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目的：加强ICU患者管道安全管理,减少非计划性拔管的发生,保障患者生命安全。方法：收集2008年1～8月期间ICU患者非计划性拔管的临床资料,从中分析导致意外拔管的原因。结果：20例非计划性拔管的发生与患者留置管道多、舒适的改变等诸多因素有关。结论：针对20例非计划性拔管发生的原因,采取实施管道评估、加强管道标识管理等护理防范措施可使ICU的管道管理更安全,降低非计划性拔管的发生。