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摘要：新疆维吾尔自治区疆内基本医疗保险异地就医联网结算工作已全面启动。新疆医科大学附属肿瘤医院作为三甲专科医院，积极响应异地联网结算要求，完善医院信息系统及管理流程，全面落实了实现异地就医即时结算的各项政策措施，极大方便了全疆各族异地就医患者。针对与全疆各地州、县市的不同险种、不同地区、不同结算方式联网结算运行中存在的问题提出建议，为促进异地就医即时结算提供借鉴。
关键词：医疗保险；异地就医；即时结算
中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）031-0000-02
2012年，国务院颁布的《“十二五”期间深化改革医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确指出，要建立异地就医结算机制，要求到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，初步实现跨省医疗费用异地即时结算[1]。随着医保惠及人群的不断扩大和人口流动性增强，退休后异地居住、工作中异地流动和重大疾病转诊的参保患者越来越多，参保人员异地就医问题逐渐成为社会关注的热点[2]。以前参保人员异地就医发生的医药费用需要個人先行垫付，再回参保地报销，这种方式耗费时间长，报销手续繁琐，使得参保人在不同城市间往返奔波，也加重了参保人员的经济负担[3]。
为解决这一问题，2013年，新疆维吾尔自治区人社厅启动了基本医疗保险异地就医即时结算工作，制定了《自治区基本医疗保险异地就医结算基金管理暂行办法》，搭建疆内异地就医结算系统平台，参保人员在自治区境内异地就医时，只需按其本人所在统筹地区医疗保险相关规定从个人账户支付应由本人承担的相关费用，其他所需相关费用，均由异地就医结算基金支付。为响应异地医保即时结算要求，我院积极搭建结算信息系统，认真执行国家及自治区各项医疗保险政策及规定，不断提高医疗技术水平，改善就医环境，优化服务流程，提供最优质的服务和最佳的医疗质量。
一、实现异地就医即时结算的主要措施
1.调整医保管理工作领导小组
在基本医疗保险管理工作中，医院党委清醒地意识到全体员工所承担的一份社会责任，要保证基本医疗保险政策法规的顺利实施，使医院长期稳定地可持续发展，就必须优先做好基本医疗保险工作，而其先决条件就在于医院要有专门的领导机构和人员。依据近年来异地医保即时结算工作的快速铺开，医院对医保工作领导小组做了重大调整，由院主要领导任组长，经管办、医务部等七个职能部门协调工作，下设基本医疗保险管理办公室，设有专职员工8名，从“人员、场地、设施”等方面给予了巨大的保证，全面推进异地就医即时结报工作。
2.异地就医即时结算工作的统筹部署
异地就医管理是一个政策性强、涉及面广的系统化管理[4]，为确保联网结算工作的顺利开展，医保办组织医学工程部、财务部、药剂科等部门进行首轮重点培训，内容包括异地就医即时结算管理政策、异地就医即时结算业务经办流程和医疗服务协议、医疗保险监控系统等相关内容。相关科室明确具体要求后医保办分配工作任务：由医学工程部负责信息系统搭建开发；药剂科完成药品与医保中心目录库对照工作；医学工程部-器械科完成材料、耗材与医保中心目录库对照工作；财务科-收费结算科完成诊疗项目医保中心目录库对照工作。
3.测试信息系统稳定性
在自治区人力资源和社会保障厅的指导下，医院各科室及HIS开发商相互配合协作下，对信息系统接口改造、硬件配置、运行平台进行调试，与自治区平台、全疆各地州进行住院结算、门诊结算联网测试，确保数据的准确性、及时性与安全性。
4.加强新政策培训工作
加强各项医保政策的宣传和培训工作，每季度进行一次全院范围的医保政策考试工作，按医院制度规定与科室绩效挂钩，使医療工作和医保政策执行保持协调统一。
5.加强医保信息管理工作
不断对医院负责异地就医即时结算信息技术人员和收费人员进行培训，医保办定期分析异地参保患者就诊人次及费用情况，努力降低患者人均费用及药品比例，提高社会效益。
6.严格履行服务协议规定
在基本医疗保险工作实践中，我们深刻地认识和体会到医保中心、医疗机构、参保患者是追求共赢的三方，要使三方的利益最大化，就必须承认和面对相互依存、相互制约的事实，就必须遵循依法办事、依法行医的原则，不断加强沟通，积极努力配合，认真接受医疗保险经办机构和参保患者的监督，为医保经办机构及时提供真实可信的医疗档案和相关资料，积极主动做好各项考核和检查工作。
二、主要工作成效
1.医院异地就医即时结算开展现状
（1）异地就医即时结算占全院就医人数情况
2013-2015年度，医院异地就医即时结算工作在运行稳定的基础上大幅增长。2013年度，我院共联网结算6016人次，占住院就医总人数12.92%；2014年度，我院联网结算10967人次，占住院就医总人数20.46%，较2013年度大幅增长82.30%；2015年度，我院联网结算15035人次，占住院就医总人数25.79%，较2014年度增长37.09%。
（2）异地就医即时结算占异地就医总人数情况
2013-2015年度，在我院就医的异地医保患者稳步增长，即时结算人数大幅增长。2013年度我院在我院就医的异地医保患者为22096人次，即时结算占27.23%；2014年度我院在我院就医的异地医保患者为23957人次，即时结算占45.78%；2015年度我院在我院就医的异地医保患者为25195人次，即时结算占59.67%。
2.异地就医即时结算取得的成效
我院作为全疆唯一一所集医疗、教学、科研、预防为一体的肿瘤专科医院，承担着全疆肿瘤防治的底线，坚持“以患者为中心，努力为患者服务”的宗旨，认真执行国家及自治区各项医疗保险政策及规定，不断提高医疗技术水平，改善就医环境，优化服务流程，提供最优质的服务和最佳的医疗质量。目前基本医疗保险管理工作面已覆盖全疆，异地就医即时结算工作也已大幅铺开，随着各地州联网结算参保患者大幅度上升，我院已成为全疆肿瘤患者首选医院，医院影响力及社会效益全面提升。 三、存在的问题及思考
1.各地医保政策需统一
目前我院与全疆有13各地州、76个县市开展即时结算工作，医保种类分为自治区医保、乌鲁木齐市医保、兵团医保、铁路医保、新农合医保及异地医保患者，但报销比例、住院起付线、启动大病线及报销封顶线是以参保地政策为准，分别执行各个医保、各地州县市的补偿政策，造成参保对象享受报销比例不均等。由于医保政策的不统一，造成患者因报销问题不满。
2.政策通知缺乏统一性及有效性
目前我区发布异地医保政策通知，部分发布在QQ群、部分发布在微信群、部分发布在新疆人力资源和社会保障厅网站、个别发布在结算系统中。发布通知没有统一地点，从而造成医院医保办不能及时有效的收到通知并落实；并且大多数政策通知没有正式的红头文件，使医院上传下达文件精神缺乏有效凭证。建议参保地医保经办机构及医保中心转发、下达最新政策及通知采取統一模式，通过快递、传真等有效形式给医院医保办下发纸质文件，并致电落实收到与否，避免因未收到通知而造成的医患矛盾。
3.面向参保人员宣传力度有待加强
由于目前的医疗保险工作主要针对定点医疗机构，异地医保即时结算政策、定点医疗机构接收到的最新政策，广大参保群众很难了解到，致使参保人员来异地就诊时未办理转院手续、未带社会保障卡、未辦理备案手续，或携带上次转诊转院复印件，导致无法办理入院手续或办理时间过长，参保人员与定点医疗机构之间不能实现信息平等，从而造成患者不满。建议参保地加强宣传力度，尤其是对办理转院手续的参保人员，必须告知其需携带的材料以及报销政策属地管理原则，避免不必要的纠纷，保障参保人的合理权益。
参考文献：
[1]国务院.“十二五”期间深化改革医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发[2015]11号）[EB/OL].（2012-03-12[2014-10-07]）.http：//www.gov.cn/
[2]李军，宋乐燕，赵力鸿.医院如何做好异地医保就医的服务与管理[J].中国医疗前沿，2010，5（11）：86-87.
[3]姚彬，杨习兵，余大勇，等.省异地医保联网结算系统的建设方案和实现[J].中国卫生装备，2012，33（5）：54-55.
[4]魏素萍，魏娜.四川省内异地就医联网结算管理实践探索[J].中国医院管理，2015，35（7）：69-70.
关键词：医疗保险；异地就医；即时结算
中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）031-0000-02
2012年，国务院颁布的《“十二五”期间深化改革医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确指出，要建立异地就医结算机制，要求到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，初步实现跨省医疗费用异地即时结算[1]。随着医保惠及人群的不断扩大和人口流动性增强，退休后异地居住、工作中异地流动和重大疾病转诊的参保患者越来越多，参保人员异地就医问题逐渐成为社会关注的热点[2]。以前参保人员异地就医发生的医药费用需要個人先行垫付，再回参保地报销，这种方式耗费时间长，报销手续繁琐，使得参保人在不同城市间往返奔波，也加重了参保人员的经济负担[3]。
为解决这一问题，2013年，新疆维吾尔自治区人社厅启动了基本医疗保险异地就医即时结算工作，制定了《自治区基本医疗保险异地就医结算基金管理暂行办法》，搭建疆内异地就医结算系统平台，参保人员在自治区境内异地就医时，只需按其本人所在统筹地区医疗保险相关规定从个人账户支付应由本人承担的相关费用，其他所需相关费用，均由异地就医结算基金支付。为响应异地医保即时结算要求，我院积极搭建结算信息系统，认真执行国家及自治区各项医疗保险政策及规定，不断提高医疗技术水平，改善就医环境，优化服务流程，提供最优质的服务和最佳的医疗质量。
一、实现异地就医即时结算的主要措施
1.调整医保管理工作领导小组
在基本医疗保险管理工作中，医院党委清醒地意识到全体员工所承担的一份社会责任，要保证基本医疗保险政策法规的顺利实施，使医院长期稳定地可持续发展，就必须优先做好基本医疗保险工作，而其先决条件就在于医院要有专门的领导机构和人员。依据近年来异地医保即时结算工作的快速铺开，医院对医保工作领导小组做了重大调整，由院主要领导任组长，经管办、医务部等七个职能部门协调工作，下设基本医疗保险管理办公室，设有专职员工8名，从“人员、场地、设施”等方面给予了巨大的保证，全面推进异地就医即时结报工作。
2.异地就医即时结算工作的统筹部署
异地就医管理是一个政策性强、涉及面广的系统化管理[4]，为确保联网结算工作的顺利开展，医保办组织医学工程部、财务部、药剂科等部门进行首轮重点培训，内容包括异地就医即时结算管理政策、异地就医即时结算业务经办流程和医疗服务协议、医疗保险监控系统等相关内容。相关科室明确具体要求后医保办分配工作任务：由医学工程部负责信息系统搭建开发；药剂科完成药品与医保中心目录库对照工作；医学工程部-器械科完成材料、耗材与医保中心目录库对照工作；财务科-收费结算科完成诊疗项目医保中心目录库对照工作。
3.测试信息系统稳定性
在自治区人力资源和社会保障厅的指导下，医院各科室及HIS开发商相互配合协作下，对信息系统接口改造、硬件配置、运行平台进行调试，与自治区平台、全疆各地州进行住院结算、门诊结算联网测试，确保数据的准确性、及时性与安全性。
4.加强新政策培训工作
加强各项医保政策的宣传和培训工作，每季度进行一次全院范围的医保政策考试工作，按医院制度规定与科室绩效挂钩，使医療工作和医保政策执行保持协调统一。
5.加强医保信息管理工作
不断对医院负责异地就医即时结算信息技术人员和收费人员进行培训，医保办定期分析异地参保患者就诊人次及费用情况，努力降低患者人均费用及药品比例，提高社会效益。
6.严格履行服务协议规定
在基本医疗保险工作实践中，我们深刻地认识和体会到医保中心、医疗机构、参保患者是追求共赢的三方，要使三方的利益最大化，就必须承认和面对相互依存、相互制约的事实，就必须遵循依法办事、依法行医的原则，不断加强沟通，积极努力配合，认真接受医疗保险经办机构和参保患者的监督，为医保经办机构及时提供真实可信的医疗档案和相关资料，积极主动做好各项考核和检查工作。
二、主要工作成效
1.医院异地就医即时结算开展现状
（1）异地就医即时结算占全院就医人数情况
2013-2015年度，医院异地就医即时结算工作在运行稳定的基础上大幅增长。2013年度，我院共联网结算6016人次，占住院就医总人数12.92%；2014年度，我院联网结算10967人次，占住院就医总人数20.46%，较2013年度大幅增长82.30%；2015年度，我院联网结算15035人次，占住院就医总人数25.79%，较2014年度增长37.09%。
（2）异地就医即时结算占异地就医总人数情况
2013-2015年度，在我院就医的异地医保患者稳步增长，即时结算人数大幅增长。2013年度我院在我院就医的异地医保患者为22096人次，即时结算占27.23%；2014年度我院在我院就医的异地医保患者为23957人次，即时结算占45.78%；2015年度我院在我院就医的异地医保患者为25195人次，即时结算占59.67%。
2.异地就医即时结算取得的成效
我院作为全疆唯一一所集医疗、教学、科研、预防为一体的肿瘤专科医院，承担着全疆肿瘤防治的底线，坚持“以患者为中心，努力为患者服务”的宗旨，认真执行国家及自治区各项医疗保险政策及规定，不断提高医疗技术水平，改善就医环境，优化服务流程，提供最优质的服务和最佳的医疗质量。目前基本医疗保险管理工作面已覆盖全疆，异地就医即时结算工作也已大幅铺开，随着各地州联网结算参保患者大幅度上升，我院已成为全疆肿瘤患者首选医院，医院影响力及社会效益全面提升。 三、存在的问题及思考
1.各地医保政策需统一
目前我院与全疆有13各地州、76个县市开展即时结算工作，医保种类分为自治区医保、乌鲁木齐市医保、兵团医保、铁路医保、新农合医保及异地医保患者，但报销比例、住院起付线、启动大病线及报销封顶线是以参保地政策为准，分别执行各个医保、各地州县市的补偿政策，造成参保对象享受报销比例不均等。由于医保政策的不统一，造成患者因报销问题不满。
2.政策通知缺乏统一性及有效性
目前我区发布异地医保政策通知，部分发布在QQ群、部分发布在微信群、部分发布在新疆人力资源和社会保障厅网站、个别发布在结算系统中。发布通知没有统一地点，从而造成医院医保办不能及时有效的收到通知并落实；并且大多数政策通知没有正式的红头文件，使医院上传下达文件精神缺乏有效凭证。建议参保地医保经办机构及医保中心转发、下达最新政策及通知采取統一模式，通过快递、传真等有效形式给医院医保办下发纸质文件，并致电落实收到与否，避免因未收到通知而造成的医患矛盾。
3.面向参保人员宣传力度有待加强
由于目前的医疗保险工作主要针对定点医疗机构，异地医保即时结算政策、定点医疗机构接收到的最新政策，广大参保群众很难了解到，致使参保人员来异地就诊时未办理转院手续、未带社会保障卡、未辦理备案手续，或携带上次转诊转院复印件，导致无法办理入院手续或办理时间过长，参保人员与定点医疗机构之间不能实现信息平等，从而造成患者不满。建议参保地加强宣传力度，尤其是对办理转院手续的参保人员，必须告知其需携带的材料以及报销政策属地管理原则，避免不必要的纠纷，保障参保人的合理权益。
参考文献：
[1]国务院.“十二五”期间深化改革医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发[2015]11号）[EB/OL].（2012-03-12[2014-10-07]）.http：//www.gov.cn/
[2]李军，宋乐燕，赵力鸿.医院如何做好异地医保就医的服务与管理[J].中国医疗前沿，2010，5（11）：86-87.
[3]姚彬，杨习兵，余大勇，等.省异地医保联网结算系统的建设方案和实现[J].中国卫生装备，2012，33（5）：54-55.
[4]魏素萍，魏娜.四川省内异地就医联网结算管理实践探索[J].中国医院管理，2015，35（7）：69-70.