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[摘要] 目的 评估T型原位回肠膀胱重建术在膀胱癌治疗中的疗效。 方法 回顾性分析本院2004年3月～2012年3月间膀胱全切加T型原位回肠膀胱重建术患者的临床资料，通过随访统计手术时间、尿控及性功能情况、尿动力学检查、并发症发生率，评估此术式的有效性。 结果 此术式手术时间为（120～205）min，平均（145.5±10.5）min；术后患者均用腹压排尿，白天尿失禁发生率为10%，夜间尿失禁发生率为5.7%；新膀胱容量从术后6个月的平均（270±15）mL增加到术后9个月的平均（418±27）mL，最大尿流率从术后3个月的平均（11.2±2.4）mL/s增加到术后9个月时的平均（17.9±1.3）mL/s，残余尿量从术后3个月时的平均（40±1）mL减少到术后9个月时的平均（21±2）mL；膀胱尿道吻合处狭窄发生率为3.6%，回肠新膀胱多发结石发生率为5.5%；无肾积水、输尿管反流及肿瘤远处转移等。 结论 作为可控性尿流改道方式，T型原位回肠膀胱重建术并发症少、尿控率高，在膀胱癌治疗中具有良好疗效。
[关键词] 膀胱癌；膀胱切除术；T型原位回肠膀胱重建术
[中图分类号] R694 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）15-0146-03
在膀胱癌治疗中，重建膀胱的功能优劣决定着患者的术后生存质量。因原位回肠膀胱重建术有并发症几率较低、可尽量保证生活质量等优点，逐渐成为膀胱全切后尿流改道的标准术式。本研究通过回顾性分析温岭市中医院泌尿外科自2004年3月～2012年3月以来膀胱全切加T型原位回肠膀胱重建术患者的临床资料，总结此术式的经验教训，现将分析结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集本院2004年3月～2012年3月行膀胱全切加T型原位回肠膀胱重建术患者55例，男35例，女20例，年龄45～70岁，平均（55.3±9.7）岁。术前均行膀胱镜、腹部CT、静脉尿路造影检查， 并经病理检查证实为膀胱移行细胞癌。病理分级：G1为13例，G2为32例，G3为10例。临床分期：T2a为9例，T2b为16例，T3a为18例，T3b为12例，均无远处转移。肿瘤均距尿道内口2 cm 以上，尿道区活检未发现肿瘤侵犯。术前静脉尿路造影提示双肾显影良好，无上尿路扩张或其它占位性病变，术前术后均未行化、放疗等治疗。
1.2 手术方法
患者全麻仰卧位，行下腹部正中切口，切断脐正中襞以游离膀胱顶体部，然后游离并切断双侧输尿管下段，找到并切断膀胱侧后韧带，充分游离膀胱后壁。游离前列腺、精囊及膀胱颈部时，术者食指环形分离前列腺与直肠间隙的盆筋膜，沿精囊同膀胱间沟向外上方向分离至精囊尾部，紧贴前列腺包膜分离并切断耻骨前列腺韧带，在前列腺尖部切断尿道，切除膀胱、前列腺及精囊，同时行盆腔淋巴结清扫术。之后行T型原位回肠膀胱重建术。在距回盲部20 cm处起取约40 cm回肠，2.5%碘伏液及生理盐水冲洗。于所取肠袢20 cm中段对系膜缘处切开，将肠管后壁作“T”形折叠，于“T”中间顶点折叠缝合肠袢至底部形成代膀胱的贮尿囊，输尿管以外翻乳头吻合于“T”双侧底角，将尿道断端同储尿囊下缘吻合，留置双J管，术毕。术后通过导尿管持续冲洗膀胱，2周后拔除导尿管及双J管， 患者膀胱训练，训练腹压排尿。
1.3术后随访
术后随访时间6～36个月，平均（28±9.7）个月，38例返院检查，包括肝功能、肾功能、胸部X片、泌尿系B超、肝胆胰脾及盆腔B超、静脉尿路造影、膀胱镜检查以及尿动力学检查。
1.4统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，方差不齐时，采用t’检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1手术时间
本研究采用膀胱全切加T型原位回肠膀胱重建术，手术顺利，围手术期无死亡病例。手术时间为120～205 min，平均（145.5±10.5） min。其中膀胱全切为（45±5） min，T型原位回肠膀胱重建术（50±8） min。
2.2 尿控及性功能情况调查
术后患者均用腹压排尿，其中在随访6个月和9个月时，2例女性（2/20，10%）白天尿失禁，2例男性（2/35，5.7%）有夜间尿失禁。术后6个月27例男性患者（27/35，77.1%）有阴茎勃起，术后9个月有30例（30/35，85.7%）出现阴茎勃起。
2.3 尿动力学检查
分别经过6个月和9个月的随访，结果如表1所示。本研究发现术后6～9个月，患者的新膀胱容量、最大尿流率、充盈期膀胱压力和残余尿量均有明显的改善，并且随时间呈逐渐改善的趋势。
2.4并发症
患者术后随访并未出现近期或远期的高氯性酸中毒及其他血电解质异常。2例患者（3.6%）出现膀胱尿道吻合处狭窄，经内镜切开治愈；3例（5.5%）出现回肠新膀胱多发结石，采用膀胱镜取尽结石；无肾积水、输尿管反流等症状；未出现上尿路肿瘤、尿道肿瘤及远处转移。
3 讨论
膀胱全切术加尿流改道已成为治疗膀胱癌的经典术式。其中尿流改道包括可控及非可控尿流改道。因非可控尿流改道严重影响生活质量，大部分膀胱癌患者无法接受经腹壁造口引流尿液等的方式[1]。在可控性尿流改道术式中，回肠代膀胱被认为是比较合适的膀胱替代方式，原位回肠膀胱重建术的目的是避免腹壁造口，保持正常排尿方式，同时因回肠容受性好、能耐受与尿液的长期接触，控尿率高，术后并发症发生率低，患者术后生存质量较高[2]。
随着多中心研究的深入及术式的改进，膀胱全切加原位回肠膀胱术的手术适应证逐渐放宽，目前认为除癌肿侵犯尿道是回肠新膀胱术的绝对手术禁忌证以外，挛缩膀胱、腺性膀胱炎、膀胱多发肿瘤、浸润性膀胱肿瘤以及肿瘤侵犯前列腺和盆腔淋巴结转移患者均可行膀胱全切加原位回肠膀胱术[3]。Ardura等[4]认为，仅限于盆腔淋巴结转移的膀胱癌切除术后并不影响原位新膀胱患者的预后，并且盆腔淋巴结清扫可治愈加20%～30%的淋巴结转移者。我们在膀胱重建中，通过术前作近端尿道活检来确保尿道切缘无癌肿，若发现尿道癌，则作全尿道切除术。肿瘤若侵犯子宫、阴道，则切除子宫及阴道前壁。本研究未发现术后有子宫、阴道侵犯等情况。 常规膀胱全切术中因空间小、视野深，膀胱颈及前列腺分离较为困难，出血较多，且易损及直肠[5]。我们通过采用食指紧贴前列腺分离前列腺与直肠间隙，然后沿着精囊和膀胱颈紧贴的间隙向外上即可分离前列腺及精囊，耗时少且不易损伤周围组织。
在抗尿液返流方面，本研究采用T 形回肠新膀胱，此术式将输入回肠袢包埋在储尿囊壁外的浆膜隧道之中，若膀胱内压力增大时，膀胱内的压力使得浆膜隧道夹闭，使其收紧压迫包埋在隧道中的肠管，从而达到抗返流的目的。Stein JP等[6]报道通过分析209例T形回肠新膀胱的临床资料，其中有90%的患者术后未出现尿液返流症状。在本研究中，所有病例术后肾功能均正常，未发现尿液返流。
为了降低尿失禁的发生率，我们认为在分离前列腺尖部时，操作应仔细，不能为了完全分离前列腺尖部组织而损伤尿道外括约肌。对于女性膀胱癌患者，Kübler H等[7]发现女性全膀胱切除术中，切除不超过1㎝的尿道近端或小于尿道长度的1/5，便可以保留足够的尿道内外括约肌，并且术后未出现控尿过度症状。我们在女性患者手术中紧贴膀胱颈部进行分离，切除尿道均小于1 cm，以达到保留女性尿道内外括约肌的目的。在我们的研究中，术后患者白天和夜间尿控率分别为90%和94.3%，该结果同Kübler H等研究相近。
在保留性功能方面，本组男性患者（77.1%）有阴茎勃起，由于勃起神经行走于前列腺的侧后方，仅距前列腺尖部约5 mm，我们认为在分离前列腺及精囊时，应紧贴前列腺包膜，在前列腺和精囊的背侧中央，向外上分离将勃起神经推至外侧从而在前列腺切除中保留勃起神经。
在尿动力学方面，本研究发现术后6～9个月，患者的新膀胱容量、最大尿流率、充盈期膀胱压力和残余尿量均有明显的改善，并且是随时间呈逐渐改善的趋势。提示回肠新膀胱容受性较好，可达到满意的控尿效果，同时表明在排尿期压力增高的情况下，T型回肠代膀胱重建可有效抗容量高压下的尿液反流与逆行感染，避免上尿路梗阻及感染。
膀胱重建术后并发症：Teppa A等[8]报道原位回肠膀胱重建术的膀胱尿道吻合处狭窄发生率为7.8%；新膀胱内结石的发生率为3.4%[9，10]，我们的研究结果与上述研究相近，其原因可能是回肠黏膜具有尿液聚集结晶的作用。
水电解质及酸碱平衡方面：在膀胱癌根治术后的随访中，需要特别注意各种酸碱平衡紊乱，如高氯性酸中毒、高氯血症、维生素缺乏等。原因在于肠代膀胱后，新膀胱能够较高效率地吸收尿液中的电解质从而发生上述并发症。我们认为正是由于选取超过50 cm末端回肠才导致维生素吸收障碍，因此在本研究中均选取小于50 cm的回肠作为新膀胱材料。而对于电解质方面，目前对于肠管选取仍有争论，我们采用T 形回肠膀胱重建术，在术后6个月、9个月的随访中均未出现电解质酸碱平衡紊乱。
综上所述，在行根治性膀胱全切术时，尿道改建中采用T 形回肠膀胱重建术，通过膀胱自身压力达到抗返流的目的[11-15]。此术式并发症少、尿控率高，抗反流及逆行感染，肾功能损害较小，提高了膀胱癌患者的生存率，在膀胱癌治疗中有广泛的前景。
[参考文献]
[1] 许志宏，胡言雨，张旭，等. 膀胱癌膀胱全切术后继发尿道癌3例报告[J]. 中国医师进修杂志，2007，30（23）：67.
[2] 周卫东，于千. 改良MainzⅡ式膀胱术9例临床分析[J]. 中国医师进修杂志，2007，30（15）：55-56.
[3] 王图超，罗洪，李良成，等.原位回肠代膀胱术治疗浸润性膀胱癌5例临床分析[J]. 中国医师进修杂志，2008，31（z1）：51-54.
[4] Ardura AM，Abarca LC，Studer UE. Orthotopic ileal neobladder Postoperative management and results[J]. Actas Urol Esp，2008，32（3）：297-306.
[5] 叶敏. 浸润性膀胱癌的根治性膀胱切除术[J]. 中国医师进修杂志，2007，30（32）：4-8.
[6] Stein JP，Skinner DG. Surgical Atlas：The orthotopic T-pouch ileal neobladder[J]. BJU Int. 2006，98（2）：469-482.
[7] Kübler H，Gschwend JE. Ileal neobladder in women with bladder cancer：cancer control and functional aspects[J]. Curr Opin Urol，2011，21（6）：478-482.
[8] Teppa A，Rosini R，Tonini G，et al. Uretero-ileal anastomosis in orthotopic neobladder： antireflux versus direct techinique[J]. Urology，2011， 78（3）：190-195.
[9] Khafagy M，Shaheed FA，Moneim TA. Ileocaecal vs ileal neobladder after radical cystectomy in patients with bladder cancer：a comparative study[J]. BJU Int，2006，97（4）：799-804.
[10] 邢念增. 膀胱癌根治术后原位新膀胱的研究进展[J]. 国际泌尿系统杂志，2006，26（1）：37-39.
[11] Berglund B，Kock NG.Volume capacity and pressure characteristics of various types of intestinal reservoirs[J]. World J Surg，1987，11：798-803.
[12] 蔡松良，陈戈明，金晓东，等. 膀胱全切原位W形回肠代膀胱术120例临床分析[J].中华外科杂志，2006，44（2）：104-107.
[13] Lynch CF，Cohen MB. Urinary system[J]. Cancer，1995，75（Supp1）：316-328.
[14] Bricker EM. B1adder substitution after pelvic evisceration[J]. Surg Clin North Am，1950，30（5）：1511-1521.
[15] Hautmann RE. Urinary diversion：ileal conduit to neobladder[J]. J Urol，2003，169：834-842.
（收稿日期：2012-12-05）
[关键词] 膀胱癌；膀胱切除术；T型原位回肠膀胱重建术
[中图分类号] R694 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）15-0146-03
在膀胱癌治疗中，重建膀胱的功能优劣决定着患者的术后生存质量。因原位回肠膀胱重建术有并发症几率较低、可尽量保证生活质量等优点，逐渐成为膀胱全切后尿流改道的标准术式。本研究通过回顾性分析温岭市中医院泌尿外科自2004年3月～2012年3月以来膀胱全切加T型原位回肠膀胱重建术患者的临床资料，总结此术式的经验教训，现将分析结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集本院2004年3月～2012年3月行膀胱全切加T型原位回肠膀胱重建术患者55例，男35例，女20例，年龄45～70岁，平均（55.3±9.7）岁。术前均行膀胱镜、腹部CT、静脉尿路造影检查， 并经病理检查证实为膀胱移行细胞癌。病理分级：G1为13例，G2为32例，G3为10例。临床分期：T2a为9例，T2b为16例，T3a为18例，T3b为12例，均无远处转移。肿瘤均距尿道内口2 cm 以上，尿道区活检未发现肿瘤侵犯。术前静脉尿路造影提示双肾显影良好，无上尿路扩张或其它占位性病变，术前术后均未行化、放疗等治疗。
1.2 手术方法
患者全麻仰卧位，行下腹部正中切口，切断脐正中襞以游离膀胱顶体部，然后游离并切断双侧输尿管下段，找到并切断膀胱侧后韧带，充分游离膀胱后壁。游离前列腺、精囊及膀胱颈部时，术者食指环形分离前列腺与直肠间隙的盆筋膜，沿精囊同膀胱间沟向外上方向分离至精囊尾部，紧贴前列腺包膜分离并切断耻骨前列腺韧带，在前列腺尖部切断尿道，切除膀胱、前列腺及精囊，同时行盆腔淋巴结清扫术。之后行T型原位回肠膀胱重建术。在距回盲部20 cm处起取约40 cm回肠，2.5%碘伏液及生理盐水冲洗。于所取肠袢20 cm中段对系膜缘处切开，将肠管后壁作“T”形折叠，于“T”中间顶点折叠缝合肠袢至底部形成代膀胱的贮尿囊，输尿管以外翻乳头吻合于“T”双侧底角，将尿道断端同储尿囊下缘吻合，留置双J管，术毕。术后通过导尿管持续冲洗膀胱，2周后拔除导尿管及双J管， 患者膀胱训练，训练腹压排尿。
1.3术后随访
术后随访时间6～36个月，平均（28±9.7）个月，38例返院检查，包括肝功能、肾功能、胸部X片、泌尿系B超、肝胆胰脾及盆腔B超、静脉尿路造影、膀胱镜检查以及尿动力学检查。
1.4统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，方差不齐时，采用t’检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1手术时间
本研究采用膀胱全切加T型原位回肠膀胱重建术，手术顺利，围手术期无死亡病例。手术时间为120～205 min，平均（145.5±10.5） min。其中膀胱全切为（45±5） min，T型原位回肠膀胱重建术（50±8） min。
2.2 尿控及性功能情况调查
术后患者均用腹压排尿，其中在随访6个月和9个月时，2例女性（2/20，10%）白天尿失禁，2例男性（2/35，5.7%）有夜间尿失禁。术后6个月27例男性患者（27/35，77.1%）有阴茎勃起，术后9个月有30例（30/35，85.7%）出现阴茎勃起。
2.3 尿动力学检查
分别经过6个月和9个月的随访，结果如表1所示。本研究发现术后6～9个月，患者的新膀胱容量、最大尿流率、充盈期膀胱压力和残余尿量均有明显的改善，并且随时间呈逐渐改善的趋势。
2.4并发症
患者术后随访并未出现近期或远期的高氯性酸中毒及其他血电解质异常。2例患者（3.6%）出现膀胱尿道吻合处狭窄，经内镜切开治愈；3例（5.5%）出现回肠新膀胱多发结石，采用膀胱镜取尽结石；无肾积水、输尿管反流等症状；未出现上尿路肿瘤、尿道肿瘤及远处转移。
3 讨论
膀胱全切术加尿流改道已成为治疗膀胱癌的经典术式。其中尿流改道包括可控及非可控尿流改道。因非可控尿流改道严重影响生活质量，大部分膀胱癌患者无法接受经腹壁造口引流尿液等的方式[1]。在可控性尿流改道术式中，回肠代膀胱被认为是比较合适的膀胱替代方式，原位回肠膀胱重建术的目的是避免腹壁造口，保持正常排尿方式，同时因回肠容受性好、能耐受与尿液的长期接触，控尿率高，术后并发症发生率低，患者术后生存质量较高[2]。
随着多中心研究的深入及术式的改进，膀胱全切加原位回肠膀胱术的手术适应证逐渐放宽，目前认为除癌肿侵犯尿道是回肠新膀胱术的绝对手术禁忌证以外，挛缩膀胱、腺性膀胱炎、膀胱多发肿瘤、浸润性膀胱肿瘤以及肿瘤侵犯前列腺和盆腔淋巴结转移患者均可行膀胱全切加原位回肠膀胱术[3]。Ardura等[4]认为，仅限于盆腔淋巴结转移的膀胱癌切除术后并不影响原位新膀胱患者的预后，并且盆腔淋巴结清扫可治愈加20%～30%的淋巴结转移者。我们在膀胱重建中，通过术前作近端尿道活检来确保尿道切缘无癌肿，若发现尿道癌，则作全尿道切除术。肿瘤若侵犯子宫、阴道，则切除子宫及阴道前壁。本研究未发现术后有子宫、阴道侵犯等情况。 常规膀胱全切术中因空间小、视野深，膀胱颈及前列腺分离较为困难，出血较多，且易损及直肠[5]。我们通过采用食指紧贴前列腺分离前列腺与直肠间隙，然后沿着精囊和膀胱颈紧贴的间隙向外上即可分离前列腺及精囊，耗时少且不易损伤周围组织。
在抗尿液返流方面，本研究采用T 形回肠新膀胱，此术式将输入回肠袢包埋在储尿囊壁外的浆膜隧道之中，若膀胱内压力增大时，膀胱内的压力使得浆膜隧道夹闭，使其收紧压迫包埋在隧道中的肠管，从而达到抗返流的目的。Stein JP等[6]报道通过分析209例T形回肠新膀胱的临床资料，其中有90%的患者术后未出现尿液返流症状。在本研究中，所有病例术后肾功能均正常，未发现尿液返流。
为了降低尿失禁的发生率，我们认为在分离前列腺尖部时，操作应仔细，不能为了完全分离前列腺尖部组织而损伤尿道外括约肌。对于女性膀胱癌患者，Kübler H等[7]发现女性全膀胱切除术中，切除不超过1㎝的尿道近端或小于尿道长度的1/5，便可以保留足够的尿道内外括约肌，并且术后未出现控尿过度症状。我们在女性患者手术中紧贴膀胱颈部进行分离，切除尿道均小于1 cm，以达到保留女性尿道内外括约肌的目的。在我们的研究中，术后患者白天和夜间尿控率分别为90%和94.3%，该结果同Kübler H等研究相近。
在保留性功能方面，本组男性患者（77.1%）有阴茎勃起，由于勃起神经行走于前列腺的侧后方，仅距前列腺尖部约5 mm，我们认为在分离前列腺及精囊时，应紧贴前列腺包膜，在前列腺和精囊的背侧中央，向外上分离将勃起神经推至外侧从而在前列腺切除中保留勃起神经。
在尿动力学方面，本研究发现术后6～9个月，患者的新膀胱容量、最大尿流率、充盈期膀胱压力和残余尿量均有明显的改善，并且是随时间呈逐渐改善的趋势。提示回肠新膀胱容受性较好，可达到满意的控尿效果，同时表明在排尿期压力增高的情况下，T型回肠代膀胱重建可有效抗容量高压下的尿液反流与逆行感染，避免上尿路梗阻及感染。
膀胱重建术后并发症：Teppa A等[8]报道原位回肠膀胱重建术的膀胱尿道吻合处狭窄发生率为7.8%；新膀胱内结石的发生率为3.4%[9，10]，我们的研究结果与上述研究相近，其原因可能是回肠黏膜具有尿液聚集结晶的作用。
水电解质及酸碱平衡方面：在膀胱癌根治术后的随访中，需要特别注意各种酸碱平衡紊乱，如高氯性酸中毒、高氯血症、维生素缺乏等。原因在于肠代膀胱后，新膀胱能够较高效率地吸收尿液中的电解质从而发生上述并发症。我们认为正是由于选取超过50 cm末端回肠才导致维生素吸收障碍，因此在本研究中均选取小于50 cm的回肠作为新膀胱材料。而对于电解质方面，目前对于肠管选取仍有争论，我们采用T 形回肠膀胱重建术，在术后6个月、9个月的随访中均未出现电解质酸碱平衡紊乱。
综上所述，在行根治性膀胱全切术时，尿道改建中采用T 形回肠膀胱重建术，通过膀胱自身压力达到抗返流的目的[11-15]。此术式并发症少、尿控率高，抗反流及逆行感染，肾功能损害较小，提高了膀胱癌患者的生存率，在膀胱癌治疗中有广泛的前景。
[参考文献]
[1] 许志宏，胡言雨，张旭，等. 膀胱癌膀胱全切术后继发尿道癌3例报告[J]. 中国医师进修杂志，2007，30（23）：67.
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[3] 王图超，罗洪，李良成，等.原位回肠代膀胱术治疗浸润性膀胱癌5例临床分析[J]. 中国医师进修杂志，2008，31（z1）：51-54.
[4] Ardura AM，Abarca LC，Studer UE. Orthotopic ileal neobladder Postoperative management and results[J]. Actas Urol Esp，2008，32（3）：297-306.
[5] 叶敏. 浸润性膀胱癌的根治性膀胱切除术[J]. 中国医师进修杂志，2007，30（32）：4-8.
[6] Stein JP，Skinner DG. Surgical Atlas：The orthotopic T-pouch ileal neobladder[J]. BJU Int. 2006，98（2）：469-482.
[7] Kübler H，Gschwend JE. Ileal neobladder in women with bladder cancer：cancer control and functional aspects[J]. Curr Opin Urol，2011，21（6）：478-482.
[8] Teppa A，Rosini R，Tonini G，et al. Uretero-ileal anastomosis in orthotopic neobladder： antireflux versus direct techinique[J]. Urology，2011， 78（3）：190-195.
[9] Khafagy M，Shaheed FA，Moneim TA. Ileocaecal vs ileal neobladder after radical cystectomy in patients with bladder cancer：a comparative study[J]. BJU Int，2006，97（4）：799-804.
[10] 邢念增. 膀胱癌根治术后原位新膀胱的研究进展[J]. 国际泌尿系统杂志，2006，26（1）：37-39.
[11] Berglund B，Kock NG.Volume capacity and pressure characteristics of various types of intestinal reservoirs[J]. World J Surg，1987，11：798-803.
[12] 蔡松良，陈戈明，金晓东，等. 膀胱全切原位W形回肠代膀胱术120例临床分析[J].中华外科杂志，2006，44（2）：104-107.
[13] Lynch CF，Cohen MB. Urinary system[J]. Cancer，1995，75（Supp1）：316-328.
[14] Bricker EM. B1adder substitution after pelvic evisceration[J]. Surg Clin North Am，1950，30（5）：1511-1521.
[15] Hautmann RE. Urinary diversion：ileal conduit to neobladder[J]. J Urol，2003，169：834-842.
（收稿日期：2012-12-05）