞 >10×109/L； ③气管、支气管吸出物革兰染色每高倍视野下>10个白细胞； ④气管吸出物培养阳性[7]。
1.2.8统计分析
本组研究采用SPSS15.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用（n，%）表示，采用卡方检验，计量资料采用均数±平均数（ ±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
经过实际临床的护理干预后，本组60例患者中有新近肺部感染14例，55例患者病情得到控制，治愈率为92%，死亡的2例，均为并发多器官功能障碍的病例。对照组中新近肺部感染38例，30例患者病情得到控制，治愈率为50%，死亡6例（10%），直接死于肺部感染5例。组间新近肺部感染、治愈情况、死亡率发生情况比较，具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
在世界范圍内，呼吸机的使用越来越广泛，同时呼吸机作为一种比较重要的医疗器械，其作用和实际临床价值也是非常重要的。但是我们也需要重视呼吸机使用过程中可能引发的相关肺炎问题。在进行急性呼吸窘迫综合征患者的抢救过程中，机械通气是一种十分有效的治疗方式，但是在临床操作中因为各种原因经常会影响抢救患者的成功率和生命安全，这需要引起我们的重视。本组新近肺部感染、死亡率均较对照组明显减少，治愈率远高于对照组，死亡的2例患者均为并发多器官功能障碍，而观察组死亡6（10%），直接死于肺部感染5例，这就显示出全面有效护理的重要性。采取有效的护理措施是预防呼吸机相关肺炎的重要组成部分，保持高度的负责态度，严格按照相应的规定和标准进行整体综合护理能够减少呼吸机相关肺炎。对于那些病情严重或者是感染病情比较严重的患者，不仅需要医护人员对患者进行高质量的护理，还需要对患者人文关怀。
综上所述，对于重症监护室呼吸机相关肺炎患者，需要进行全面整体有效的护理，能够提高患者的生命质量，也有助于患者进行治疗。
参考文献：
[1] 钱彩华，杨萍英.呼吸机相关肺炎危险因素及护理对策[J].临床肺科杂志，2007，12（12）：1412.
[2] 王慧慧，刘明鑫，马晓芳.预防重症监护室呼吸机 相关性肺炎护理的研究进展[J].中国医药指南，2010，14（01）：111-112.
[3] 王晓萍，田丽，刘鸿梅，等.呼吸机管路及湿化装置更换周期的研究[J].天津护理，2010，18（4）：188190.
[4] 尤黎明.内科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003.108.
[5] Chao YF，Chen YY，Wang KW，et al.Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilatorassociated pneumonia for adult ICU patients：A clinical controlled trial study [J].J Clin Nurs 2009，18（1）：2228.
[6] 蔡芬.不同体位对呼吸机相关性肺炎的影响[J].齐鲁护理杂志，2006，12（4）：606607.
[7] 赵珊.呼吸机相关性肺炎相关因素分析及护理对策[J].护理研究，2006，20（9A）：23122314.
【关键词】重症监护室；呼吸机；相关肺炎；整体护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0190—02
机械通气是抢救危重病人的重要手段，同时也为病原微生物的侵入提供途径，因此接受呼吸机治疗的病人呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）的发生率很高，已成为应用机械通气病人最主要的并发症及致死原因[1]。因此在对重症监护室呼吸机相关肺炎患者进行积极治疗的同时，也需要进行科学合理的临床护理。本文结合我院2012年1月到2013年5月间重症监护室呼吸机相关肺炎患者120例的实际临床资料，对临床护理资料进行分析和探讨，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：
结合我院2012年1月到2013年5月间重症监护室呼吸机相关肺炎患者120例，分为观察组和对照组，各60例，其中男性患者76例，女性患者44例，年龄在16岁到73岁之间，平均年龄为58.84±3.62岁，机械通气时间为3d到22d之间，平均时间为11.25±3.38d，本组患者临床症状包括以下几部分：慢性阻塞性肺疾病患者46例，急性呼吸窘迫综合症患者56例，支气管哮喘患者8例，心肺复苏术患者10例。所有患者均留置尿管、深静脉置管以及胃管。患者中经口气管插管40例，气管切开80例。两组在年龄、性别、病情、插管方式上随机分配，无统计学差异。
1.2方法：
所有患者均使用呼吸机进行辅助患者呼吸，同时使用心电监护仪来对患者的血压、心率以及心电和血氧饱和度等情况进行监测。对照组患者行常规临床护理，实验组患者行综合整体护理。内容如下：
1.2.1呼吸机管路管理：
呼吸机管道污染是诱发VAP的重要因素。因此，對呼吸机管路的管理是非常重要的护理项目。在引起呼吸机相关肺炎的主要因素中，就包括呼吸及管道感染. 因此在进行患者的临床护理中，护理人员要加强呼吸及管路的管理[2].。在临床上，呼吸机管路的更换时间不统一，王晓萍等[3]研究认为，呼吸机管路合理的更换时间为连续使用第5天。本研究观察组更换时间为第7天，实验组为4天，具体做法： a.雾化器：一人一次一消毒，用含氯消毒液浸泡30分钟，用自来水冲洗干净晾干，放置备用。也有人用0.2%过氧乙酸浸泡30分钟。b.使用中的氧气湿化瓶每日更换一次，湿化瓶内蒸馏水24小时更换一次，保证其温度在32-36摄氏度之间。c.吸痰管一次性应用，口腔与气管内吸痰管严格分开。d.内套管每4～6小时取出洗刷干净、消毒，用煮沸消毒或化学消毒剂浸泡消毒。e.吸引管的储液瓶每日清水冲洗干净后倒入2%含氯消毒液50ml，防止痰液粘附与瓶底不易洗净，每周消毒一次，待病人出院后进行终末消毒。f.气管切开治疗盘一般24小时更换一次，如果有被污染或浸湿时，应立即更换。对于使用频繁或者不能随时消毒、随时更换的气管切开护理盘，可以用75%酒精纱布擦护理盘，每日一次，盘内的用品一般都采用高压蒸汽灭菌法彻底消毒。消毒前应洗净用具，有特殊污染的病人应特殊处理，防止发生医院内交叉感染。
1.2.2气囊及上腔护理：
观察组给予常规气囊护理，即：气管导管的气囊压力应小于15mmHg，注气量为3～5ml左右，每2～4小时放气一次，每次间隔3～5min[4]。实验组除常规气囊护理外采用可冲洗式气管导管或套管清洗气囊与声门之间产生死腔。具体做法：双人操作，使患者取头低脚高位或平卧位，一人首先充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物，将简易呼吸器与气管插管相接，在患者吸气末呼气初，用力挤压呼吸器，同时由助手放气囊，充气囊，再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次，吸净气囊上方的分泌物，并做到每天1次。
1.2.3口腔护理：
也是一项比较重要的项目，细菌定植是VAP发生的重要因素，而肺内定植的细菌主要来源于口腔，口腔护理是预防VAP的有效措施之一。对照组按照常规口腔护理步骤，即用血管钳加紧浸有生理盐水的棉球，口唇、牙齿、舌苔、颊部及上颌，每天2次。实验组采取：护士先用50ml注射器抽取生理盐水，按牙缝、舌苔、颊部、上颌及咽部进行冲洗，然后吸引器吸出冲洗液，直至吸出干净的冲洗液，然后用口洁灵棉球按常规口腔护理步骤，每天4次。在此过程中保障患者气囊充气充分，密切关注患者有无呛咳、恶心及呼吸、血氧饱和度变化。
1.2.4吸痰：
Chao等[5]通过临床实验对照确认，吸尽口鼻腔内分泌物再吸气道内分泌物可有效减少VAP的发生。对照组给予常规吸痰，即患者痰液较多时给予一次性吸痰管吸痰，每天4次。实验组每小时1次，具体操作：先让患者高浓度吸氧5分钟，在患者呼吸困难情况得到缓解的时候在进行吸痰处理操作。医护人员在这个过程中应该注意压力不要太大，控制在40.0-53.3kPa，吸痰时间也需要控制在15分钟以内，若一次未吸净，可暂停3-5分钟再抽吸。此外，医护人员在进行患者的口腔护理工作中，应该注意对患者气道的处理，防治患者气道出现干燥以及感染的情况。根据病情2 h～4 h胸部体疗1次，以保护呼吸道通畅，防止痰液积聚，诱发或加重感染。 1.2.5体位护理：
误吸是VAP发生的危险因素之一，因此机械通气的病人床头抬高30°～35°，减少胃肠道的反应和误吸[6]。观察组主要常规翻身叩背，活动四肢关节。实验组除常规翻身叩背，活动四肢关节外病人床头抬高35度左右以预防误吸。
1.2.6心理护理：
气管切开带给患者的痛苦经历对患者身心的影响极其深刻，特别是气管切开早期患者身心痛苦，紧张，恐惧的心理不能用语言表达，监护室中陌生的环境，与家人的分离极易使患者产生绝望的心理和不配合的行为。实验组护士及时与患者沟通，进行健康宣教，耐心细致安慰患者，增强其治疗信心。病情缓解后，教会患者使用手势或其他方式表达意愿，如准备好纸笔及图片示意卡，以书面交谈代替谈话。消除患者焦虑和悲观的心理，说明其不良情绪对疾病康复的负面影响，指导患者进行自我调节。
1.2.7诊断标准：
诊断标准：新出现或持续性或进行性胸部X线浸润，且有 3 个或 3 个以上下列指标存在：①发热，直肠温度 >38.0 ℃； ②血白细胞 >10×109/L； ③气管、支气管吸出物革兰染色每高倍视野下>10个白细胞； ④气管吸出物培养阳性[7]。
1.2.8统计分析
本组研究采用SPSS15.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用（n，%）表示，采用卡方检验，计量资料采用均数±平均数（ ±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
经过实际临床的护理干预后，本组60例患者中有新近肺部感染14例，55例患者病情得到控制，治愈率为92%，死亡的2例，均为并发多器官功能障碍的病例。对照组中新近肺部感染38例，30例患者病情得到控制，治愈率为50%，死亡6例（10%），直接死于肺部感染5例。组间新近肺部感染、治愈情况、死亡率发生情况比较，具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
在世界范圍内，呼吸机的使用越来越广泛，同时呼吸机作为一种比较重要的医疗器械，其作用和实际临床价值也是非常重要的。但是我们也需要重视呼吸机使用过程中可能引发的相关肺炎问题。在进行急性呼吸窘迫综合征患者的抢救过程中，机械通气是一种十分有效的治疗方式，但是在临床操作中因为各种原因经常会影响抢救患者的成功率和生命安全，这需要引起我们的重视。本组新近肺部感染、死亡率均较对照组明显减少，治愈率远高于对照组，死亡的2例患者均为并发多器官功能障碍，而观察组死亡6（10%），直接死于肺部感染5例，这就显示出全面有效护理的重要性。采取有效的护理措施是预防呼吸机相关肺炎的重要组成部分，保持高度的负责态度，严格按照相应的规定和标准进行整体综合护理能够减少呼吸机相关肺炎。对于那些病情严重或者是感染病情比较严重的患者，不仅需要医护人员对患者进行高质量的护理，还需要对患者人文关怀。
综上所述，对于重症监护室呼吸机相关肺炎患者，需要进行全面整体有效的护理，能够提高患者的生命质量，也有助于患者进行治疗。
参考文献：
[1] 钱彩华，杨萍英.呼吸机相关肺炎危险因素及护理对策[J].临床肺科杂志，2007，12（12）：1412.
[2] 王慧慧，刘明鑫，马晓芳.预防重症监护室呼吸机 相关性肺炎护理的研究进展[J].中国医药指南，2010，14（01）：111-112.
[3] 王晓萍，田丽，刘鸿梅，等.呼吸机管路及湿化装置更换周期的研究[J].天津护理，2010，18（4）：188190.
[4] 尤黎明.内科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003.108.
[5] Chao YF，Chen YY，Wang KW，et al.Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilatorassociated pneumonia for adult ICU patients：A clinical controlled trial study [J].J Clin Nurs 2009，18（1）：2228.
[6] 蔡芬.不同体位对呼吸机相关性肺炎的影响[J].齐鲁护理杂志，2006，12（4）：606607.
[7] 赵珊.呼吸机相关性肺炎相关因素分析及护理对策[J].护理研究，2006，20（9A）：23122314.