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摘要：对1例气管切开术后并发气管套管移位的原因及急救护理进行总结。认为气管套管移位与套管选择不合适，套管固定不当，气囊压力过低，患者咳嗽等有关。气管套管移位后，我们应保持患者呼吸道通畅，先予呼吸皮囊辅助通气改善患者缺氧，与医生配合抢救，重新置管。
关键词：气管切开；套管移位；护理
气管切开术是通过外科方法形成一个长期或暂时的呼吸孔道，一般在甲状软骨下第2和第3或第3和第4环状软骨之间作横切口，插入气管导管以形成人工气道[1]。建立人工气道是抢救危重病人的主要方法之一，而早期气管切开可以降低格拉斯哥评分很低的神经外科病人气管及支气管相关的并发症[2]。但气管切开术后可发生大量的并发症，其中术后套管移位属少见但严重的并发症，部分病人因为发现和抢救不及时而丧失生命[3]。预防气管套管滑脱，消除各种导致气管套管滑脱的危险因素，一旦发生及时正确的处理是抢救病人生命的关键。我科2013年1月，1例患者行气管切开术后第二天出现套管移位，经及时抢救而转危为安，现将急救护理报告如下。
1 病例介绍
患者女性，62岁，身高158cm，体重82kg。因反应迟钝10年，肢体乏力5天，意识不清半天入院，诊断为脑膜瘤。于全麻下行开颅肿瘤切除术，术后带气管插管入我科监护治疗，予呼吸机辅助通气。术后第9天，患者昏迷，GCS评分5分，予镇静后局麻下行气管切开术，置入7.5号气管套管，术中过程顺利，予呼吸机辅助通气，呼吸平稳，血氧饱和度100%，吸痰管深入气道顺利，无皮下气肿，气胸，伤口渗血等并发症。术后第2天7时32分，患者出现剧烈咳嗽，呼吸机报警提示峰压高，血氧饱和度迅速降至80%，检查呼吸机及呼吸机管道无异常，气管套管无脱出。同时予吸痰，但吸痰管难深入气管套管，并未见有痰液吸出，立即通知医生。患者呼吸费力，口唇紫绀，SpO272%，HR154次/分，BP182/98mmHg，气道阻力持续增高，听诊肺部未闻及呼吸音，予简易呼吸皮囊接气管套管，难以挤入气体，高度怀疑气管套管移位，医生拔出气管套管，经口鼻处呼吸皮囊辅助通气，SpO2上升至92%。7时35分，五官科医生到达，沿原路径插入7.5号气管套管，予皮肤切口下端全层缝合2针，固定气管套管，仍予呼吸机辅助通气，患者呼吸平稳，气道阻力显示正常，吸痰管深入气道通畅，口唇恢复红润，SpO2100%，HR95次/分，BP152/84mmHg。
2 原因分析
2.1 气管套管选择不当 病人肥胖，颈部粗短致气管套管相对较短[4]，病人翻身活动等操作时容易使呼吸机管道牵拉。
2.2 气切口过大，位置过低 术中头部过度后仰，气管切口位置易偏低，当头位恢复正常时.切口向下缩回胸骨后面致移位。
2.3 气管套管固定不当 气管套管固定太紧会压迫颈部血管，并会导致颈部压疮，太松气管套管容易移位脱落，应该以能够放入一指适宜。颈部水肿消退也会导致气管套管固定太松，使气管套管移位滑脱或半滑脱。
2.4 气囊压力不足或气囊破损 气囊压力一般要求维持在25—30cmH2O，气囊压力过高容易压迫气囊黏膜引起缺血，气囊压力小于25 cmH2O容易引起套管固定不牢而移位脱管[5]。
3 护理
3.1 急救护理 气管套管移位是气管切开术后严重的并发症，不及时处理可导致上呼吸道梗阻，引起严重缺氧、窒息、心跳及呼吸停止。气管套管出现移位时，应立即报告医生，同时给患者取去枕平卧位，经口鼻予简易呼吸皮囊辅助通气，同时准备抢救药物，配合医生调整气管套管位置，顺着原气道放回，若有阻力不成功，应将气管套管拔掉，取血管钳或气管扩张器分离原切口处，将气管套管沿原切口插入，固定妥当后，给予患者纯氧吸入，SPO2大于95%后再将氧浓度调至原始浓度。本病例中，患者为气管切开术后第二天，气道的窦道尚未形成，因此无法立即将气管套管沿原切口放回。选择将气管套管拔除，经口鼻腔呼吸皮囊辅助通气，较好的维持了患者的SPO2。如果经口鼻腔呼吸皮囊辅助通气，患者SPO2无改善时，应立即插入气管插管，紧急情况下可用血管钳撑开切口周围组织缓解呼吸困难[6]。
3.2 病情观察 责任护士与医生往往是重症监护患者发生病情变化的第一目击者，气管套管移位后抢救能否成功，关键在于是否能做到及时识别诊断，是否能够迅速地进行抢救，因此准确的判断和充分的准备是抢救患者的关键。在机械通气的过程中需要密切观察患者病情变化，观察患者面色、嘴唇颜色、呼吸幅度，勤听双肺呼吸音，尤其是血氧饱和度的监测，所以护士在吸痰时和吸痰后5分钟内应密切观察患者的心率、心律、血氧饱和度[7]。任何时刻，我们都不能忽视仪器报警，当呼吸机报警提示峰压高、潮气量低，或监护仪提示血氧饱和度下降时，都应立即寻找原因同时报告医生并紧急处理。
3.3 加强管道管理 气管套管为本院规定的高危导管之一，均用红色的标签粘贴提示，我们应重点评估。气管切开术前，应根据患者的年龄及体型、胖瘦选择型号、长度均适宜的套管。气管切开后颈部肿胀，2-3天后颈部肿胀逐渐消退致系带相对松弛，所以，术后应根据患者的颈围调节系带的松紧。而颈部水肿或气肿的病人的气管套管固定应相对紧一些，有咳嗽反射的病人以咳嗽时不受限为宜。气管切口周围换药时应一手固定气管套管，一手持血管钳换药，放入气切纱布时动作轻柔防止套管移位滑脱。颈部粗短者，颈部系带固定下不宜再垫纱布，以免颈部相对更粗造成套管移位。用气囊压力检测表测定气囊压力，根据测定的压力大小调整气囊压力。注意呼吸机管道的长度适宜，并用支架有效的扶托，及时倾倒积水管内的积水。躁动或是意识模糊的患者，注意保护性约束和镇静剂的使用效果，以免病人自行拔管。在翻身扣背时，注意保持气管套管在正中位，防止头颈部处于过伸过屈位。
4 讨论
气管套管是患者在气管切开术后的生命之管，一旦移位会危及患者的生命。而气管切开早期，尚未形成窦道，气切伤口部位的组织没有愈合，还不能稳固套管，套管易移动。本例患者肥胖，脖子粗短，气管切开术后第二天在剧烈咳嗽后出现气管套管移位，医护人员及时准确的判断及急救，从而抢救成功。因此，在护理工作中，护士要有高度的责任心，勤于观察，注意气管套管的固定带松紧度，在给患者翻身、吸痰、换药等操作时必须固定好套管，并避免牵拉。要高度警惕呼吸机报警，保持气道通畅，同时要了解掌握气管切开病人的意外情况及处理，以提高抢救的成功率。另外，对于肥胖、脖子粗短以及脑外科术后水肿高峰期的病人，行气管切开术时可根据情况选择加长型气管套管。一旦发生气管套管滑脱应沉着冷静，给予及时正确的处理。
参考文献：
[1]李飕.成人气管切开的护理[J].国外医学：护理学分册，2003，22（7）：323.
[2]Laws Chapmen C.Guidelines for the care of patients with tracheosto-my tubes[J].St Gorge’s Healthcare NHS Trust，2000，13（3）：1-4.
[3]张帆，陆兴.气管切开术后发生脱管的原因及防治[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（21）：996-997.
[4]沈金鸣，顾月群.1例气管套管移位的教训分析[J]，中国实用护理杂志，2003，19（11）：52.
[5]张晓女.气管切开发生气囊脱落移位的原因分析及对策[J].护理与康复，2008，7（7）：535.
[6]巫红梅，陈瀚熙等.吸入性损伤患者气管切开后并发呼吸道阻塞的原因及护理[J].解放军护理杂志，2013，30（2）：44.
[7]黎伟珍，王摇媚.痰堵气管导管致窒息1例急救护理 [J].齐鲁护理杂志，2012，18（35）：122-123.
关键词：气管切开；套管移位；护理
气管切开术是通过外科方法形成一个长期或暂时的呼吸孔道，一般在甲状软骨下第2和第3或第3和第4环状软骨之间作横切口，插入气管导管以形成人工气道[1]。建立人工气道是抢救危重病人的主要方法之一，而早期气管切开可以降低格拉斯哥评分很低的神经外科病人气管及支气管相关的并发症[2]。但气管切开术后可发生大量的并发症，其中术后套管移位属少见但严重的并发症，部分病人因为发现和抢救不及时而丧失生命[3]。预防气管套管滑脱，消除各种导致气管套管滑脱的危险因素，一旦发生及时正确的处理是抢救病人生命的关键。我科2013年1月，1例患者行气管切开术后第二天出现套管移位，经及时抢救而转危为安，现将急救护理报告如下。
1 病例介绍
患者女性，62岁，身高158cm，体重82kg。因反应迟钝10年，肢体乏力5天，意识不清半天入院，诊断为脑膜瘤。于全麻下行开颅肿瘤切除术，术后带气管插管入我科监护治疗，予呼吸机辅助通气。术后第9天，患者昏迷，GCS评分5分，予镇静后局麻下行气管切开术，置入7.5号气管套管，术中过程顺利，予呼吸机辅助通气，呼吸平稳，血氧饱和度100%，吸痰管深入气道顺利，无皮下气肿，气胸，伤口渗血等并发症。术后第2天7时32分，患者出现剧烈咳嗽，呼吸机报警提示峰压高，血氧饱和度迅速降至80%，检查呼吸机及呼吸机管道无异常，气管套管无脱出。同时予吸痰，但吸痰管难深入气管套管，并未见有痰液吸出，立即通知医生。患者呼吸费力，口唇紫绀，SpO272%，HR154次/分，BP182/98mmHg，气道阻力持续增高，听诊肺部未闻及呼吸音，予简易呼吸皮囊接气管套管，难以挤入气体，高度怀疑气管套管移位，医生拔出气管套管，经口鼻处呼吸皮囊辅助通气，SpO2上升至92%。7时35分，五官科医生到达，沿原路径插入7.5号气管套管，予皮肤切口下端全层缝合2针，固定气管套管，仍予呼吸机辅助通气，患者呼吸平稳，气道阻力显示正常，吸痰管深入气道通畅，口唇恢复红润，SpO2100%，HR95次/分，BP152/84mmHg。
2 原因分析
2.1 气管套管选择不当 病人肥胖，颈部粗短致气管套管相对较短[4]，病人翻身活动等操作时容易使呼吸机管道牵拉。
2.2 气切口过大，位置过低 术中头部过度后仰，气管切口位置易偏低，当头位恢复正常时.切口向下缩回胸骨后面致移位。
2.3 气管套管固定不当 气管套管固定太紧会压迫颈部血管，并会导致颈部压疮，太松气管套管容易移位脱落，应该以能够放入一指适宜。颈部水肿消退也会导致气管套管固定太松，使气管套管移位滑脱或半滑脱。
2.4 气囊压力不足或气囊破损 气囊压力一般要求维持在25—30cmH2O，气囊压力过高容易压迫气囊黏膜引起缺血，气囊压力小于25 cmH2O容易引起套管固定不牢而移位脱管[5]。
3 护理
3.1 急救护理 气管套管移位是气管切开术后严重的并发症，不及时处理可导致上呼吸道梗阻，引起严重缺氧、窒息、心跳及呼吸停止。气管套管出现移位时，应立即报告医生，同时给患者取去枕平卧位，经口鼻予简易呼吸皮囊辅助通气，同时准备抢救药物，配合医生调整气管套管位置，顺着原气道放回，若有阻力不成功，应将气管套管拔掉，取血管钳或气管扩张器分离原切口处，将气管套管沿原切口插入，固定妥当后，给予患者纯氧吸入，SPO2大于95%后再将氧浓度调至原始浓度。本病例中，患者为气管切开术后第二天，气道的窦道尚未形成，因此无法立即将气管套管沿原切口放回。选择将气管套管拔除，经口鼻腔呼吸皮囊辅助通气，较好的维持了患者的SPO2。如果经口鼻腔呼吸皮囊辅助通气，患者SPO2无改善时，应立即插入气管插管，紧急情况下可用血管钳撑开切口周围组织缓解呼吸困难[6]。
3.2 病情观察 责任护士与医生往往是重症监护患者发生病情变化的第一目击者，气管套管移位后抢救能否成功，关键在于是否能做到及时识别诊断，是否能够迅速地进行抢救，因此准确的判断和充分的准备是抢救患者的关键。在机械通气的过程中需要密切观察患者病情变化，观察患者面色、嘴唇颜色、呼吸幅度，勤听双肺呼吸音，尤其是血氧饱和度的监测，所以护士在吸痰时和吸痰后5分钟内应密切观察患者的心率、心律、血氧饱和度[7]。任何时刻，我们都不能忽视仪器报警，当呼吸机报警提示峰压高、潮气量低，或监护仪提示血氧饱和度下降时，都应立即寻找原因同时报告医生并紧急处理。
3.3 加强管道管理 气管套管为本院规定的高危导管之一，均用红色的标签粘贴提示，我们应重点评估。气管切开术前，应根据患者的年龄及体型、胖瘦选择型号、长度均适宜的套管。气管切开后颈部肿胀，2-3天后颈部肿胀逐渐消退致系带相对松弛，所以，术后应根据患者的颈围调节系带的松紧。而颈部水肿或气肿的病人的气管套管固定应相对紧一些，有咳嗽反射的病人以咳嗽时不受限为宜。气管切口周围换药时应一手固定气管套管，一手持血管钳换药，放入气切纱布时动作轻柔防止套管移位滑脱。颈部粗短者，颈部系带固定下不宜再垫纱布，以免颈部相对更粗造成套管移位。用气囊压力检测表测定气囊压力，根据测定的压力大小调整气囊压力。注意呼吸机管道的长度适宜，并用支架有效的扶托，及时倾倒积水管内的积水。躁动或是意识模糊的患者，注意保护性约束和镇静剂的使用效果，以免病人自行拔管。在翻身扣背时，注意保持气管套管在正中位，防止头颈部处于过伸过屈位。
4 讨论
气管套管是患者在气管切开术后的生命之管，一旦移位会危及患者的生命。而气管切开早期，尚未形成窦道，气切伤口部位的组织没有愈合，还不能稳固套管，套管易移动。本例患者肥胖，脖子粗短，气管切开术后第二天在剧烈咳嗽后出现气管套管移位，医护人员及时准确的判断及急救，从而抢救成功。因此，在护理工作中，护士要有高度的责任心，勤于观察，注意气管套管的固定带松紧度，在给患者翻身、吸痰、换药等操作时必须固定好套管，并避免牵拉。要高度警惕呼吸机报警，保持气道通畅，同时要了解掌握气管切开病人的意外情况及处理，以提高抢救的成功率。另外，对于肥胖、脖子粗短以及脑外科术后水肿高峰期的病人，行气管切开术时可根据情况选择加长型气管套管。一旦发生气管套管滑脱应沉着冷静，给予及时正确的处理。
参考文献：
[1]李飕.成人气管切开的护理[J].国外医学：护理学分册，2003，22（7）：323.
[2]Laws Chapmen C.Guidelines for the care of patients with tracheosto-my tubes[J].St Gorge’s Healthcare NHS Trust，2000，13（3）：1-4.
[3]张帆，陆兴.气管切开术后发生脱管的原因及防治[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（21）：996-997.
[4]沈金鸣，顾月群.1例气管套管移位的教训分析[J]，中国实用护理杂志，2003，19（11）：52.
[5]张晓女.气管切开发生气囊脱落移位的原因分析及对策[J].护理与康复，2008，7（7）：535.
[6]巫红梅，陈瀚熙等.吸入性损伤患者气管切开后并发呼吸道阻塞的原因及护理[J].解放军护理杂志，2013，30（2）：44.
[7]黎伟珍，王摇媚.痰堵气管导管致窒息1例急救护理 [J].齐鲁护理杂志，2012，18（35）：122-123.