论文部分内容阅读
【摘要】 目的：觀察丁氏潰结灌肠液气药灌肠法治疗不同部位的溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）的临床疗效。方法：采用病例系列研究方法，纳入2012年4月-2013年9月在南京中医药大学第三附属医院肛肠科炎症性肠病专病门诊就诊的患者48例，内镜下评分为轻、中度病变，并同意接受气药灌肠治疗。根据发病部位分为E2组（病变累及脾曲以远）和E3组（广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠）两个亚组，以丁氏溃结灌肠液通过气药灌肠仪进行气药灌肠治疗，观察两组患者治疗前后改良Mayo评分及临床症状积分变化、血白细胞、C反应蛋白、血红蛋白、血白蛋白等指标的变化。结果：E2组和E3组患者治疗前后改良Mayo评分、临床症状积分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），两组治疗前后血沉（ESR）变化比较，差异有统计学意义（P<0.05）。E2组总有效率为95.0%，E3组为85.7%，两组患者治疗前后各指标组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），未见明显并发症。结论：丁氏溃结灌肠液对于轻中度UC疗效确切，气药灌肠法用于控制近端病变是安全有效的。
【关键词】 溃疡性结肠炎； 丁氏溃结灌肠液； 气药灌肠； 病变部位
Clinical Effect of Dingshikuijieguanchangye with Gas Enema in Ulcerative Colitis/TAN Yan-yan，FANG Jian，DING Yi-jiang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：072-076
【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect of Dingshikuijieguanchangye with Gas Enema in patients with ulcerative colitis（UC）.Method：Forty-eight outpatient clinic or hospital UC patients（patients information were from the inflammatory bowel disease clinic，department of colorectal diseases，the 3rd Affiliated hospital of Nanjing University of Chinese Medicine from April 2012 to September 2013） were enrolled in the case series study.All subjects were received endoscopy，whose lesions were mild and moderate degree，and accepted the gas enema with Dingshikuijieguanchangye.All patients were classified into two groups according to their location of lesions，E2 group（including patients whose lesions were at the distal of splenic flexure） and E3 group （including patients whose lesions were involved in the proximal part of or the whole intestine）.Patients were treated with Gas Enema with Dingshikuijieguanchangye.Clinical indicators included modified Mayo score，clinical symptom scores，blood leukocytes，C-reactive protein，hemoglobin，serum albumin，etc.Result：The modified Mayo score，the clinical symptom scores and ESR of two groups were changed statistically significant（P<0.05）.The effective rate of the treatment group and the control group were 95.0% and 85.7%， there was no statistical significance（P<0.05） and no obviously adverse events were observed in both groups.Conclusion：Dingshikuijieguanchangye is effective in mild to moderate UC，and Gas Enema can be used for UC with lesions in the proximal intestine.
【Key words】 Ulcerative colitis； Dingshikuijieguanchangye； Gas enema； Disease location
First-author’s address： The 3rd Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.018 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种多因素的慢性非特异性肠道疾病，以腹泻、黏液脓血便、腹痛为临床特征。药物治疗是UC的首选治疗方法，主要包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素类、免疫抑制剂和生物制剂等。由于UC是一种慢性复发性疾病，且发病以青壮年为主，长期药物维持治疗可能因胃肠道反应、胰腺炎、肝炎、骨髓抑制、免疫抑制和诱发特异性感染、诱导产生恶性肿瘤等、围生育期特殊需求等受到限制。丁氏溃结灌肠液是国家级名老中医丁泽民教授的临床经验方，针对UC活动期活动期（中医分型以大肠湿热型为主[1]）疗效确切，用药后可迅速缓解黏液脓血便等主要症状，未见明显不良反应。本研究拟用气药灌肠法对UC活动期患者进行灌肠治疗，观察丁氏溃结灌肠液气药灌肠法对不同部位病变的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例数据来源于南京中医药大学第三附属医院肛肠科炎症性肠病诊疗中心。采用病例系列研究方法，连续纳入2012年4月-2013年9月就诊于炎症性肠病专病门诊的患者，根据内镜评估严重程度为轻中度、患者知情同意，研究经本院伦理委员会批准。纳入48例，根据UC病变范围的蒙特利尔分型分为E2组（病变累及脾曲以远）和E3组（广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠）。E2组20例患者中，男7例，女13例；年龄26～71岁，平均（46.00±13.67）岁；病史2～120个月，平均（32.35±33.20）个月；临床类型为初发型1例，慢性复发型19例。E3组28例患者中，男12例，女16例；年龄19～73岁，平均（42.37±13.78）岁；病史2～120个月，平均（50.15±45.99）个月；临床类型为初发型1例，慢性复发型27例。两组患者性别、年龄、病程、病情轻重程度等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准与排除标准 （1）纳入标准：符合上述中西医诊断的大肠湿热型UC患者；内镜下评估符合轻中度病变的活动期UC患者；性别不限，18～75岁；知情同意的患者。（2）排除标准：内镜评估为重度病变及严重黏液脓血便、不能耐受保留灌肠的患者；孕妇及哺乳期女性；合并特异性感染的患者；合并心、肝、肾、脑和造血系统等严重疾病，不能配合治療的患者；已知中药过敏者。（3）退出标准：患者经1周治疗，未能从治疗中获益或症状加重者，视为无效患者，退出试验，数据作为治疗无效病例计算。
1.3 研究方法
1.3.1 诊断标准 （1）西医诊断：参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组2012年制订的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（2012广州）：根据典型临床表现、结肠镜检查及病理检查明确诊断；严重程度：改良Mayo评分3～5分为轻度活动，6～10分为中度活动，11～12 分为重度活动[2]。内镜下评估：0分，正常或无活动性病变；1分，轻度病变（红斑、血管纹理减少、轻度易脆）；2分，中度病变（明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂）；3分，重度病变（自发性出血，溃疡形成）[2]。病变范围：E1，病变局限于直肠，未达乙状结肠；E2，病变累及左半结肠（脾曲以远）；E3，广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠[2]。（2）中医诊断：参照中华中医药学会脾胃病分会2010年《溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见》[1]，符合大肠湿热证：腹痛，腹泻，便下黏液脓血；舌质红，苔黄腻。次症：肛门灼热；里急后重；身热，小便短赤；口干口苦，口臭；脉滑数。
1.3.2 治疗方案 患者进行丁氏溃结灌肠液气药灌肠，28 d为一疗程。（1）灌肠药物：丁氏溃洁灌肠液 （南京市中医院院内制剂，生产批号：苏药制字Z040001781）：银花、地榆、白及、复方珠黄散）。功效：清热化湿、去腐生肌。剂量：100 mL，1次/晚，灌肠。灌肠方法，患者准备：一般选在晚上临睡前，灌肠前排空大小便（必要时可给予开塞露2支协助排便）。治疗流程：采用DGY-2A电脑灌肠治疗仪，在治疗仪配备的容器内置100 mL药液，温度在37～38 ℃；经肛插入肛管，深度在10～15 cm；气压和时间参数分别调至11 kPa和40 s，先后启动气阀和液阀，将药液灌注于结肠；患者灌肠后，先取平卧位5 min、胸膝位10 min后左侧卧位或平卧位休息。（2）合并用药：口服美常安胶囊（枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊；批准文号：国药准字0830S2007；生产企业：北京韩美药品有限公司），2粒/次，3次/d。
1.4 观察指标与疗效评价标准 （1）主要疗效指标：改良Mayo评分（详见西医诊断标准）。（2）次要疗效指标，临床症状积分：对UC患者腹泻、腹痛及黏液脓血便等主要临床症状进行量化评分，评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》制定相关症状量化评分标准进行，症状缓解记0分，轻中重度分别记3、6、9分。分别评估组患者治疗前后主要临床症状积分。治疗前后的血液相关指标变化：血常规（白细胞、血红蛋白）、血沉、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血白蛋白。（3）安全性评估：观察治疗期间有无腹膜炎、肠穿孔、药物性皮疹等不良反应。（4）参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（2012广州）[2]中UC疗效评价标准，分为缓解（临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症）、有效（临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎症）、无效（临床症状、结肠镜复查均无改善）三类。
1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
48例患者对治疗的总体应答率为97.9%（E3组1例患者因灌肠治疗1周症状改善不明显，加用甲强龙口服治疗，退出研究，算作无效病例统计，最终数据统计未计算在内），E2组试验组患者完全缓解9例（45.0%），有效10例（50.0%），无效1例（5.0%），总有效率为95.0%。无效患者改良Mayo评分由11分降至5分，仍有黏液便；E3组患者完全缓解13例（46.4%），有效11例（39.3%），无效4例（14.3%），总有效率为85.7%。无效病例中2例患者改良Mayo评分由11分分别降至6分、7分，仍有黏液便，1例患者改良Mayo评分评分未见减轻，仍有黏液脓血便偶作，1例患者退出研究。两组总有效率比较，差异无统计学意義（P>0.05）。治疗前后两组患者均未出现肝肾功能损伤、肠穿孔等并发症。 2.1 主要疗效指标变化 治疗前后两组患改良Mayo评分，E2组与E3组评分变化差异均有统计学意义（P<0.05），组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 次要疗效指标变化
2.2.1 临床症状积分变化 两组黏液血便积分、腹泻积分、腹痛积分治疗前后自身比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。E2组与E3组治疗前后组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2～4。
2.2.2 血液相关指标变化 E2组患者血沉改变差异有统计学意义（P<0.05），E3组患者血白细胞计数及血沉改变差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。
3 讨论
3.1 气药灌肠法治疗溃疡性结肠炎 UC的病变是从直肠开始、仅侵犯黏膜层的连续性病变，发病部位变异性很大，大部分患者僅累及直乙结肠（50%～60%），20%～30%累及脾曲以远的结直肠，20%左右的患者扩展至近端结肠甚至全结肠[3]，其发病部位和病理特点决定了局部治疗的合理性，也是UC治疗指南推荐的方式[4-5]。对于合并远端病变的UC推荐局部用药联合全身治疗，Naganuma等[6]研究发现约50%的患者经美沙拉嗪局部治疗可达到黏膜愈合，副作用少，优于全身治疗。目前远端治疗主要以栓剂为主，对控制直肠部位的病变疗效确切，远端结肠部位则不能有效覆盖，本研究采用的气药灌肠法是采用 DGY-2 型电脑灌肠仪，在气压推动下，将药液弥散分布于结肠各部位，并能到达近端结肠，使药物充分与病灶部位接触，从技术上解决了普通灌肠无法准确覆盖左半结肠及近端结肠的缺点，同时工作时间和加热温度自主设定功能，温度可控（38～40 ℃），患者舒适度、依从性提高[7]。本研究所纳入病例以病变累及脾曲以远或脾曲以近乃至全结肠为主，肠镜下严重程度评分在中度及以下，可以安全进行气药灌肠治疗。治疗前后两组患者应答率、改良Mayo评分及炎症指标的变化比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。提示气药灌肠对近端病变疗效与远端近似，可以覆盖近端病变，对于可耐受灌肠治疗的患者是一种可选择的治疗方式。
3.2 丁氏溃结灌肠液治疗溃疡性结肠炎 丁氏溃结灌肠液是国家级名老中医丁泽民教授的临床经验方，现为我院院内制剂（规格：250 mL/瓶；批准文号：苏药制字Z040001781），由金银花、地榆、白及、复方珠黄散（人工牛黄、珍珠粉、川贝母、煅炉甘石等）组成，具有清热化湿、去腐生肌的功效，临床使用数十年，疗效确切[8-9]。临床观察发现，丁氏溃结灌肠液保留灌肠后便血症状迅速得到改善，轻中度患者3～5 d即可控制急性发作；对于反复发作的患者再次使用时仍能快速控制症状，未见明显不良反应。前期研究表明：丁氏溃结灌肠液灌肠合并美沙拉嗪口服组患者较单纯美沙拉嗪口服患者症状改善明显[10]，在溃疡性直肠炎的治疗中，丁氏溃结灌肠液疗效优于柳氮磺吡啶栓[8]。分析药物组成可知，方中地榆凉血止血、解毒敛疮；白及收敛止血、消肿生肌；金银花清热解毒、凉血止痢，三者配伍加强凉血解毒之效，上清肺热，下清肠腑，复方珠黄散以大队活血化瘀、收湿敛疮、去腐生肌之品为主，活血而不伤正，凉血而不留瘀。灌肠给药，直达病所，在局部形成药膜，起到改善局部微循环、减少渗出、促进溃疡修复的作用[11]，体外研究发现丁氏溃结灌肠液对粪便提取液中的菌群具有调节作用，可富集有益菌、抑制有害菌的作用（未公开发表）；动物实验显示丁氏溃结灌肠液具有降低TNBS诱导的UC大鼠动物模型肠道黏膜TNF-α水平的作用[12]。本研究患者经治疗后症状、炎症相关指标较前有明显改善，其作用机制仍待进一步探讨。试验发现治疗后E3组患者C反应蛋白比E2组高，差异有统计学意义（P<0.05）。由于试验进行较早，未能采用近年来成熟的粪便标志物钙卫蛋白等作为评估指标，研究选用血沉和C反应蛋白这两个临床常规指标评估炎症，两者均不是UC的特异性指标，但临床易于获得且运用广泛[13]，可作为参考。
另外，研究选用灌肠合并美常安口服治疗，不影响观察目的，同时可增加患者依从性，中药具有益生元的作用，两者联用可能起到增效的目的[14]。
丁氏溃结灌肠液对于轻中度UC疗效确切，气药灌肠法用于控制近端病变是安全有效的。本研究仅为临床研究，氣药灌肠方法使得丁氏溃结灌肠液对近端UC的治疗取得与远端类似的疗效。临床使用中医药治疗UC，主要体现在：在西药治疗的基础上，辅以中药口服或外用灌肠、纳肛治疗，达到增加疗效、降低不良反应、维持激素撤离、改善兼证等目的[15]。深入的机制发现，中医药可能是通过调节细胞因子及炎症通路[16-17]、调节肠道菌群[18-19]、改善凝血功能[20-21]等方面起到控制UC发作的作用。但样本量较小，其作用机制尚待进一步动物实验以致细胞实验来阐明，以便为临床应用提供可靠的依据。
致谢：丁义江名老中医药专家传承工作室。
参考文献
[1]中华中医药学会脾胃病分会.溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见[J].中华中医药杂志，2010，25（6）：891-895.
[2]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（2012广州）[J].胃肠病学，2012，17（12）：763-781.
[3] Feuerstein J D，Cheifetz A S.Ulcerative colitis：epidemiology， diagnosis， and management[J].Mayo Clinic proceedings，2014，89（11）：1553-1563.
[4] Seibold F，Fournier N，Beglinger C，et al.Topical therapy is underused in patients with ulcerative colitis[J].Journal of Crohn’s & Colitis，2014，22（1）：56-63. [5] Ordas I，Eckmann L，Talamini M，et al.Ulcerative colitis[J].Lancet（London，England），2012，380（9853）：1606-1619.
[6] Naganuma M，Aoyama N，Suzuki Y，et al.Twice-daily Budesonide 2-mg Foam Induces Complete Mucosal Healing in Patients with Distal Ulcerative Colitis[J].Journal of Crohn’s & Colitis，2015，23（10）：1001-1003.
[7]皮璐.谢英彪治疗溃疡性结肠炎经验[J].中国中医药信息杂志，2004，11（8）：743-744.
[8]殷洁.溃结灌肠液与柳氮磺吡啶栓治疗溃疡性直肠炎的临床对比研究[D].南京：南京中医药大学，2012.
[9]杨旭，常有，李梅，等.中药气药灌肠治疗溃疡性结肠炎的疗效观察[J].辽宁中医杂志，2011，38（12）：2382-2384.
[10]杨旭.中药气药灌肠法对溃疡性结肠炎患者食物不耐受状态影响的研究[D].南京：南京中医药大学，2011.
[11]杨旭，张苏闽.张苏闽教授气药保留灌肠法经验总结[J].辽宁中医药大学学报，2011，13（4）：105-107.
[12]张苏闽，刘轩良.溃结灌肠液对溃疡性结肠炎模型大鼠结肠组织中set9及血清TNF-α的影响[J].山东中医药大学学报，2014，38（5）：477-479.
[13] Sands B E.Biomarkers of Inflammation in Inflammatory Bowel Disease[J].Gastroenterology，2015，149（5）：1275-1285.
[14]王振疆，陈渝萍，黄剑迎，等.结肠宁对溃疡性结肠炎患者肠道微生态的影响[J].广东医学，2016，37（13）：2033-2035.
[15]王新月，王建云.溃疡性结肠炎中医药治疗的关键问题与优势对策[J].中华中医药杂志，2012，27（2）：263-267.
[16]王静，邝宇香，张海燕，等.清热祛湿法联合培菲康对溃疡性结肠炎大鼠疗效及IL-10、TNF-α表达的影响[J].广州中医药大学学报，2014，31（5）：756-761，845.
[17]范恒，廖奕，陳小艳，等.溃疡性结肠炎大鼠β2AR-β-arrestin2-NF-κB信号转导通路及氧化苦参碱的干预作用[J].世界华人消化杂志，2010，18（22）：2308-2316.
[18]赵秋枫，王实，夏亮.甘草泻心汤治療复发性溃疡性结肠炎临床观察及其对肠道菌群和血清白介素6、10的影响[J].中华中医药学刊，2013，31（4）：944-946.
[19]李寒冰，吴宿慧，张颜语，等.中药与肠道菌相互作用研究进展[J].中成药， 2016，38（1）：147-151.
[20]刘伟，刘允，张春阳，等.注射用丹参粉针剂治疗溃疡性结肠炎患者出凝血时影响[J].中华中医药学刊， 2011，29（10）：2304-2305.
[21]朱庆平，沈洪，朱磊.中医对溃疡性结肠炎患者瘀血病机的认识[J].浙江中医药大学学报，2013，37（4）：480-482.
（收稿日期：2016-09-14） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 溃疡性结肠炎； 丁氏溃结灌肠液； 气药灌肠； 病变部位
Clinical Effect of Dingshikuijieguanchangye with Gas Enema in Ulcerative Colitis/TAN Yan-yan，FANG Jian，DING Yi-jiang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：072-076
【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect of Dingshikuijieguanchangye with Gas Enema in patients with ulcerative colitis（UC）.Method：Forty-eight outpatient clinic or hospital UC patients（patients information were from the inflammatory bowel disease clinic，department of colorectal diseases，the 3rd Affiliated hospital of Nanjing University of Chinese Medicine from April 2012 to September 2013） were enrolled in the case series study.All subjects were received endoscopy，whose lesions were mild and moderate degree，and accepted the gas enema with Dingshikuijieguanchangye.All patients were classified into two groups according to their location of lesions，E2 group（including patients whose lesions were at the distal of splenic flexure） and E3 group （including patients whose lesions were involved in the proximal part of or the whole intestine）.Patients were treated with Gas Enema with Dingshikuijieguanchangye.Clinical indicators included modified Mayo score，clinical symptom scores，blood leukocytes，C-reactive protein，hemoglobin，serum albumin，etc.Result：The modified Mayo score，the clinical symptom scores and ESR of two groups were changed statistically significant（P<0.05）.The effective rate of the treatment group and the control group were 95.0% and 85.7%， there was no statistical significance（P<0.05） and no obviously adverse events were observed in both groups.Conclusion：Dingshikuijieguanchangye is effective in mild to moderate UC，and Gas Enema can be used for UC with lesions in the proximal intestine.
【Key words】 Ulcerative colitis； Dingshikuijieguanchangye； Gas enema； Disease location
First-author’s address： The 3rd Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.018 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种多因素的慢性非特异性肠道疾病，以腹泻、黏液脓血便、腹痛为临床特征。药物治疗是UC的首选治疗方法，主要包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素类、免疫抑制剂和生物制剂等。由于UC是一种慢性复发性疾病，且发病以青壮年为主，长期药物维持治疗可能因胃肠道反应、胰腺炎、肝炎、骨髓抑制、免疫抑制和诱发特异性感染、诱导产生恶性肿瘤等、围生育期特殊需求等受到限制。丁氏溃结灌肠液是国家级名老中医丁泽民教授的临床经验方，针对UC活动期活动期（中医分型以大肠湿热型为主[1]）疗效确切，用药后可迅速缓解黏液脓血便等主要症状，未见明显不良反应。本研究拟用气药灌肠法对UC活动期患者进行灌肠治疗，观察丁氏溃结灌肠液气药灌肠法对不同部位病变的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例数据来源于南京中医药大学第三附属医院肛肠科炎症性肠病诊疗中心。采用病例系列研究方法，连续纳入2012年4月-2013年9月就诊于炎症性肠病专病门诊的患者，根据内镜评估严重程度为轻中度、患者知情同意，研究经本院伦理委员会批准。纳入48例，根据UC病变范围的蒙特利尔分型分为E2组（病变累及脾曲以远）和E3组（广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠）。E2组20例患者中，男7例，女13例；年龄26～71岁，平均（46.00±13.67）岁；病史2～120个月，平均（32.35±33.20）个月；临床类型为初发型1例，慢性复发型19例。E3组28例患者中，男12例，女16例；年龄19～73岁，平均（42.37±13.78）岁；病史2～120个月，平均（50.15±45.99）个月；临床类型为初发型1例，慢性复发型27例。两组患者性别、年龄、病程、病情轻重程度等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准与排除标准 （1）纳入标准：符合上述中西医诊断的大肠湿热型UC患者；内镜下评估符合轻中度病变的活动期UC患者；性别不限，18～75岁；知情同意的患者。（2）排除标准：内镜评估为重度病变及严重黏液脓血便、不能耐受保留灌肠的患者；孕妇及哺乳期女性；合并特异性感染的患者；合并心、肝、肾、脑和造血系统等严重疾病，不能配合治療的患者；已知中药过敏者。（3）退出标准：患者经1周治疗，未能从治疗中获益或症状加重者，视为无效患者，退出试验，数据作为治疗无效病例计算。
1.3 研究方法
1.3.1 诊断标准 （1）西医诊断：参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组2012年制订的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（2012广州）：根据典型临床表现、结肠镜检查及病理检查明确诊断；严重程度：改良Mayo评分3～5分为轻度活动，6～10分为中度活动，11～12 分为重度活动[2]。内镜下评估：0分，正常或无活动性病变；1分，轻度病变（红斑、血管纹理减少、轻度易脆）；2分，中度病变（明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂）；3分，重度病变（自发性出血，溃疡形成）[2]。病变范围：E1，病变局限于直肠，未达乙状结肠；E2，病变累及左半结肠（脾曲以远）；E3，广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠[2]。（2）中医诊断：参照中华中医药学会脾胃病分会2010年《溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见》[1]，符合大肠湿热证：腹痛，腹泻，便下黏液脓血；舌质红，苔黄腻。次症：肛门灼热；里急后重；身热，小便短赤；口干口苦，口臭；脉滑数。
1.3.2 治疗方案 患者进行丁氏溃结灌肠液气药灌肠，28 d为一疗程。（1）灌肠药物：丁氏溃洁灌肠液 （南京市中医院院内制剂，生产批号：苏药制字Z040001781）：银花、地榆、白及、复方珠黄散）。功效：清热化湿、去腐生肌。剂量：100 mL，1次/晚，灌肠。灌肠方法，患者准备：一般选在晚上临睡前，灌肠前排空大小便（必要时可给予开塞露2支协助排便）。治疗流程：采用DGY-2A电脑灌肠治疗仪，在治疗仪配备的容器内置100 mL药液，温度在37～38 ℃；经肛插入肛管，深度在10～15 cm；气压和时间参数分别调至11 kPa和40 s，先后启动气阀和液阀，将药液灌注于结肠；患者灌肠后，先取平卧位5 min、胸膝位10 min后左侧卧位或平卧位休息。（2）合并用药：口服美常安胶囊（枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊；批准文号：国药准字0830S2007；生产企业：北京韩美药品有限公司），2粒/次，3次/d。
1.4 观察指标与疗效评价标准 （1）主要疗效指标：改良Mayo评分（详见西医诊断标准）。（2）次要疗效指标，临床症状积分：对UC患者腹泻、腹痛及黏液脓血便等主要临床症状进行量化评分，评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》制定相关症状量化评分标准进行，症状缓解记0分，轻中重度分别记3、6、9分。分别评估组患者治疗前后主要临床症状积分。治疗前后的血液相关指标变化：血常规（白细胞、血红蛋白）、血沉、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血白蛋白。（3）安全性评估：观察治疗期间有无腹膜炎、肠穿孔、药物性皮疹等不良反应。（4）参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（2012广州）[2]中UC疗效评价标准，分为缓解（临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症）、有效（临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎症）、无效（临床症状、结肠镜复查均无改善）三类。
1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
48例患者对治疗的总体应答率为97.9%（E3组1例患者因灌肠治疗1周症状改善不明显，加用甲强龙口服治疗，退出研究，算作无效病例统计，最终数据统计未计算在内），E2组试验组患者完全缓解9例（45.0%），有效10例（50.0%），无效1例（5.0%），总有效率为95.0%。无效患者改良Mayo评分由11分降至5分，仍有黏液便；E3组患者完全缓解13例（46.4%），有效11例（39.3%），无效4例（14.3%），总有效率为85.7%。无效病例中2例患者改良Mayo评分由11分分别降至6分、7分，仍有黏液便，1例患者改良Mayo评分评分未见减轻，仍有黏液脓血便偶作，1例患者退出研究。两组总有效率比较，差异无统计学意義（P>0.05）。治疗前后两组患者均未出现肝肾功能损伤、肠穿孔等并发症。 2.1 主要疗效指标变化 治疗前后两组患改良Mayo评分，E2组与E3组评分变化差异均有统计学意义（P<0.05），组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 次要疗效指标变化
2.2.1 临床症状积分变化 两组黏液血便积分、腹泻积分、腹痛积分治疗前后自身比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。E2组与E3组治疗前后组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2～4。
2.2.2 血液相关指标变化 E2组患者血沉改变差异有统计学意义（P<0.05），E3组患者血白细胞计数及血沉改变差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。
3 讨论
3.1 气药灌肠法治疗溃疡性结肠炎 UC的病变是从直肠开始、仅侵犯黏膜层的连续性病变，发病部位变异性很大，大部分患者僅累及直乙结肠（50%～60%），20%～30%累及脾曲以远的结直肠，20%左右的患者扩展至近端结肠甚至全结肠[3]，其发病部位和病理特点决定了局部治疗的合理性，也是UC治疗指南推荐的方式[4-5]。对于合并远端病变的UC推荐局部用药联合全身治疗，Naganuma等[6]研究发现约50%的患者经美沙拉嗪局部治疗可达到黏膜愈合，副作用少，优于全身治疗。目前远端治疗主要以栓剂为主，对控制直肠部位的病变疗效确切，远端结肠部位则不能有效覆盖，本研究采用的气药灌肠法是采用 DGY-2 型电脑灌肠仪，在气压推动下，将药液弥散分布于结肠各部位，并能到达近端结肠，使药物充分与病灶部位接触，从技术上解决了普通灌肠无法准确覆盖左半结肠及近端结肠的缺点，同时工作时间和加热温度自主设定功能，温度可控（38～40 ℃），患者舒适度、依从性提高[7]。本研究所纳入病例以病变累及脾曲以远或脾曲以近乃至全结肠为主，肠镜下严重程度评分在中度及以下，可以安全进行气药灌肠治疗。治疗前后两组患者应答率、改良Mayo评分及炎症指标的变化比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。提示气药灌肠对近端病变疗效与远端近似，可以覆盖近端病变，对于可耐受灌肠治疗的患者是一种可选择的治疗方式。
3.2 丁氏溃结灌肠液治疗溃疡性结肠炎 丁氏溃结灌肠液是国家级名老中医丁泽民教授的临床经验方，现为我院院内制剂（规格：250 mL/瓶；批准文号：苏药制字Z040001781），由金银花、地榆、白及、复方珠黄散（人工牛黄、珍珠粉、川贝母、煅炉甘石等）组成，具有清热化湿、去腐生肌的功效，临床使用数十年，疗效确切[8-9]。临床观察发现，丁氏溃结灌肠液保留灌肠后便血症状迅速得到改善，轻中度患者3～5 d即可控制急性发作；对于反复发作的患者再次使用时仍能快速控制症状，未见明显不良反应。前期研究表明：丁氏溃结灌肠液灌肠合并美沙拉嗪口服组患者较单纯美沙拉嗪口服患者症状改善明显[10]，在溃疡性直肠炎的治疗中，丁氏溃结灌肠液疗效优于柳氮磺吡啶栓[8]。分析药物组成可知，方中地榆凉血止血、解毒敛疮；白及收敛止血、消肿生肌；金银花清热解毒、凉血止痢，三者配伍加强凉血解毒之效，上清肺热，下清肠腑，复方珠黄散以大队活血化瘀、收湿敛疮、去腐生肌之品为主，活血而不伤正，凉血而不留瘀。灌肠给药，直达病所，在局部形成药膜，起到改善局部微循环、减少渗出、促进溃疡修复的作用[11]，体外研究发现丁氏溃结灌肠液对粪便提取液中的菌群具有调节作用，可富集有益菌、抑制有害菌的作用（未公开发表）；动物实验显示丁氏溃结灌肠液具有降低TNBS诱导的UC大鼠动物模型肠道黏膜TNF-α水平的作用[12]。本研究患者经治疗后症状、炎症相关指标较前有明显改善，其作用机制仍待进一步探讨。试验发现治疗后E3组患者C反应蛋白比E2组高，差异有统计学意义（P<0.05）。由于试验进行较早，未能采用近年来成熟的粪便标志物钙卫蛋白等作为评估指标，研究选用血沉和C反应蛋白这两个临床常规指标评估炎症，两者均不是UC的特异性指标，但临床易于获得且运用广泛[13]，可作为参考。
另外，研究选用灌肠合并美常安口服治疗，不影响观察目的，同时可增加患者依从性，中药具有益生元的作用，两者联用可能起到增效的目的[14]。
丁氏溃结灌肠液对于轻中度UC疗效确切，气药灌肠法用于控制近端病变是安全有效的。本研究仅为临床研究，氣药灌肠方法使得丁氏溃结灌肠液对近端UC的治疗取得与远端类似的疗效。临床使用中医药治疗UC，主要体现在：在西药治疗的基础上，辅以中药口服或外用灌肠、纳肛治疗，达到增加疗效、降低不良反应、维持激素撤离、改善兼证等目的[15]。深入的机制发现，中医药可能是通过调节细胞因子及炎症通路[16-17]、调节肠道菌群[18-19]、改善凝血功能[20-21]等方面起到控制UC发作的作用。但样本量较小，其作用机制尚待进一步动物实验以致细胞实验来阐明，以便为临床应用提供可靠的依据。
致谢：丁义江名老中医药专家传承工作室。
参考文献
[1]中华中医药学会脾胃病分会.溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见[J].中华中医药杂志，2010，25（6）：891-895.
[2]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（2012广州）[J].胃肠病学，2012，17（12）：763-781.
[3] Feuerstein J D，Cheifetz A S.Ulcerative colitis：epidemiology， diagnosis， and management[J].Mayo Clinic proceedings，2014，89（11）：1553-1563.
[4] Seibold F，Fournier N，Beglinger C，et al.Topical therapy is underused in patients with ulcerative colitis[J].Journal of Crohn’s & Colitis，2014，22（1）：56-63. [5] Ordas I，Eckmann L，Talamini M，et al.Ulcerative colitis[J].Lancet（London，England），2012，380（9853）：1606-1619.
[6] Naganuma M，Aoyama N，Suzuki Y，et al.Twice-daily Budesonide 2-mg Foam Induces Complete Mucosal Healing in Patients with Distal Ulcerative Colitis[J].Journal of Crohn’s & Colitis，2015，23（10）：1001-1003.
[7]皮璐.谢英彪治疗溃疡性结肠炎经验[J].中国中医药信息杂志，2004，11（8）：743-744.
[8]殷洁.溃结灌肠液与柳氮磺吡啶栓治疗溃疡性直肠炎的临床对比研究[D].南京：南京中医药大学，2012.
[9]杨旭，常有，李梅，等.中药气药灌肠治疗溃疡性结肠炎的疗效观察[J].辽宁中医杂志，2011，38（12）：2382-2384.
[10]杨旭.中药气药灌肠法对溃疡性结肠炎患者食物不耐受状态影响的研究[D].南京：南京中医药大学，2011.
[11]杨旭，张苏闽.张苏闽教授气药保留灌肠法经验总结[J].辽宁中医药大学学报，2011，13（4）：105-107.
[12]张苏闽，刘轩良.溃结灌肠液对溃疡性结肠炎模型大鼠结肠组织中set9及血清TNF-α的影响[J].山东中医药大学学报，2014，38（5）：477-479.
[13] Sands B E.Biomarkers of Inflammation in Inflammatory Bowel Disease[J].Gastroenterology，2015，149（5）：1275-1285.
[14]王振疆，陈渝萍，黄剑迎，等.结肠宁对溃疡性结肠炎患者肠道微生态的影响[J].广东医学，2016，37（13）：2033-2035.
[15]王新月，王建云.溃疡性结肠炎中医药治疗的关键问题与优势对策[J].中华中医药杂志，2012，27（2）：263-267.
[16]王静，邝宇香，张海燕，等.清热祛湿法联合培菲康对溃疡性结肠炎大鼠疗效及IL-10、TNF-α表达的影响[J].广州中医药大学学报，2014，31（5）：756-761，845.
[17]范恒，廖奕，陳小艳，等.溃疡性结肠炎大鼠β2AR-β-arrestin2-NF-κB信号转导通路及氧化苦参碱的干预作用[J].世界华人消化杂志，2010，18（22）：2308-2316.
[18]赵秋枫，王实，夏亮.甘草泻心汤治療复发性溃疡性结肠炎临床观察及其对肠道菌群和血清白介素6、10的影响[J].中华中医药学刊，2013，31（4）：944-946.
[19]李寒冰，吴宿慧，张颜语，等.中药与肠道菌相互作用研究进展[J].中成药， 2016，38（1）：147-151.
[20]刘伟，刘允，张春阳，等.注射用丹参粉针剂治疗溃疡性结肠炎患者出凝血时影响[J].中华中医药学刊， 2011，29（10）：2304-2305.
[21]朱庆平，沈洪，朱磊.中医对溃疡性结肠炎患者瘀血病机的认识[J].浙江中医药大学学报，2013，37（4）：480-482.
（收稿日期：2016-09-14） （本文编辑：程旭然）