目的 调查某医院重症监护病房(ICU)发生的泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-AB)引起的疑似医院感染暴发的原因.方法 收集8例感染XDR-AB的患者资料,对疑似受到污染的环境物品开展环境卫生学监测采样,进行微生物培养和致病菌鉴定、开展药敏检测试验,并通过调取感染发生期间ICU的监控录像及开展现场手卫生观察2种方式调查医务人员无菌操作及手卫生执行情况.结果 该医院ICU在2019年1-3月内连续发生8例XDR-AB感染患者,属于疑似医院感染暴发.患者平均年龄58.38±16.41岁,2例转科继续治疗,4例出院,2例死亡.观察到医务人员手卫生依从性为36.36％.在该ICU空气、物体表面、医务人员标本中,检出鲍曼不动杆菌共22株,检出率55％.结论 该医院此次综合ICU所发生的XDR-AB感染与环境消毒不彻底、医务人员手卫生依从性差、无菌操作不规范相关.通过落实整改措施,有效控制了本次疑似院内感染的发展.