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【摘 要】目的：探讨在无导向装置超声引导下经同轴针肾穿刺活检的临床应用价值。方法：对768例肾脏疾病患者使用普通探头超声引导，将穿刺活检针经同轴针套管进行肾穿刺活检，送光镜、电镜、免疫荧光检查，随访术后并发症。并对比分析经肋间和经肋下穿刺、穿刺左肾和右肾、穿刺肾脏外侧中极和肾脏外侧下极的效果及并发症。结果：100%获得了肾组织标本，肾组织长度6～18mm，平均（12.5±3.2）mm，光镜下每例肾小球4～48个，平均（21.7±9.3）个，取材成功率99.9%。轻度并发症25例，肉眼血尿13例，肾周血肿15例，其中血肿伴肉眼血尿3例，经常规处理数天后自消失。经肋间和经肋下穿刺、穿刺左肾和右肾、穿刺肾脏外侧中极和下极的效果及并发症无明显差异（P均>0.05）。结论：无导向装置超声引导下经同轴针肾穿刺活检简便快捷、安全可靠、取材成功率高、并发症少，适合在各级医院尤其是基层医院开展。
【关键词】彩色多普勒；超声；同轴针；肾脏；穿刺活检
【文章编号】1004-7484（2014）07-4148-01
【ABSTRACT】Objective In without guide device ultrasound guided by coaxial the clinical value of renal biopsy needle. Methods：Of 768 patients with kidney disease using normal probe guided by ultrasound， via coaxial biopsy needle casing to renal biopsy， send light microscope， electron microscope and immunofluorescence examination， follow-up postoperative complications. And comparative analysis between the ribs and the rib puncture and biopsy under the left kidney and right kidney puncture in the kidney of the lateral extremely and kidney laterally under the effect and complications. Results：100% for the renal tissue samples， kidney tissues 6 ～ 18 mm in length， average （12.5 ±3.2） mm， then each glomerulus 4 ～ 48， the average （21.7±9.3）， based on the success rate of 99.9% . Mild complications in 25 cases ， 13 cases with macroscopic haematuria， week of renal hematoma 15 cases ， including hematoma with macroscopic hematuria in 3 patients ， were treated with routine since disappeared a few days. Between the rib and the rib puncture and biopsy under the left kidney and right kidney puncture in the kidney of the lateral extremely and the effect and complications of no significant difference （P > 0.05）.Conclusion：Without guide device ultrasound guided by coaxial renal biopsy needle is easy， safe and reliable， high success rate， less complications， especially suitable for all levels of hospital basic-level hospitals.
【KEY WORDS】guide device；Coaxial biopsy needle；Ultrasound—guided；Kidney；Bidney Biopsy
我科2000年开展超声引导肾穿刺活检以来，不少病例都是采用无导向装置超声引导下经同轴活检针进行肾穿刺活检，现就该方法的穿刺活检效果及安全性作一回顾性分析。
1资料与方法
1.1 研究对象 本组768例肾脏疾病患者，男365，女403，年龄6岁～71岁，平均（31.6±23.1）岁，经临床及相关检查均证实为需要肾活检的肾脏弥漫性病变的患者，无肾穿绝对禁忌证。
1.2 仪器 Philips iU22和Aloka SSD-3500彩色超声诊断仪，凸阵探头（3.5～5.0MHz）；美国Bard生产的自动活检枪及配套的MN1820穿刺针、C1616B同轴活检针。
1.3 肾穿刺活检过程 患者俯卧位，术前超声检查确定施术肾及其位置、大小，选择肾外侧中极或下极穿刺，初步确定穿刺点及穿刺角度，测量拟穿刺部位肾实质厚度。常规消毒、铺巾，超声再次确定穿刺点，局醉，超声引导下将同轴针沿预定的穿刺路径穿至肾周脂肪囊或肾筋膜层，取出同轴针芯，推进同轴针套管至肾包膜处后微微回退，将带自动活检枪的穿刺活检针经同轴针套管推进至近肾包膜处，确定穿刺方向和角度无明显偏差后轻微推进活检针至肾包膜处立即激发活检枪并迅速拨出，轻微改变同轴针方向，再取出一条，每次取组织条2条，若两条肾组织都<1.0cm，重复取材一次，送光镜、电镜、免疫荧光检查。术后嘱患者绝对卧床24h，常规复查超声。 1.4 随访 ①标本长度。②光镜下肾小球数。③并发症：根据并发症严重程度，分为两种[2]：轻度并发症为术后出现能自然痊愈的肉眼血尿、肾周血肿等；重度为需要采取治疗措施来治愈的血尿、血肿者以及肾穿导致急性肾衰、败血症或死亡。④对比分析穿刺左肾和右肾穿、穿刺肾脏外侧下极和中极、经肋下和肋间穿刺之间的效果和并发症。
1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0 统计软件，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P <0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 穿刺针数：768例患者共穿刺1559次，平均2.03次，其中23例穿刺3次。
2.2 肾组织长度：100%获得了肾组织标本，肾组织长度6-18mm，平均（12.5±3.2）mm。
2.3 肾小球数：光镜下每例肾小球4～48个，平均（21.7±9.3）个，取材成功率99.9%。
2.4 并发症：轻度并发症25例，肉眼血尿13例，肾周血肿15例，其中血肿伴肉眼血尿3例，经随访血肿未见扩大，经常规治疗数天后自痊愈。无严重并发症。
2.5 不同部位肾穿活检的对比：对比穿刺左肾和右肾、经肋间和经肋下穿刺、穿刺肾脏外侧中极和下极的穿刺效果及并发症，
3 讨论
目前肾穿多采用斜行进针，针身在组织间穿过的距离较长，特别是肥胖、腰肌又发达者，容易滞针，导致切割无力，出现哑枪穿刺失败或组织条成条性差，我们采用无导向装置超声引导下经同轴针肾穿活检可以有效地克服这些问题。
肾穿穿活检的最终目的是所取肾组织能得到明确诊断，其关键因素在于肾小球的数目要≥5个[1]，才符合病理诊断的需要，才被视为肾穿活检取材成功，本组768例均采用无导向装置超声引导经同轴针穿刺活检，光镜下每例肾小球数目4～48个，平均（21.7±9.3），取材成功率99.9%（767/768），高于未使用同轴针的91.0%的成功率[2]。
所取肾组织的长度和肾组织的连续性也是影响取材成功率的一个重要因素。本研究中100%获得了肾组织标本，肾组织长度6～18mm，平均（12.5±3.2）mm。随着术者对该技术的熟练程度的增加，同轴针进针的位置更准确，不会因为穿刺位置轻微的偏移而借助改变同轴的方向去获取更满意的组织条，就减少甚至避免了同轴针的弯曲，对活检针产生摩擦也相应减少，所取肾组织的质量和长度均会进一步提高。虽然所取肾组织的长度跟取材成功率不成正比[2]，但仍应该选取最长的组织条送光镜检查。
本组无一严重并发症，轻度并发症25例，肉眼血尿13例，肾周血肿15例，其中血肿伴肉眼血尿3例，经常规治疗数天后自痊愈，并发症率低于使用导向装置的肾穿活检并发症发生率[1、2]。
多数学者认为肾穿活检应该选取右肾下极肾皮质最厚的部位。但是对于肾脏位置较高、肾下极在第十二肋以下暴露极少的病人，我们采用经肋间穿刺。根据声像图显示和穿刺的容易程度，部分病人选取中极外侧肾实质穿刺为宜。对于右肾缺如或缩小、右肾囊肿或其他病灶干扰者，选取左肾穿刺。并对比分析经肋间和肋下穿刺、中极穿刺和下极穿刺、左肾和右肾穿刺的效果及并发症，无统计学意义的差异（P均>0.05）。
没有穿刺导向装置的限制，徒手穿刺操作灵活方便，穿刺针和探头可分开单独移动，可以很容易地改变穿刺针在体内的方向和角度[3]，可以任意调整进针及探头的方向和角度，监视断面可随时改变，相对扩大了超声介入的适应证[4]。对于病灶小、精确度高、难度大的复杂穿刺，徒手操作更优于导向装置引导，对于使用导向装置时只有唯一入路且该入路有重要结构而不能安全进针情况，徒手操作更是非常必要，对于探头垂直皮肤扫查声像图显示始终不满意者，倾斜探头可能显示更满意，本组在无导向装置下成功完成了17例这样的病例。徒手操作的关键和难点在于保持穿刺针、靶目标在超声声束同一平面上，实时监视穿刺的全过程，对操作者技术要求相对较高。
采用同轴活检针辅助最大优点是操作安全、成功率高。同轴针套管远端光滑、圆钝，在穿入同轴针退出针芯后，肾脏随呼吸上下滑动，不会被同轴针划伤，而且由于腰背部肌肉回声较强，穿刺针显示往往不满意，需要在超声实时监视下反复提插以观察针道特别是针尖的位置，不会损伤肾脏及周围组织。同轴针对穿刺针起到了固定和同轴作用，只需要经皮穿刺一次，可经同轴针进行重复取材，简化了程序，省时，减少了二次穿刺带来的创伤，降低了出血等并发症。
肾穿活检时，进针角度对显示效果影响也很大，采用60°～90°角进针，能满意地显示穿刺针。探头不要紧压套管周围的皮肤，会牵拉套管致其弯曲、位置发生偏移，从而导致进针方向和路线改变，降低成功率，增加并发症的发生。注意不要将同轴针和探头握得太紧，要让其随呼吸上下轻微摆动，以利于全程监视同轴针进针和活检针经同轴针的套管进针。胖者同轴针进针至肾周脂肪囊，瘦者进针至肾筋膜，不可进针至肾包膜，容易造成划伤。活检针进针至肾包膜即激发活检针，无需穿破肾包膜，应用全自动活检枪快进快出，以减少肾包膜划伤。在穿刺第一针后，同轴针不能贴肾包膜太紧，容易在穿刺针点引起划伤甚至经穿刺点穿入肾实质，而且穿刺针点出血也可能顺着同轴针溢出，为了避免出血堵塞套管，最好将针芯穿入，但不能超过套管远端。
总之，在无穿刺导向装置超声引导下，经同轴针进行肾脏穿刺活检安全可靠，成功率高，操作快捷简便，配套设备要求低，利于各级医院开展应用，对基层医院开展此项技术提供了条件。
参考文献
[1] 蒋C54，陈亚青，周永昌，等.超声引导下经皮肾穿刺活检术并发症分析[J].中国超声医学杂志，2006，22（11）：858-860.
[2] 马琳，张武，韩向午，等. 超声引导自动肾活检成功率与并发症分析[J].中国超声医学杂志，2003，19（3）：222-224.
[3] 郭道宁，漆家高，王东，等.超声引导经皮徒手多层扇形植入法在肝癌125I粒子植入治疗中的应用[J].实用临床医学杂志，2009， 6（4）：51-53.
[4] 孟凡荣，陆建平，陈松旺.探讨超声介入操作技术的训练方法[J].中华超声影像学杂志，2008，17（2）：160-162.
作者简介：
漆家高（1972-），男，四川大英人，大学本科，主治医师，主要从事超声介入和肌骨超声。
通讯作者：
郭道宁*
【关键词】彩色多普勒；超声；同轴针；肾脏；穿刺活检
【文章编号】1004-7484（2014）07-4148-01
【ABSTRACT】Objective In without guide device ultrasound guided by coaxial the clinical value of renal biopsy needle. Methods：Of 768 patients with kidney disease using normal probe guided by ultrasound， via coaxial biopsy needle casing to renal biopsy， send light microscope， electron microscope and immunofluorescence examination， follow-up postoperative complications. And comparative analysis between the ribs and the rib puncture and biopsy under the left kidney and right kidney puncture in the kidney of the lateral extremely and kidney laterally under the effect and complications. Results：100% for the renal tissue samples， kidney tissues 6 ～ 18 mm in length， average （12.5 ±3.2） mm， then each glomerulus 4 ～ 48， the average （21.7±9.3）， based on the success rate of 99.9% . Mild complications in 25 cases ， 13 cases with macroscopic haematuria， week of renal hematoma 15 cases ， including hematoma with macroscopic hematuria in 3 patients ， were treated with routine since disappeared a few days. Between the rib and the rib puncture and biopsy under the left kidney and right kidney puncture in the kidney of the lateral extremely and the effect and complications of no significant difference （P > 0.05）.Conclusion：Without guide device ultrasound guided by coaxial renal biopsy needle is easy， safe and reliable， high success rate， less complications， especially suitable for all levels of hospital basic-level hospitals.
【KEY WORDS】guide device；Coaxial biopsy needle；Ultrasound—guided；Kidney；Bidney Biopsy
我科2000年开展超声引导肾穿刺活检以来，不少病例都是采用无导向装置超声引导下经同轴活检针进行肾穿刺活检，现就该方法的穿刺活检效果及安全性作一回顾性分析。
1资料与方法
1.1 研究对象 本组768例肾脏疾病患者，男365，女403，年龄6岁～71岁，平均（31.6±23.1）岁，经临床及相关检查均证实为需要肾活检的肾脏弥漫性病变的患者，无肾穿绝对禁忌证。
1.2 仪器 Philips iU22和Aloka SSD-3500彩色超声诊断仪，凸阵探头（3.5～5.0MHz）；美国Bard生产的自动活检枪及配套的MN1820穿刺针、C1616B同轴活检针。
1.3 肾穿刺活检过程 患者俯卧位，术前超声检查确定施术肾及其位置、大小，选择肾外侧中极或下极穿刺，初步确定穿刺点及穿刺角度，测量拟穿刺部位肾实质厚度。常规消毒、铺巾，超声再次确定穿刺点，局醉，超声引导下将同轴针沿预定的穿刺路径穿至肾周脂肪囊或肾筋膜层，取出同轴针芯，推进同轴针套管至肾包膜处后微微回退，将带自动活检枪的穿刺活检针经同轴针套管推进至近肾包膜处，确定穿刺方向和角度无明显偏差后轻微推进活检针至肾包膜处立即激发活检枪并迅速拨出，轻微改变同轴针方向，再取出一条，每次取组织条2条，若两条肾组织都<1.0cm，重复取材一次，送光镜、电镜、免疫荧光检查。术后嘱患者绝对卧床24h，常规复查超声。 1.4 随访 ①标本长度。②光镜下肾小球数。③并发症：根据并发症严重程度，分为两种[2]：轻度并发症为术后出现能自然痊愈的肉眼血尿、肾周血肿等；重度为需要采取治疗措施来治愈的血尿、血肿者以及肾穿导致急性肾衰、败血症或死亡。④对比分析穿刺左肾和右肾穿、穿刺肾脏外侧下极和中极、经肋下和肋间穿刺之间的效果和并发症。
1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0 统计软件，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P <0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 穿刺针数：768例患者共穿刺1559次，平均2.03次，其中23例穿刺3次。
2.2 肾组织长度：100%获得了肾组织标本，肾组织长度6-18mm，平均（12.5±3.2）mm。
2.3 肾小球数：光镜下每例肾小球4～48个，平均（21.7±9.3）个，取材成功率99.9%。
2.4 并发症：轻度并发症25例，肉眼血尿13例，肾周血肿15例，其中血肿伴肉眼血尿3例，经随访血肿未见扩大，经常规治疗数天后自痊愈。无严重并发症。
2.5 不同部位肾穿活检的对比：对比穿刺左肾和右肾、经肋间和经肋下穿刺、穿刺肾脏外侧中极和下极的穿刺效果及并发症，
3 讨论
目前肾穿多采用斜行进针，针身在组织间穿过的距离较长，特别是肥胖、腰肌又发达者，容易滞针，导致切割无力，出现哑枪穿刺失败或组织条成条性差，我们采用无导向装置超声引导下经同轴针肾穿活检可以有效地克服这些问题。
肾穿穿活检的最终目的是所取肾组织能得到明确诊断，其关键因素在于肾小球的数目要≥5个[1]，才符合病理诊断的需要，才被视为肾穿活检取材成功，本组768例均采用无导向装置超声引导经同轴针穿刺活检，光镜下每例肾小球数目4～48个，平均（21.7±9.3），取材成功率99.9%（767/768），高于未使用同轴针的91.0%的成功率[2]。
所取肾组织的长度和肾组织的连续性也是影响取材成功率的一个重要因素。本研究中100%获得了肾组织标本，肾组织长度6～18mm，平均（12.5±3.2）mm。随着术者对该技术的熟练程度的增加，同轴针进针的位置更准确，不会因为穿刺位置轻微的偏移而借助改变同轴的方向去获取更满意的组织条，就减少甚至避免了同轴针的弯曲，对活检针产生摩擦也相应减少，所取肾组织的质量和长度均会进一步提高。虽然所取肾组织的长度跟取材成功率不成正比[2]，但仍应该选取最长的组织条送光镜检查。
本组无一严重并发症，轻度并发症25例，肉眼血尿13例，肾周血肿15例，其中血肿伴肉眼血尿3例，经常规治疗数天后自痊愈，并发症率低于使用导向装置的肾穿活检并发症发生率[1、2]。
多数学者认为肾穿活检应该选取右肾下极肾皮质最厚的部位。但是对于肾脏位置较高、肾下极在第十二肋以下暴露极少的病人，我们采用经肋间穿刺。根据声像图显示和穿刺的容易程度，部分病人选取中极外侧肾实质穿刺为宜。对于右肾缺如或缩小、右肾囊肿或其他病灶干扰者，选取左肾穿刺。并对比分析经肋间和肋下穿刺、中极穿刺和下极穿刺、左肾和右肾穿刺的效果及并发症，无统计学意义的差异（P均>0.05）。
没有穿刺导向装置的限制，徒手穿刺操作灵活方便，穿刺针和探头可分开单独移动，可以很容易地改变穿刺针在体内的方向和角度[3]，可以任意调整进针及探头的方向和角度，监视断面可随时改变，相对扩大了超声介入的适应证[4]。对于病灶小、精确度高、难度大的复杂穿刺，徒手操作更优于导向装置引导，对于使用导向装置时只有唯一入路且该入路有重要结构而不能安全进针情况，徒手操作更是非常必要，对于探头垂直皮肤扫查声像图显示始终不满意者，倾斜探头可能显示更满意，本组在无导向装置下成功完成了17例这样的病例。徒手操作的关键和难点在于保持穿刺针、靶目标在超声声束同一平面上，实时监视穿刺的全过程，对操作者技术要求相对较高。
采用同轴活检针辅助最大优点是操作安全、成功率高。同轴针套管远端光滑、圆钝，在穿入同轴针退出针芯后，肾脏随呼吸上下滑动，不会被同轴针划伤，而且由于腰背部肌肉回声较强，穿刺针显示往往不满意，需要在超声实时监视下反复提插以观察针道特别是针尖的位置，不会损伤肾脏及周围组织。同轴针对穿刺针起到了固定和同轴作用，只需要经皮穿刺一次，可经同轴针进行重复取材，简化了程序，省时，减少了二次穿刺带来的创伤，降低了出血等并发症。
肾穿活检时，进针角度对显示效果影响也很大，采用60°～90°角进针，能满意地显示穿刺针。探头不要紧压套管周围的皮肤，会牵拉套管致其弯曲、位置发生偏移，从而导致进针方向和路线改变，降低成功率，增加并发症的发生。注意不要将同轴针和探头握得太紧，要让其随呼吸上下轻微摆动，以利于全程监视同轴针进针和活检针经同轴针的套管进针。胖者同轴针进针至肾周脂肪囊，瘦者进针至肾筋膜，不可进针至肾包膜，容易造成划伤。活检针进针至肾包膜即激发活检针，无需穿破肾包膜，应用全自动活检枪快进快出，以减少肾包膜划伤。在穿刺第一针后，同轴针不能贴肾包膜太紧，容易在穿刺针点引起划伤甚至经穿刺点穿入肾实质，而且穿刺针点出血也可能顺着同轴针溢出，为了避免出血堵塞套管，最好将针芯穿入，但不能超过套管远端。
总之，在无穿刺导向装置超声引导下，经同轴针进行肾脏穿刺活检安全可靠，成功率高，操作快捷简便，配套设备要求低，利于各级医院开展应用，对基层医院开展此项技术提供了条件。
参考文献
[1] 蒋C54，陈亚青，周永昌，等.超声引导下经皮肾穿刺活检术并发症分析[J].中国超声医学杂志，2006，22（11）：858-860.
[2] 马琳，张武，韩向午，等. 超声引导自动肾活检成功率与并发症分析[J].中国超声医学杂志，2003，19（3）：222-224.
[3] 郭道宁，漆家高，王东，等.超声引导经皮徒手多层扇形植入法在肝癌125I粒子植入治疗中的应用[J].实用临床医学杂志，2009， 6（4）：51-53.
[4] 孟凡荣，陆建平，陈松旺.探讨超声介入操作技术的训练方法[J].中华超声影像学杂志，2008，17（2）：160-162.
作者简介：
漆家高（1972-），男，四川大英人，大学本科，主治医师，主要从事超声介入和肌骨超声。
通讯作者：
郭道宁*