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【关键词】睾丸扭转；彩色多普勒血流显像；睾丸复位
文章编号：1003-1383(2006)03-0296-02
中图分类号：R 697.24文献标识码：B
睾丸扭转是青少年急性阴囊疼痛的主要原因，多发生于25岁前的青少年。阴囊急症极易误诊，误诊率高达55％～85％[1]。常导致睾丸坏死或不可逆性的睾丸萎缩。早期诊断与及时手术是治疗的关键。我院自1990年1月～2004年12月收治10例，现结合文献资料报告如下。
资料与方法
1.临床资料本组10例，年龄10～20岁，平均15.6岁，其中<18岁者8例。均为单侧睾丸扭转，左侧9例，右侧1例。发病至就诊时间2 h～24 h，其中6 h以内8例，>24 h 2例。所有病例均有睾丸疼痛、睾丸肿胀、压痛、睾丸抬举疼痛(Prehn’s征阳性)及同侧提睾肌反射消失。其中，伴恶心、呕吐4例，伴同侧腹股沟区疼痛5例。2例发病前有剧烈活动史，其余均无明显诱因。初诊确诊5例，其中，误诊为急性附睾炎延误治疗1例。彩色多普勒血流显像(CDFI)检查5例，声像图示睾丸肿大，内部回声不均匀，病变侧睾丸血流减少伴阻力指数增高和/或病变侧睾丸内部血流消失。
2.方法所有病例均行手术探查，术中见睾丸呈黑色或灰色，均为鞘膜内睾丸扭转。病变侧睾丸顺时针扭转7例，逆时针扭转3例。扭转180°5例、360°3例、540°1例、720°1例。术中将睾丸复位后，常规用普鲁卡因作精索封闭，以热盐水包裹30 min，促进睾丸血液循环恢复，观察睾丸色泽变化。睾丸颜色恢复正常，血供恢复，则行睾丸固定术；如睾丸颜色无变化，血供无好转，则行坏死睾丸切除。
3.结果发病<6 h以内者8例，患侧睾丸色泽逐渐恢复正常，行睾丸固定术；其余2例发病时间>24 h，睾丸色泽无好转，行睾丸切除，病理检查提示睾丸为缺血性梗死。本组病例10例未行对侧睾丸固定术。8例保留睾丸者随访6个月～2年，正常发育者7例，1例睾丸明显变硬、缩小。经随访对侧睾丸无一例发生扭转。
讨论
睾丸扭转又称精索扭转，病因不清，认为多数有睾丸的解剖学异常，常发生于先天性睾丸系膜过长、睾丸韧带发育不良、附睾与部分精索过度活动、精索过长以及阴囊过大等情况。临床上分为鞘膜内型和鞘膜外型，前者多见；后者临床罕见，常发生于新生儿和1岁以内婴儿[2]。本病好发于青春期，多见于12～18岁，25岁以下睾丸扭转发生率约为1/4000，青春期的阴囊急症中50％为睾丸扭转所致[3]，是青年男性失去睾丸最主要的原因，值得高度重视。睾丸扭转一般发病突然，常无明显诱因。左侧睾丸扭转的发病率高于右侧，与左侧精索过长有关。典型症状为一侧阴囊内睾丸突发剧烈疼痛，呈持续性，可加剧并放射到腹股沟区、下腹或股内侧，常伴恶心、呕吐等症状，体检Prehn’s征阳性，提睾肌反射消失。临床上遇到睾丸疼痛伴睾丸抬举痛和提睾肌反射消失者，应高度怀疑睾丸扭转。目前，CDFI检查对睾丸扭转具有肯定的诊断价值，具有无创伤性、特异性高、短时间内可反复检查等优点，对睾丸扭转诊断准确率达95％[4]，应为首选的检查方法。CDFI诊断睾丸扭转的敏感指标是病变侧睾丸血流减少伴阻力指数增高，可靠指标是病变侧睾丸内部血流消失。本组5例由于早期尚未开展CDFI检查项目，均在术中确诊；5例经CDFI检查者术前得以确诊。睾丸扭转诊断的“金标准”是99m锝睾丸核素显像[5]，可显示扭转睾丸为放射性不积聚的“冷结节”，但此项检查设备在基层医院不易普及，且费用高、不适合急诊检查，不应作为诊断睾丸扭转的首选方法。
治疗方法有手法复位及手术治疗，由于前者带有盲目性，不一定能完全解除扭转，甚至有可能加重扭转，延误治疗时机，增加睾丸坏死发生率，不主张单纯手法复位。而及早手术探查，解除扭转，恢复睾丸血供，挽救睾丸功能才是本病最佳的治疗方法。临床上目前存在的争议和难题是睾丸扭转后，扭转的睾丸是切除还是解除扭转后保留？这是因为睾丸扭转解除后，即使睾丸的血供得以重新恢复，患者的性激素水平也是正常的，但生精功能通常会受到损害。Anderson 等[6]认为，睾丸扭转时间<12 h 4%出现睾丸坏死；>12 h 75%以上需行睾丸切除。超过6 h可能损害生殖上皮，引起睾丸萎缩，超过10 h可导致睾丸间质细胞功能永久性损害[7]。而且这种影响不仅仅是患侧睾丸，往往也会造成对侧睾丸生精功能损害。有研究表明，睾丸扭转可使健侧睾丸细胞凋亡，诱导抗精子抗体形成而损害对侧睾丸，使精子数下降，死精及畸形精子数增多，导致男性不育[8]。睾丸扭转复位对其功能的损伤是一种缺血-再灌注损伤，近年来，缺血再灌注损伤对生精功能的影响开始引起人们重视，深入的研究如低温保护、药物及精原干细胞移植等，将是未来临床治疗睾丸扭转复位后生精功能低下或丧失的有效补救措施。笔者认为，为尽量避免睾丸缺血坏死的发生，疑有睾丸扭转时应尽早行手术探查、复位固定；术中仔细观察睾丸的血供，有条件的可行快速病理检查明确睾丸组织的活力，避免保留坏死睾丸，在一定程度上可以得到有效的预防。临床上50%的睾丸扭转患者难以与急性睾丸附睾炎区别[9]。急性睾丸附睾炎除睾丸抬举痛阴性，提睾肌反射阳性外，还具有CDFI显示的睾丸附睾血流丰富，血流速度快等特点，临床上要注意鉴别。
睾丸扭转临床少见，文献资料中对附睾睾丸炎的报道相对较多，而对睾丸扭转方面报道相对较少，容易产生“睾丸扭转临床少见”的错误观念。临床上遇到阴囊肿痛病人应及时进行CDFI常规检查，早发现，早检查，早诊断和及时手术探查才是避免睾丸坏死和睾丸萎缩最好的方法。尚未开展CDFI检查项目的基层医院，对高度怀疑而又无法排除睾丸扭转的患者，应尽早施行阴囊探查术，即使探查结果不是睾丸扭转，亦无不良后果。本组10例未行对侧睾丸固定术，经随访均未发生对侧睾丸扭转。可见，重视对病人及其家属进行睾丸扭转发病知识的宣教，如发生对侧睾丸异常变化时及时诊治，不常规进行对侧预防性睾丸固定术也是可行的。
参考文献
［1］李铁强,朱朝阳,姜鸿胥,等. 睾丸扭转（附18例报告）［J］.中华泌尿外科杂志,2002,23(10):631-632.
［2］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,2004,1956-1957.
［3］Rajifer J.Congenital anomalyes of the testis and scrotum.In: Walsh PC,Retik AB,Stamey,et al.eds. Campbell's urology［M］.7th ed.Philadelphia:Saunders,2001.2184-2186.
［4］Lenmer RM,Mevorach RA,Hwbert WC,et a1. Color Doppler US in the evaluation of acute scrotal disease［J］.Radiology,1990,176:355-358.
［5］詹天棋.睾丸扭转18例报告［J］.中华泌尿外科杂志,2001,22:98-99.
［6］Anderson J.Williamson R.Testicular torsion in Bristol:a 25 year review［J］.Br J Surg,1988，75:988-992.
［7］梅骅.泌尿外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社,1996,681-683.
［8］陈俊汇,杨为民,李家贵. 睾丸扭转与睾丸干细胞凋亡［J］.国外医学泌尿外科分册,1998,18:243-245.
［9］Hricak H,Jeffery RB. Sonography of acute scrotal abnormalities［J］.Radiol Clin N Am，1983，21:595-603.
(收稿日期：2006-02-09修回日期：2006-05-10)
(编辑：潘明志)
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文章编号：1003-1383(2006)03-0296-02
中图分类号：R 697.24文献标识码：B
睾丸扭转是青少年急性阴囊疼痛的主要原因，多发生于25岁前的青少年。阴囊急症极易误诊，误诊率高达55％～85％[1]。常导致睾丸坏死或不可逆性的睾丸萎缩。早期诊断与及时手术是治疗的关键。我院自1990年1月～2004年12月收治10例，现结合文献资料报告如下。
资料与方法
1.临床资料本组10例，年龄10～20岁，平均15.6岁，其中<18岁者8例。均为单侧睾丸扭转，左侧9例，右侧1例。发病至就诊时间2 h～24 h，其中6 h以内8例，>24 h 2例。所有病例均有睾丸疼痛、睾丸肿胀、压痛、睾丸抬举疼痛(Prehn’s征阳性)及同侧提睾肌反射消失。其中，伴恶心、呕吐4例，伴同侧腹股沟区疼痛5例。2例发病前有剧烈活动史，其余均无明显诱因。初诊确诊5例，其中，误诊为急性附睾炎延误治疗1例。彩色多普勒血流显像(CDFI)检查5例，声像图示睾丸肿大，内部回声不均匀，病变侧睾丸血流减少伴阻力指数增高和/或病变侧睾丸内部血流消失。
2.方法所有病例均行手术探查，术中见睾丸呈黑色或灰色，均为鞘膜内睾丸扭转。病变侧睾丸顺时针扭转7例，逆时针扭转3例。扭转180°5例、360°3例、540°1例、720°1例。术中将睾丸复位后，常规用普鲁卡因作精索封闭，以热盐水包裹30 min，促进睾丸血液循环恢复，观察睾丸色泽变化。睾丸颜色恢复正常，血供恢复，则行睾丸固定术；如睾丸颜色无变化，血供无好转，则行坏死睾丸切除。
3.结果发病<6 h以内者8例，患侧睾丸色泽逐渐恢复正常，行睾丸固定术；其余2例发病时间>24 h，睾丸色泽无好转，行睾丸切除，病理检查提示睾丸为缺血性梗死。本组病例10例未行对侧睾丸固定术。8例保留睾丸者随访6个月～2年，正常发育者7例，1例睾丸明显变硬、缩小。经随访对侧睾丸无一例发生扭转。
讨论
睾丸扭转又称精索扭转，病因不清，认为多数有睾丸的解剖学异常，常发生于先天性睾丸系膜过长、睾丸韧带发育不良、附睾与部分精索过度活动、精索过长以及阴囊过大等情况。临床上分为鞘膜内型和鞘膜外型，前者多见；后者临床罕见，常发生于新生儿和1岁以内婴儿[2]。本病好发于青春期，多见于12～18岁，25岁以下睾丸扭转发生率约为1/4000，青春期的阴囊急症中50％为睾丸扭转所致[3]，是青年男性失去睾丸最主要的原因，值得高度重视。睾丸扭转一般发病突然，常无明显诱因。左侧睾丸扭转的发病率高于右侧，与左侧精索过长有关。典型症状为一侧阴囊内睾丸突发剧烈疼痛，呈持续性，可加剧并放射到腹股沟区、下腹或股内侧，常伴恶心、呕吐等症状，体检Prehn’s征阳性，提睾肌反射消失。临床上遇到睾丸疼痛伴睾丸抬举痛和提睾肌反射消失者，应高度怀疑睾丸扭转。目前，CDFI检查对睾丸扭转具有肯定的诊断价值，具有无创伤性、特异性高、短时间内可反复检查等优点，对睾丸扭转诊断准确率达95％[4]，应为首选的检查方法。CDFI诊断睾丸扭转的敏感指标是病变侧睾丸血流减少伴阻力指数增高，可靠指标是病变侧睾丸内部血流消失。本组5例由于早期尚未开展CDFI检查项目，均在术中确诊；5例经CDFI检查者术前得以确诊。睾丸扭转诊断的“金标准”是99m锝睾丸核素显像[5]，可显示扭转睾丸为放射性不积聚的“冷结节”，但此项检查设备在基层医院不易普及，且费用高、不适合急诊检查，不应作为诊断睾丸扭转的首选方法。
治疗方法有手法复位及手术治疗，由于前者带有盲目性，不一定能完全解除扭转，甚至有可能加重扭转，延误治疗时机，增加睾丸坏死发生率，不主张单纯手法复位。而及早手术探查，解除扭转，恢复睾丸血供，挽救睾丸功能才是本病最佳的治疗方法。临床上目前存在的争议和难题是睾丸扭转后，扭转的睾丸是切除还是解除扭转后保留？这是因为睾丸扭转解除后，即使睾丸的血供得以重新恢复，患者的性激素水平也是正常的，但生精功能通常会受到损害。Anderson 等[6]认为，睾丸扭转时间<12 h 4%出现睾丸坏死；>12 h 75%以上需行睾丸切除。超过6 h可能损害生殖上皮，引起睾丸萎缩，超过10 h可导致睾丸间质细胞功能永久性损害[7]。而且这种影响不仅仅是患侧睾丸，往往也会造成对侧睾丸生精功能损害。有研究表明，睾丸扭转可使健侧睾丸细胞凋亡，诱导抗精子抗体形成而损害对侧睾丸，使精子数下降，死精及畸形精子数增多，导致男性不育[8]。睾丸扭转复位对其功能的损伤是一种缺血-再灌注损伤，近年来，缺血再灌注损伤对生精功能的影响开始引起人们重视，深入的研究如低温保护、药物及精原干细胞移植等，将是未来临床治疗睾丸扭转复位后生精功能低下或丧失的有效补救措施。笔者认为，为尽量避免睾丸缺血坏死的发生，疑有睾丸扭转时应尽早行手术探查、复位固定；术中仔细观察睾丸的血供，有条件的可行快速病理检查明确睾丸组织的活力，避免保留坏死睾丸，在一定程度上可以得到有效的预防。临床上50%的睾丸扭转患者难以与急性睾丸附睾炎区别[9]。急性睾丸附睾炎除睾丸抬举痛阴性，提睾肌反射阳性外，还具有CDFI显示的睾丸附睾血流丰富，血流速度快等特点，临床上要注意鉴别。
睾丸扭转临床少见，文献资料中对附睾睾丸炎的报道相对较多，而对睾丸扭转方面报道相对较少，容易产生“睾丸扭转临床少见”的错误观念。临床上遇到阴囊肿痛病人应及时进行CDFI常规检查，早发现，早检查，早诊断和及时手术探查才是避免睾丸坏死和睾丸萎缩最好的方法。尚未开展CDFI检查项目的基层医院，对高度怀疑而又无法排除睾丸扭转的患者，应尽早施行阴囊探查术，即使探查结果不是睾丸扭转，亦无不良后果。本组10例未行对侧睾丸固定术，经随访均未发生对侧睾丸扭转。可见，重视对病人及其家属进行睾丸扭转发病知识的宣教，如发生对侧睾丸异常变化时及时诊治，不常规进行对侧预防性睾丸固定术也是可行的。
参考文献
［1］李铁强,朱朝阳,姜鸿胥,等. 睾丸扭转（附18例报告）［J］.中华泌尿外科杂志,2002,23(10):631-632.
［2］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,2004,1956-1957.
［3］Rajifer J.Congenital anomalyes of the testis and scrotum.In: Walsh PC,Retik AB,Stamey,et al.eds. Campbell's urology［M］.7th ed.Philadelphia:Saunders,2001.2184-2186.
［4］Lenmer RM,Mevorach RA,Hwbert WC,et a1. Color Doppler US in the evaluation of acute scrotal disease［J］.Radiology,1990,176:355-358.
［5］詹天棋.睾丸扭转18例报告［J］.中华泌尿外科杂志,2001,22:98-99.
［6］Anderson J.Williamson R.Testicular torsion in Bristol:a 25 year review［J］.Br J Surg,1988，75:988-992.
［7］梅骅.泌尿外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社,1996,681-683.
［8］陈俊汇,杨为民,李家贵. 睾丸扭转与睾丸干细胞凋亡［J］.国外医学泌尿外科分册,1998,18:243-245.
［9］Hricak H,Jeffery RB. Sonography of acute scrotal abnormalities［J］.Radiol Clin N Am，1983，21:595-603.
(收稿日期：2006-02-09修回日期：2006-05-10)
(编辑：潘明志)
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