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［摘要］目的研究浙江舟山普陀渔区高血压患者微量白蛋白尿（MAU）相关因素。方法选取2011年1月至2012年4月在本院普通内科、高血压门诊及渔区2个社区原发性高血压患者（≥40岁）为研究对象，共180例（男96例，女84例），平均年龄（60.42±6.44）岁，记录患者年龄、性别、文化程度、高血压病程、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）、体质指数（BMI）、吸烟饮酒、CCB（钙离子拮抗剂）与ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）联合用药、新鲜海鱼以及尿微量白蛋白/肌酐（UACR）、空腹血糖（FPG）、血脂（LDL_c、HDL_c、TG）、血尿酸（sUA）等。筛选出可能影响微量白蛋白尿的有关因素，然后对有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析。结果SBP、文化程度、体重指数、CCB和ACEI联合、血尿酸、空腹血糖、TG、LDL_c、HDL_c共9个指标与MAU的发生有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；影响高血压患者MAU发生的危险因素有SBP（P＜0.01），FPG（P＜0.01），sUA（P＜0.01）；CCB和ACEI联合（P＜0.01）是保护因素。新鲜海鱼（Z=4.24，P＜0.01）是MAU保护因素。结论收缩压、空腹血糖、血尿酸水平异常是渔区高血压患者MAU的危险因素；CCB和ACEI联合用药以及新鲜海鱼则可视为保护因素。
［关键词］渔区；高血压病；微量白蛋白尿；影响因素
中图分类号：R544.1文献标识码：A文章编号：1009_816X（2012）06_0444_04
高血压患者易并发脑卒中、急性心肌梗死等致命性心血管事件，给家庭、社会带来沉重负担。微量白蛋白尿（MAU）最早是用于肾脏早期受损的检测指标，随着研究的深入，近年来越来越多研究证实MAU是高血压患者心血管事件的独立危险因素。早期发现MAU并进行干预可积极有效地保护心血管，减少心血管事件发生，减少致残率和死亡率。近年来，随着浙江舟山渔区生活水平的提高及居民生活方式的变化，本地区高血压患病率不断上升，控制率更不甚理想［1］。后者易导致靶器官损害及心血管事件发生。本文探讨渔区血压未达标的高血压患者其微量白蛋白尿的相关因素，以助于指导防治高血压。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2011年1月至2012年4月在本院普通内科、高血压门诊并整群抽取普陀渔区两个社区原发性高血压患者作为研究对象，共180例，男96例，女84例，年龄（60.42±6.44）岁，病程半年～20年，均经过3个月以上口服降压和（或）生活方式干预治疗后，收缩压仍在140mmHg以上和（或）舒张压仍在90mmHg以上。同时符合以下入选标准：符合中国高血压防治指南高血压的诊断标准［2］；无继发高血压；无糖尿病、急性心脑血管疾病、急性感染性疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤；尿常规尿蛋白阴性患者。
1.2方法：由专人询问并记录患者一般资料，包括性别、年龄、文化程度、体质指数、高血压病程与家族史、居住地区、有无吸烟饮酒、CCB（钙离子拮抗剂）与ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）联合用药、血压（清晨静息状态下间隔10分钟测量肱动脉血压两次，取平均值）、新鲜海鱼摄入量（以g为单位）。禁食12小时晨起空腹采取静脉血，应用美国Beckman_LX20全自动生化分析仪测定血脂、血尿酸，葡萄糖氧化酶法测空腹血糖，尿微量白蛋白采用贝克尔曼Coulterimmage免疫比浊法测定，尿肌酐用澳斯邦au5420酶联免疫法测定，取尿微量白蛋白与尿肌酐（ACE）比值，男2.5～30mg/mmol、女3.5～30mg/mmol为微量白蛋白尿。
1.3统计学处理：采用SPSS13.0软件进行处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较用t检验或卡方检验；以高血压患者微量白蛋白尿阳性与否为因变量，以所选择的研究因素为自变量，先进行单因素分析，然后选择有意义的变量进行多因素Logistic回归分析，筛选方法为逐步回归法，纳入和排除标准均为0.10，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1180例血压控制不理想患者中，MAU阳性组115例，男63例，女52例，年龄（62.18±5.36）岁；阴性组65例，男33例，女32例，年龄（58.66±7.53）岁，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。经单因素分析，两组在SBP、文化程度、体质指数、CCB和ACEI联合、血尿酸、空腹血糖、TG、LDL_c、HDL_c方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。表1高血压患者MAU阳性的单因素分析［例（%）］
特征变量分组MAU发生率（n，%）阴性阳性Z值P值海鱼摄入量50g以下4（22.22）14（77.78）50_100g22（51.16）21（48.84）100_200g60（75.00）20（25.00）200_500g29（74.36）10（25.64）4.24<0.013讨论高血压患者中微量白蛋白尿（MAU）是心血管事件、肾脏并发症独立预测因素，与临床靶器官损害密切相关。高血压患者出现MAU异常其未来发生心血管事件风险显著增加，且随着ACE比值升高心血管风险逐渐升高。从表3中可看出：随着高血压患者新鲜海鱼摄入量的增加，其MAU发生率存在逐步下降趋势（Z=4.24，P＜0.01）。瑞典学者研究发现：青年1型糖尿病患者高摄入鱼类蛋白与微量白蛋白尿降低有关［3］。本文的结果与其有些类似，后者鱼类蛋白摄入量在50～60g之间，且纯为鱼类蛋白，本文则是估算患者新鲜海鱼摄入总量。渔区居民喜好吃鱼，据调查舟山海岛居民日食新鲜海鱼量100g以上者占93.80%；出海渔民每天平均食用新鲜海鱼量可达500g以上。新鲜海鱼中的鱼类脂肪含多不饱和脂肪酸（omega_3polyunsaturatedfatty_acids，omega_3PUFAs）特别丰富。Meta分析指出：高血压患者每天食用5.6gomega_3PUFAs可以显著降低（3.4/2.0）mmHg血压；食用较多omega_3PUFAs可降低C反应蛋白水平［4］，抑制血小板活化，抑制炎症反应［5］；以上两个方面均与MAU发生发展密切相关。故建议高血压患者可适当增加新鲜海鱼摄入量。另外，考虑到老年人肾脏的生理改变，过多的摄入海鱼可能会增加肾脏负担，结合表3，建议每天100～200g的新鲜海鱼是较为适宜的。本文表明：CCB和ACEI联合用药也是高血压患者MAU的保护因素。由于高血压是多因素疾病，单一用药治疗达标率有限。据Dickerson的研究：应用单一药物降压，血压降低到140/90mmHg比例约39%，而联合用药则可起到更好的降压疗效。CCB与ACEI是常用的组合方式，CCB有抗动脉粥样硬化、预防脑卒中及改善冠脉血管内皮的功能；ACEI则通过阻断RAAS系统来降低交感神经活性，两药联合除可有效降低血压外，更能发挥对心肾的保护作用，在减少蛋白尿、改善内皮功能等方面具有更好效果。从表2中可看出：血尿酸水平是MAU发生的危险因素。舟山渔区居民有较高的血尿酸水平，王立军等［6］报道舟山海岛渔民血尿酸水平为（394.50±85.80）umol/L，高尿酸血症患病率近30%，明显高于对照组及内陆地区血尿酸水平。高尿酸可促使肾小球内皮功能紊乱而引起肾脏功能损害［7］，导致MAU的发生。i_REARCH研究指出血压控制不佳的高血压患者其MAU排泄量比血压控制较好的高血压患者要高［8］，有效控制24小时收缩压水平可明显降低高血压患者微量白蛋白尿发生［9］。本文中MAU阳性组收缩压和MAU阴性组收缩压分别为（164.98±8.56）mmHg和（154.04±7.37）mmHg，差异有统计学意义。Pascual等［10］对一组245例原发性1级高血压患者进行了平均29.9个月的随访发现，血糖水平与MAU的发展有独立相关性；2007年中国内地微量白蛋白尿患病率调查协作组的研究得出空腹血糖与微量白蛋白尿与大量白蛋白尿均独立相关，OR值分别为1.07与1.10，进一步证实了空腹血糖与MAU发生发展密切相关。最近由曹梅等［11］一项Meta分析表明：强化控制血糖可使糖尿病患者尿微量白蛋白发生率减少27%，既使尿微量白蛋白阳性，强化控制血糖也可使临床蛋白尿减少36%。综上所述，本地区影响高血压患者MAU发生的危险因素有收缩压、空腹血糖及血尿酸水平，应积极控制这些危险因素。对于血压控制不理想的人群主张联合用药（首推CCB与ACEI联合）以减少MAU的发生；同时，建议该人群增加新鲜海鱼摄入，后者味美肉鲜，既能加强营养，又可减少MAU阳性发生率。
参考文献
［1］余振球，牟建军，朱鼎良，等.社区高血压防治［M］.北京：科学出版社，2010：329-424.
［2］中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南（实用本）［J］.中华心血管病杂志，2004，32（12）：1060-1064.
［3］AnnaV，MollS，EvalenaS，etal.HigherIntakesoffishproteinarerelatedtoalowerriskofmicroalbuminuriainYoungSwedishTypeⅠDiabeticpatients［J］.JDiabetesCare，2001，24（5）：805-810.
［4］RodneyG，Bowden.RonaldL，Wilson.MD，etal.FishoilsupplementationlowersC_ReactiveproteinlevelsindependentoftriglycyridereductioninpatientswithEnd_stagerenaldisease［J］.NutritioninClinicalPractical，2009，24：508-512.
［5］AnWS，KimSE，KimKH，etal.Comparisonoffattyacidcontentsoferythrocytemembraneinhemodialysisandperitonealdialysispatients［J］.JRenNutr，2009，19（4）：267-274.
［关键词］渔区；高血压病；微量白蛋白尿；影响因素
中图分类号：R544.1文献标识码：A文章编号：1009_816X（2012）06_0444_04
高血压患者易并发脑卒中、急性心肌梗死等致命性心血管事件，给家庭、社会带来沉重负担。微量白蛋白尿（MAU）最早是用于肾脏早期受损的检测指标，随着研究的深入，近年来越来越多研究证实MAU是高血压患者心血管事件的独立危险因素。早期发现MAU并进行干预可积极有效地保护心血管，减少心血管事件发生，减少致残率和死亡率。近年来，随着浙江舟山渔区生活水平的提高及居民生活方式的变化，本地区高血压患病率不断上升，控制率更不甚理想［1］。后者易导致靶器官损害及心血管事件发生。本文探讨渔区血压未达标的高血压患者其微量白蛋白尿的相关因素，以助于指导防治高血压。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2011年1月至2012年4月在本院普通内科、高血压门诊并整群抽取普陀渔区两个社区原发性高血压患者作为研究对象，共180例，男96例，女84例，年龄（60.42±6.44）岁，病程半年～20年，均经过3个月以上口服降压和（或）生活方式干预治疗后，收缩压仍在140mmHg以上和（或）舒张压仍在90mmHg以上。同时符合以下入选标准：符合中国高血压防治指南高血压的诊断标准［2］；无继发高血压；无糖尿病、急性心脑血管疾病、急性感染性疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤；尿常规尿蛋白阴性患者。
1.2方法：由专人询问并记录患者一般资料，包括性别、年龄、文化程度、体质指数、高血压病程与家族史、居住地区、有无吸烟饮酒、CCB（钙离子拮抗剂）与ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）联合用药、血压（清晨静息状态下间隔10分钟测量肱动脉血压两次，取平均值）、新鲜海鱼摄入量（以g为单位）。禁食12小时晨起空腹采取静脉血，应用美国Beckman_LX20全自动生化分析仪测定血脂、血尿酸，葡萄糖氧化酶法测空腹血糖，尿微量白蛋白采用贝克尔曼Coulterimmage免疫比浊法测定，尿肌酐用澳斯邦au5420酶联免疫法测定，取尿微量白蛋白与尿肌酐（ACE）比值，男2.5～30mg/mmol、女3.5～30mg/mmol为微量白蛋白尿。
1.3统计学处理：采用SPSS13.0软件进行处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较用t检验或卡方检验；以高血压患者微量白蛋白尿阳性与否为因变量，以所选择的研究因素为自变量，先进行单因素分析，然后选择有意义的变量进行多因素Logistic回归分析，筛选方法为逐步回归法，纳入和排除标准均为0.10，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1180例血压控制不理想患者中，MAU阳性组115例，男63例，女52例，年龄（62.18±5.36）岁；阴性组65例，男33例，女32例，年龄（58.66±7.53）岁，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。经单因素分析，两组在SBP、文化程度、体质指数、CCB和ACEI联合、血尿酸、空腹血糖、TG、LDL_c、HDL_c方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。表1高血压患者MAU阳性的单因素分析［例（%）］
特征变量分组MAU发生率（n，%）阴性阳性Z值P值海鱼摄入量50g以下4（22.22）14（77.78）50_100g22（51.16）21（48.84）100_200g60（75.00）20（25.00）200_500g29（74.36）10（25.64）4.24<0.013讨论高血压患者中微量白蛋白尿（MAU）是心血管事件、肾脏并发症独立预测因素，与临床靶器官损害密切相关。高血压患者出现MAU异常其未来发生心血管事件风险显著增加，且随着ACE比值升高心血管风险逐渐升高。从表3中可看出：随着高血压患者新鲜海鱼摄入量的增加，其MAU发生率存在逐步下降趋势（Z=4.24，P＜0.01）。瑞典学者研究发现：青年1型糖尿病患者高摄入鱼类蛋白与微量白蛋白尿降低有关［3］。本文的结果与其有些类似，后者鱼类蛋白摄入量在50～60g之间，且纯为鱼类蛋白，本文则是估算患者新鲜海鱼摄入总量。渔区居民喜好吃鱼，据调查舟山海岛居民日食新鲜海鱼量100g以上者占93.80%；出海渔民每天平均食用新鲜海鱼量可达500g以上。新鲜海鱼中的鱼类脂肪含多不饱和脂肪酸（omega_3polyunsaturatedfatty_acids，omega_3PUFAs）特别丰富。Meta分析指出：高血压患者每天食用5.6gomega_3PUFAs可以显著降低（3.4/2.0）mmHg血压；食用较多omega_3PUFAs可降低C反应蛋白水平［4］，抑制血小板活化，抑制炎症反应［5］；以上两个方面均与MAU发生发展密切相关。故建议高血压患者可适当增加新鲜海鱼摄入量。另外，考虑到老年人肾脏的生理改变，过多的摄入海鱼可能会增加肾脏负担，结合表3，建议每天100～200g的新鲜海鱼是较为适宜的。本文表明：CCB和ACEI联合用药也是高血压患者MAU的保护因素。由于高血压是多因素疾病，单一用药治疗达标率有限。据Dickerson的研究：应用单一药物降压，血压降低到140/90mmHg比例约39%，而联合用药则可起到更好的降压疗效。CCB与ACEI是常用的组合方式，CCB有抗动脉粥样硬化、预防脑卒中及改善冠脉血管内皮的功能；ACEI则通过阻断RAAS系统来降低交感神经活性，两药联合除可有效降低血压外，更能发挥对心肾的保护作用，在减少蛋白尿、改善内皮功能等方面具有更好效果。从表2中可看出：血尿酸水平是MAU发生的危险因素。舟山渔区居民有较高的血尿酸水平，王立军等［6］报道舟山海岛渔民血尿酸水平为（394.50±85.80）umol/L，高尿酸血症患病率近30%，明显高于对照组及内陆地区血尿酸水平。高尿酸可促使肾小球内皮功能紊乱而引起肾脏功能损害［7］，导致MAU的发生。i_REARCH研究指出血压控制不佳的高血压患者其MAU排泄量比血压控制较好的高血压患者要高［8］，有效控制24小时收缩压水平可明显降低高血压患者微量白蛋白尿发生［9］。本文中MAU阳性组收缩压和MAU阴性组收缩压分别为（164.98±8.56）mmHg和（154.04±7.37）mmHg，差异有统计学意义。Pascual等［10］对一组245例原发性1级高血压患者进行了平均29.9个月的随访发现，血糖水平与MAU的发展有独立相关性；2007年中国内地微量白蛋白尿患病率调查协作组的研究得出空腹血糖与微量白蛋白尿与大量白蛋白尿均独立相关，OR值分别为1.07与1.10，进一步证实了空腹血糖与MAU发生发展密切相关。最近由曹梅等［11］一项Meta分析表明：强化控制血糖可使糖尿病患者尿微量白蛋白发生率减少27%，既使尿微量白蛋白阳性，强化控制血糖也可使临床蛋白尿减少36%。综上所述，本地区影响高血压患者MAU发生的危险因素有收缩压、空腹血糖及血尿酸水平，应积极控制这些危险因素。对于血压控制不理想的人群主张联合用药（首推CCB与ACEI联合）以减少MAU的发生；同时，建议该人群增加新鲜海鱼摄入，后者味美肉鲜，既能加强营养，又可减少MAU阳性发生率。
参考文献
［1］余振球，牟建军，朱鼎良，等.社区高血压防治［M］.北京：科学出版社，2010：329-424.
［2］中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南（实用本）［J］.中华心血管病杂志，2004，32（12）：1060-1064.
［3］AnnaV，MollS，EvalenaS，etal.HigherIntakesoffishproteinarerelatedtoalowerriskofmicroalbuminuriainYoungSwedishTypeⅠDiabeticpatients［J］.JDiabetesCare，2001，24（5）：805-810.
［4］RodneyG，Bowden.RonaldL，Wilson.MD，etal.FishoilsupplementationlowersC_ReactiveproteinlevelsindependentoftriglycyridereductioninpatientswithEnd_stagerenaldisease［J］.NutritioninClinicalPractical，2009，24：508-512.
［5］AnWS，KimSE，KimKH，etal.Comparisonoffattyacidcontentsoferythrocytemembraneinhemodialysisandperitonealdialysispatients［J］.JRenNutr，2009，19（4）：267-274.