探讨腹腔镜下经胆囊管逆向乳头插管法和腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并细径胆总管结石的临床疗效。
方法采用回顾性队列研究方法。收集2012年5月至2015年8月成都市第二人民医院收治的192例胆囊结石合并细径胆总管结石患者的临床资料。96例患者采用腹腔镜下经胆囊管逆向乳头插管法治疗胆囊结石合并细径胆总管结石设为研究组，96例患者采用腹腔镜联合十二指肠镜法治疗胆囊结石合并细径胆总管结石设为对照组。两组患者均首先按照常规方法完成LC。研究组患者采用经胆囊管置入4 Fr输尿导管，在腹腔镜直视下置入胆总管并通过十二指肠乳头，针状刀沿输尿管走向正前方切开十二指肠乳头，用取石网或取石球囊取尽结石。对照组患者采用弓形刀带斑马导丝的常规方式进行插管，弓形刀沿11点方向切开十二指肠乳头，使用取石网或取石球囊取尽结石。术中通过鼻胆管造影检查观察是否有胆总管结石残留，比较两组患者以下情况：(1)手术情况：手术插管、手术时间。(2)术后情况：术后ALT、术后AST、术后TBil、术后血淀粉酶、术后脂肪酶、并发症和拔管时间。(3)随访情况。术后采用门诊或电话随访，通过经鼻胆管逆行胆道造影检查，或行MRCP、超声检查了解患者结石复发情况。随访时间截至2015年11月。正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较用t检验；计数资料比较用χ2检验。
(1)手术情况：两组患者均在腹腔镜下成功切除胆囊。研究组患者均成功通过胆囊管置入输尿管导管，其中8例置管较困难。对照组中5例患者因憩室旁乳头或其他原因无法完成插管，EST失败，改为经胆囊管置输尿管导管通过乳头引导十二指肠乳头切开。研究组和对照组患者手术时间分别为(89±17)min和(105±26)min，两组比较，差异有统计学意义(t＝5.05，P<0.05)。(2)术后情况：研究组和对照组患者术后ALT、术后AST、术后TBil分别为(163±54)U/L、(87±38)U/L、(43±18)μmol/L和(147±49)U/L、(101±26)U/L、(37±17)μmol/L，两组比较，差异无统计学意义(t＝0.97，1.21，0.84，P>0.05)。研究组和对照组患者术后淀粉酶和术后脂肪酶分别为(151±41)U/L、(198±72)U/L和(395±142)U/L、(549±217)U/L，两组比较，差异有统计学意义(t＝16.18，15.05，P<0.05)。研究组患者无胰腺炎发生；对照组6例患者出现轻度胰腺炎症状，予以禁食、生长抑素、抑酸对症等治疗后好转，无重症胰腺炎发生。两组患者术后无肠穿孔、胆管穿孔、大出血等并发症，无死亡病例。术后无胰腺炎症状者在术后第3天拔除鼻胆管；有胰腺炎症状者在腹痛症状缓解，开始进食时拔除鼻胆管。研究组1例患者术后拔除鼻胆管困难，予以鼻胆管造影检查发现在胆囊管汇合部切口下缘4－0可吸收线缝合时误缝扎鼻胆管头段弯曲部，但胆汁引流一直通畅，于术后第19天拔出后出院。两组患者术后第3～5天拔除腹腔引流管。(3)随访情况：192例患者中，151例获得随访，随访时间为3～12个月，中位随访时间为10个月。患者恢复满意，未见腹痛、黄疸等结石复发症状。
结论腹腔镜下经胆囊管逆向乳头插管法治疗胆囊结石合并细径胆总管结石安全可行。该方法可减少鼻胆管引流术后胰腺炎发生。