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随着修复学技术和牙髓治疗技术的进步，临床上常尽可能地保留患者残根残冠的基础上使用桩核冠法修复大面积牙体缺损，并使其美观和咀嚼功能得以恢复。由于缺损牙齿的残面位于龈下而恢复需要保留牙根，因此修复前对周围牙龈组织和缺损至龈下的牙根需做一些处理。临床上常用螺纹钉桩核、铸造桩核、纤维桩等根管内固位体进行修复。螺纹钉桩价格便宜，操作简单。铸造桩密合度好、不易折断、可以改道的优点在临床上得到广泛使用。纤维桩是近年来在临床上广泛应用的新型修复材料，因其具有良好物理性能和机械性能，生物相容性好、美观性、弹性模量与牙本质接近[1-2]得到推广使用，但成本较高。桩冠修复和种植义齿相比较在临床上操作简单，保存了人体自身组织，创伤小，无排异反应，疗程短，价格低等优势。我院对308颗牙体缺损的患者根据其自身的条件和要求进行螺纹桩、铸造桩、纤维桩修复，均取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：选取2000年3月～2010年3月我院口腔科收治的200例（308颗）牙体缺损的患者，其中男110例，女90例，年龄18～81岁，平均（58.37±9.81)岁，前牙75颗，尖牙86颗，前磨牙67颗,磨牙80颗，其中前牙、尖牙缺损小于1/2，前磨牙、磨牙牙冠大部分缺损，无明显松动和牙槽骨吸收， 部分牙体缺损达龈下, 部分患者属牙周病稳定期。
1.2 修复材料：选用法国MACRO-LOCK 石英纤维桩预成根管桩，铸造桩采用镍络或者钴络材料制作，螺纹桩钉选用杭州西湖生物材料有限公司生产的西湖巴尔品牌根管螺纹桩钉；德国LuxaCore 双固化树脂材料和配套双固化型核树脂。根管预备钻针，排龈线和排龈器。
1.3 修复方法：修复前准备：对冠根折患者使用常规摄X线牙片，测量根管长度，常规完成根管治疗，牙周治疗。牙体缺损达到龈下的患牙＞1mm，用电刀对龈缘进行修整直到牙体断面完全暴露出来；当缺损达到龈下的患牙大于2mm，采用牙冠延长术将存留牙体的断面暴露出来，使树脂核能够紧密结合牙体断面，冠修复体边缘与生物学宽度相符[3]，根管及牙龈治疗后两周进行桩核制作。同时参照X光片确定根管治疗时测量的长度，对患牙进行常规根管预备，预备深度为牙根的2/3。第1组螺纹钉树脂核制作：采用成品根管螺纹钉，常规排出暂充物，参照X线片，选择合适的螺纹钉，用配套的机扩针预备根管，取出牙胶尖，选好合适长度的螺纹钉加适量现调好的聚羧酸锌水门订轻轻旋入根管内，螺纹嵌入固位。第2组铸造桩核的制作：常规备牙后采用自凝塑料制作根管桩钉，在根管内及根管口涂石蜡油，用专用毛笔沾自凝牙托水后再沾自凝牙托粉，毛笔上就形成一湿沙期的粉团，用毛笔送入根管内，反复此操作，自凝树脂很快变硬，桩核形成，口内修整桩核冠面到理想位置修整牙龈沿，取出送加工厂做铸造桩核。制作要领是备牙要充分，根管内不能有倒凹。第1次复诊后试戴，充分清洗根管腔，用聚羧酸锌水门汀粘结于预备好的根管中。再次修整牙龈沿，排龈取模做冠。第3组纤维桩树脂核制作：根据根管的粗细及长度选择预成钻，进行根管初预备，根内段深度达根长的2/3。再选择合适的完成钻制备根管，操作时顺根管方向低速进钻，并轻轻上下提拉，以至于排出根充物，试放纤维桩，修整桩的长度后，酸蚀根管腔冲洗用牙本质粘结剂粘结，采用核树脂材料形成树脂核，分层固化。然后进行牙体预备, 排龈，取印模，制作烤瓷全冠或全瓷冠。对前牙、前磨牙牙根情况较差的采用连贯方式进行加固。磨牙双根管桩根据就位到情况采用双螺纹钉树脂核或双铸造桩核的方法，治疗后服用阿莫西林合并甲硝唑片。合并有牙周病患者，加用复方氯己啶含漱液配合牙周宁口服。
1.4 术后评价：对所有患者修复完成后随访年，进行定期临床复查，用X 线片了解牙根及根尖情况，并参照徐君伍[4]研究结果进行评价。成功：患者无自觉症状，修复体稳固，咀嚼功能良好；修复体外形完整，未发生根折或侧穿，与根面密合，完好无松动；X线片示牙周无炎症，根尖周无异常。失败：有自觉症状，不能行使咀嚼功能；修复体松动或折裂、与根面不密合、松动或脱落，有牙周炎症，X线片显示根尖周有病变。涉及其中之一症状者为失败病例。
1.5 统计学方法：所有数据采用SPSS13.0软件统计学处理，进行χ2检验，a=0.05。
2 结果
患者无自觉症，边缘密合，咀嚼功能良好，外表美观，根尖周无异常。102颗采用螺纹钉树脂核修复的患者成功98颗，成功率96.18%；128颗采用铸造桩核修复的患者成功123颗，成功率96.09%；78颗行纤维桩修复成功77颗，成功率为98.69%。3种修复体共发生3例牙体折裂。有6颗桩冠出现松动，粘固后继续使用，未出现不良反应。120例合并牙周病患者用药，均康复（见表1）。
3 讨论
随着修复学技术和牙髓治疗技术不断发展，对于大面积牙体缺损，使用全冠修复或充填治疗很难与残余牙体组织保持严格的密合，易发生冠松动或脱落。而桩核系统修复能保持其较长期固位。桩核冠的固位力的获得，主要是桩与核之间有适当的杠杆力，保持了桩核的稳固。另外粘固剂的粘着力对于桩固位力也有重要意义。因此在临床工作中注意桩冠的粘贴，防止有空隙或气泡[5]。有研究报道，运用不同的桩核修复系统，对远期疗效也产生不同的影响[6-7]。本研究中根据患者实际情况采用了螺纹钉树脂桩核、铸造桩核、纤维桩树脂桩核进行修复。螺纹桩的形态是预成的，其与根管壁形态吻合度低，使应力在根管壁牙本质上不均匀分布，抗力性能差。铸造桩核在备根时形成口大底小的形态，易造成根管侧穿。但由于对于畸形的前牙的修复效果较好，能很好解决其他成品桩方向无法改道的问题，在临床上得到广泛运用。纤维桩是近年来发明的新型修复材料，由于其柔韧性好、外表美观、生物相容性好而受到广大患者的喜爱。
统计结果中看出，3组患者均取得了较好的修复效果，其中采用纤维桩核的患者优于螺纹桩核、铸造桩核患者的疗效。本组中造成修复失败的主要原因是桩核脱落，采用螺纹桩核和铸造桩组患者的冠松动或脱落高于纤维桩核组，这可能是因为纤维桩核有弹性的原因[8]。另外本研究中，桩的折裂也较常见，其中铸造桩核组2例，折裂可能是因为修复后患者咬硬物颌力过大，力量过于集中在患牙上，或者备牙较多同时根管治疗后患牙脆性也可能增大[9]，从而导致患者的牙体折裂。螺纹钉组2例折裂可能是薄弱根管修复者，充填的聚羧酸锌厚度不均使应力不均匀所造成[10]。冠松动脱落可能是因为根管壁内牙本质结构酥松应力差的原因，造成牙组织脱落导致桩脱落。所以在临床操作、戴牙时应严格按照操作要求，充分调牙合，尽量清理酥松牙本质。本组研究中，纤维桩组折裂低于螺纹桩和铸造桩组，这可能是因为纤维桩柔韧性好，传导咬合力比较均匀，提高了牙体抗折能力，降低根折的几率和牙折裂的风险。另一方面，牙体缺损达龈下时，冠修复体边缘设计既形成必要的牙本质肩领，又要保护牙周组织健康，在本组病例中，有7颗患牙缺损达龈下，其中5颗通过电刀对龈缘进行修整直到牙体断面完全暴露出来，使冠修复体边缘位于龈沟底，另外2颗患牙通过牙冠延长术将存留牙体的断面暴露出来，遵循生物学宽度原则下完成修复。7颗患牙均未发生牙周组织改变。 综上所述，对于牙体缺损时，采用桩核冠修复法应尽可能在原有的残根残冠的基础上恢复其美观和咀嚼功能，同时要严格按标准进行牙体预备，所有修复步骤严格按照无菌操作及使用说明粘固。另外，任何桩核冠法对牙体缺损修复均有较好的效果，所以应根据实际情况综合考虑，选择适当的修复方法。
[参考文献]
[1]Morgano SM,Rodrigues AH,Sabrosa CE.Restoration of endodontically treated teeth[J].Dent Clin North Am, 2004,48(2):397-416.
[2]Hayashi M,Ebisu S.Key factors in achieving firm adhesion in postcore restorations[J].Jpn Dent Sci Rev, 2008,44(3):22-28.
[3]Hayashi M,Takahashi Y,Imazato S,et al.Fracture resistance of pulpless teeth restored with post-cores and crowns[J].Dent Mater,2006,22(5):477-485.
[4]徐君伍.口腔修复学[M]，4版.北京：人民卫生出版社，2001，43（4）：19-99.
[5]李先进.用铸造桩核冠修复老年人残根残冠的体会[J].口腔颌面修复学杂志，2002，3(1):33-34.
[6]胡媛媛，牛玉明，陈永吉，等.玻璃纤维复合树脂桩在前牙桩冠修复中的应用[J].临床口腔医学杂志，2008，7(2)：53-54.
[7]王时光，黄汉国.纤维桩与铸造桩用于上颌前牙残冠残根修复的临床观察[J].广东牙病防治，2010，6(3)：326-328.
[8]左训诲，朱友家.两种桩核系统在上颌前牙残冠残根修复中的临床应用［J］.临床口腔医学杂志，2007，23(8)：483-485.
[9]赵永兴，王秋英，林建能.两种桩核冠修复磨牙严重缺损的临床观察[J].海南医学，2009，20(8)：64-65.
[10]马瑞雯.核高度及桩核弹性模量对桩核冠修复体应力分布影响的三维有限元分析[D].山东大学，2010，3：92-98.
[收稿日期]2012-03-17 [修回日期]2012-04-24
编辑/何志斌
1 资料和方法
1.1一般资料：选取2000年3月～2010年3月我院口腔科收治的200例（308颗）牙体缺损的患者，其中男110例，女90例，年龄18～81岁，平均（58.37±9.81)岁，前牙75颗，尖牙86颗，前磨牙67颗,磨牙80颗，其中前牙、尖牙缺损小于1/2，前磨牙、磨牙牙冠大部分缺损，无明显松动和牙槽骨吸收， 部分牙体缺损达龈下, 部分患者属牙周病稳定期。
1.2 修复材料：选用法国MACRO-LOCK 石英纤维桩预成根管桩，铸造桩采用镍络或者钴络材料制作，螺纹桩钉选用杭州西湖生物材料有限公司生产的西湖巴尔品牌根管螺纹桩钉；德国LuxaCore 双固化树脂材料和配套双固化型核树脂。根管预备钻针，排龈线和排龈器。
1.3 修复方法：修复前准备：对冠根折患者使用常规摄X线牙片，测量根管长度，常规完成根管治疗，牙周治疗。牙体缺损达到龈下的患牙＞1mm，用电刀对龈缘进行修整直到牙体断面完全暴露出来；当缺损达到龈下的患牙大于2mm，采用牙冠延长术将存留牙体的断面暴露出来，使树脂核能够紧密结合牙体断面，冠修复体边缘与生物学宽度相符[3]，根管及牙龈治疗后两周进行桩核制作。同时参照X光片确定根管治疗时测量的长度，对患牙进行常规根管预备，预备深度为牙根的2/3。第1组螺纹钉树脂核制作：采用成品根管螺纹钉，常规排出暂充物，参照X线片，选择合适的螺纹钉，用配套的机扩针预备根管，取出牙胶尖，选好合适长度的螺纹钉加适量现调好的聚羧酸锌水门订轻轻旋入根管内，螺纹嵌入固位。第2组铸造桩核的制作：常规备牙后采用自凝塑料制作根管桩钉，在根管内及根管口涂石蜡油，用专用毛笔沾自凝牙托水后再沾自凝牙托粉，毛笔上就形成一湿沙期的粉团，用毛笔送入根管内，反复此操作，自凝树脂很快变硬，桩核形成，口内修整桩核冠面到理想位置修整牙龈沿，取出送加工厂做铸造桩核。制作要领是备牙要充分，根管内不能有倒凹。第1次复诊后试戴，充分清洗根管腔，用聚羧酸锌水门汀粘结于预备好的根管中。再次修整牙龈沿，排龈取模做冠。第3组纤维桩树脂核制作：根据根管的粗细及长度选择预成钻，进行根管初预备，根内段深度达根长的2/3。再选择合适的完成钻制备根管，操作时顺根管方向低速进钻，并轻轻上下提拉，以至于排出根充物，试放纤维桩，修整桩的长度后，酸蚀根管腔冲洗用牙本质粘结剂粘结，采用核树脂材料形成树脂核，分层固化。然后进行牙体预备, 排龈，取印模，制作烤瓷全冠或全瓷冠。对前牙、前磨牙牙根情况较差的采用连贯方式进行加固。磨牙双根管桩根据就位到情况采用双螺纹钉树脂核或双铸造桩核的方法，治疗后服用阿莫西林合并甲硝唑片。合并有牙周病患者，加用复方氯己啶含漱液配合牙周宁口服。
1.4 术后评价：对所有患者修复完成后随访年，进行定期临床复查，用X 线片了解牙根及根尖情况，并参照徐君伍[4]研究结果进行评价。成功：患者无自觉症状，修复体稳固，咀嚼功能良好；修复体外形完整，未发生根折或侧穿，与根面密合，完好无松动；X线片示牙周无炎症，根尖周无异常。失败：有自觉症状，不能行使咀嚼功能；修复体松动或折裂、与根面不密合、松动或脱落，有牙周炎症，X线片显示根尖周有病变。涉及其中之一症状者为失败病例。
1.5 统计学方法：所有数据采用SPSS13.0软件统计学处理，进行χ2检验，a=0.05。
2 结果
患者无自觉症，边缘密合，咀嚼功能良好，外表美观，根尖周无异常。102颗采用螺纹钉树脂核修复的患者成功98颗，成功率96.18%；128颗采用铸造桩核修复的患者成功123颗，成功率96.09%；78颗行纤维桩修复成功77颗，成功率为98.69%。3种修复体共发生3例牙体折裂。有6颗桩冠出现松动，粘固后继续使用，未出现不良反应。120例合并牙周病患者用药，均康复（见表1）。
3 讨论
随着修复学技术和牙髓治疗技术不断发展，对于大面积牙体缺损，使用全冠修复或充填治疗很难与残余牙体组织保持严格的密合，易发生冠松动或脱落。而桩核系统修复能保持其较长期固位。桩核冠的固位力的获得，主要是桩与核之间有适当的杠杆力，保持了桩核的稳固。另外粘固剂的粘着力对于桩固位力也有重要意义。因此在临床工作中注意桩冠的粘贴，防止有空隙或气泡[5]。有研究报道，运用不同的桩核修复系统，对远期疗效也产生不同的影响[6-7]。本研究中根据患者实际情况采用了螺纹钉树脂桩核、铸造桩核、纤维桩树脂桩核进行修复。螺纹桩的形态是预成的，其与根管壁形态吻合度低，使应力在根管壁牙本质上不均匀分布，抗力性能差。铸造桩核在备根时形成口大底小的形态，易造成根管侧穿。但由于对于畸形的前牙的修复效果较好，能很好解决其他成品桩方向无法改道的问题，在临床上得到广泛运用。纤维桩是近年来发明的新型修复材料，由于其柔韧性好、外表美观、生物相容性好而受到广大患者的喜爱。
统计结果中看出，3组患者均取得了较好的修复效果，其中采用纤维桩核的患者优于螺纹桩核、铸造桩核患者的疗效。本组中造成修复失败的主要原因是桩核脱落，采用螺纹桩核和铸造桩组患者的冠松动或脱落高于纤维桩核组，这可能是因为纤维桩核有弹性的原因[8]。另外本研究中，桩的折裂也较常见，其中铸造桩核组2例，折裂可能是因为修复后患者咬硬物颌力过大，力量过于集中在患牙上，或者备牙较多同时根管治疗后患牙脆性也可能增大[9]，从而导致患者的牙体折裂。螺纹钉组2例折裂可能是薄弱根管修复者，充填的聚羧酸锌厚度不均使应力不均匀所造成[10]。冠松动脱落可能是因为根管壁内牙本质结构酥松应力差的原因，造成牙组织脱落导致桩脱落。所以在临床操作、戴牙时应严格按照操作要求，充分调牙合，尽量清理酥松牙本质。本组研究中，纤维桩组折裂低于螺纹桩和铸造桩组，这可能是因为纤维桩柔韧性好，传导咬合力比较均匀，提高了牙体抗折能力，降低根折的几率和牙折裂的风险。另一方面，牙体缺损达龈下时，冠修复体边缘设计既形成必要的牙本质肩领，又要保护牙周组织健康，在本组病例中，有7颗患牙缺损达龈下，其中5颗通过电刀对龈缘进行修整直到牙体断面完全暴露出来，使冠修复体边缘位于龈沟底，另外2颗患牙通过牙冠延长术将存留牙体的断面暴露出来，遵循生物学宽度原则下完成修复。7颗患牙均未发生牙周组织改变。 综上所述，对于牙体缺损时，采用桩核冠修复法应尽可能在原有的残根残冠的基础上恢复其美观和咀嚼功能，同时要严格按标准进行牙体预备，所有修复步骤严格按照无菌操作及使用说明粘固。另外，任何桩核冠法对牙体缺损修复均有较好的效果，所以应根据实际情况综合考虑，选择适当的修复方法。
[参考文献]
[1]Morgano SM,Rodrigues AH,Sabrosa CE.Restoration of endodontically treated teeth[J].Dent Clin North Am, 2004,48(2):397-416.
[2]Hayashi M,Ebisu S.Key factors in achieving firm adhesion in postcore restorations[J].Jpn Dent Sci Rev, 2008,44(3):22-28.
[3]Hayashi M,Takahashi Y,Imazato S,et al.Fracture resistance of pulpless teeth restored with post-cores and crowns[J].Dent Mater,2006,22(5):477-485.
[4]徐君伍.口腔修复学[M]，4版.北京：人民卫生出版社，2001，43（4）：19-99.
[5]李先进.用铸造桩核冠修复老年人残根残冠的体会[J].口腔颌面修复学杂志，2002，3(1):33-34.
[6]胡媛媛，牛玉明，陈永吉，等.玻璃纤维复合树脂桩在前牙桩冠修复中的应用[J].临床口腔医学杂志，2008，7(2)：53-54.
[7]王时光，黄汉国.纤维桩与铸造桩用于上颌前牙残冠残根修复的临床观察[J].广东牙病防治，2010，6(3)：326-328.
[8]左训诲，朱友家.两种桩核系统在上颌前牙残冠残根修复中的临床应用［J］.临床口腔医学杂志，2007，23(8)：483-485.
[9]赵永兴，王秋英，林建能.两种桩核冠修复磨牙严重缺损的临床观察[J].海南医学，2009，20(8)：64-65.
[10]马瑞雯.核高度及桩核弹性模量对桩核冠修复体应力分布影响的三维有限元分析[D].山东大学，2010，3：92-98.
[收稿日期]2012-03-17 [修回日期]2012-04-24
编辑/何志斌