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摘 要 目的:探讨肺动脉栓塞(PTE)的早期诊断及治疗方法。方法:分析51例肺动脉栓塞患者的基础疾病、症状、体征、各项辅助检查在诊断中的价值抗凝、溶栓治疗的重要性。结果:肺动脉栓塞的临床表现无特异性一旦疑确诊要尽快全面检查心电图、X线胸片、血气分析、心脏彩超、螺旋CT肺动脉造影确诊;抗凝、静脉溶栓治疗疗效好能降低死亡率。结论:提高肺动脉栓塞的早期诊断率尽早抗凝、溶栓是治疗成功的关键。
关键词 肺动脉栓塞 抗凝 溶
资料与方法
1998年1月～8年1月确诊为PTE者51例男例女1例年龄1～8岁。其中基础疾病为下肢深静脉血栓形成(DVT)例(5.1%)骨折、创伤及长期卧床者9例糖尿病、肥胖、代谢综合征例慢性阻塞性肺病例慢性充血性心衰例产后例外科术后例肿瘤患者1例脑卒中例原因不明者例。
临床表现及体征:PTE症状缺乏特异性95%以上根据临床症状、体征被疑诊而后做出正确诊断。51例中全部表现有呼吸困难、气促、尤其是活动后明显(1%)胸痛例(78.%)心悸例(6.7%)晕厥9例(17.6%)窦性心动过速者9例(96.1%)P亢进8例(5.8%)咯血7例均为少量咯血。烦躁不安、惊恐5例低血压、休克例。
辅助检查:①心电图(ECG):最常见改变为窦性心动过速表现为SⅠQⅢTⅢ者1例(1.%)完全、不完全右束支传导阻滞者11例(1.6%)肺性P波16例(1.%)胸前导联T波倒置和ST段异常9例(76.5%)电轴右偏及顺钟向转位18例(5.%)。②动脉血气分析:低氧血症9例(PaO<6mmHg78%)低碳酸血症7例(PaCO<5mmHg9%)肺泡-动脉血氧分压差(PaO)>mmHg 例(88%)。③D二聚体检查:6例查D二聚体全部阳性(1%)。④X线胸片:5例行X线胸部正侧位片检查11例示有区域性肺纹理细、稀疏16例有肺动脉高压征及右心扩大征5例有尖端指向肺门的楔形阴影7例有少量至中量、左或右侧胸腔积液。⑤心脏彩超:6例行心脏彩超检查6例示右心室壁局部运动幅度减低例示右心室、右心房不同程度扩大6例示三尖瓣少量至大量返流7例示有肺动脉高压其中1例有室间隔向左偏移。⑥螺旋CT肺动脉造影(CTPA):11例行螺旋CT显示直接征象8例显示间接征象例。
处理措施:对高度疑诊或确诊为PTE的患者给予鼻导管或面罩吸氧以纠正低氧血症严密监护监测呼吸、心率、血压、心电图、动脉血气;绝对卧床避免大便用力保持大便通畅;必要时镇静、止痛、止咳等;血压低者给予升压药物如多胺针、间羟胺针等:出现右心衰时给予纠正心衰治疗注意水电解质、酸碱平衡等一般处理。另外符合溶栓适应证者给予尿激酶按万U/kg持续静滴小时用药前给予苯海拉明针mg肌注地塞米松针5mg静推以防过敏导致不良反应发生。6例均给予抗凝药物:低分子肝素钙针5U皮下注射每1小时1次一般应用5～1天最长18天。在用低分子钙同时口服华法林钠片初始剂量每日.5mg口服5～7天后测INR(国际标准化比率)目标值.～.据监测结果调整华法林钠片用量(1.5～6.5mg/日)疗程个月～年。
溶栓指征:①确诊为肺功脉栓塞;②溶栓时间窗为1天内;③大面积肺栓塞;④次大面积肺栓塞;⑤合并低血压、休克;⑥无溶栓禁忌证如活动性内出血、近期自发性颅内出血等。
疗效判定标准:①治愈:呼吸困难等症状消失辅助检查如胸部X线片、CTPA等完全正常。②显效:呼吸困难等症状明显减轻CTPA示病变肺段数减少>75%。③好转:呼吸困难等症状减轻CTPA示病变肺段数减少>5%。④无效:呼吸因难等症状无明显变化或死亡者。
结 果
51例中行溶栓及抗凝治疗者例:治愈例显效例好转1例总有效率1%。例行抗凝治疗:治愈9例显效例好转例死亡5例。
共死亡1例病死率.5%女7例男5例;例为大面积肺栓塞入院时即有单侧呼吸音消失、休克来不及溶栓、抗凝虽经吸氧、抗休克等治疗很快死亡;例为产后下床后猝死;例为产后出血合并肺动脉栓塞考虑为羊水栓塞虽经吸氧、溶栓、抗休克等一系列抢救未能成功;1例为脑出血合并左侧肺动脉栓塞经吸氧、止痛、舒张气管、支气管、控制心率等治疗无效死亡。1例为腰椎骨折卧床周1例为双下肢骨折卧床周后发病。1例为缺血性心脏病慢性充血性心力衰竭合并肺动脉栓塞。1例为食道癌术后1周合并肺动脉栓塞。均经吸氧、溶栓及抗凝治疗患者均为发病后1周内死亡。1例为慢性肺动脉栓塞病史已年心脏彩超示右心增大重度肺动脉高压但查螺旋CT未发现肺功能栓塞经抗凝等冶疗5天症状未改善转上级医院再次查螺旋CT示大面积肺栓塞患者很快死亡。
讨 论
引起肺动脉栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)DVT和PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)[1]。未经治疗的PTE的病死率5%～%由于PTE发病和临床表现具有隐匿性和复杂性对PTE的漏诊率和误诊率普遍较高[]。溶栓可以使血栓溶解改善肺組织血流灌注降低肺动脉压力改善心功能同时溶解深静脉血栓减少PTE复发改善预后。溶栓已成为治疗PTE的首选方法[]。
对于血流动力学稳定及病程周以上的患者应用低分子肝素及华法林钠进行充分有效的抗凝治疗可有效地防止血栓形成及病情复发是DVT和PTE的基本治疗方法。
关键词 肺动脉栓塞 抗凝 溶
资料与方法
1998年1月～8年1月确诊为PTE者51例男例女1例年龄1～8岁。其中基础疾病为下肢深静脉血栓形成(DVT)例(5.1%)骨折、创伤及长期卧床者9例糖尿病、肥胖、代谢综合征例慢性阻塞性肺病例慢性充血性心衰例产后例外科术后例肿瘤患者1例脑卒中例原因不明者例。
临床表现及体征:PTE症状缺乏特异性95%以上根据临床症状、体征被疑诊而后做出正确诊断。51例中全部表现有呼吸困难、气促、尤其是活动后明显(1%)胸痛例(78.%)心悸例(6.7%)晕厥9例(17.6%)窦性心动过速者9例(96.1%)P亢进8例(5.8%)咯血7例均为少量咯血。烦躁不安、惊恐5例低血压、休克例。
辅助检查:①心电图(ECG):最常见改变为窦性心动过速表现为SⅠQⅢTⅢ者1例(1.%)完全、不完全右束支传导阻滞者11例(1.6%)肺性P波16例(1.%)胸前导联T波倒置和ST段异常9例(76.5%)电轴右偏及顺钟向转位18例(5.%)。②动脉血气分析:低氧血症9例(PaO<6mmHg78%)低碳酸血症7例(PaCO<5mmHg9%)肺泡-动脉血氧分压差(PaO)>mmHg 例(88%)。③D二聚体检查:6例查D二聚体全部阳性(1%)。④X线胸片:5例行X线胸部正侧位片检查11例示有区域性肺纹理细、稀疏16例有肺动脉高压征及右心扩大征5例有尖端指向肺门的楔形阴影7例有少量至中量、左或右侧胸腔积液。⑤心脏彩超:6例行心脏彩超检查6例示右心室壁局部运动幅度减低例示右心室、右心房不同程度扩大6例示三尖瓣少量至大量返流7例示有肺动脉高压其中1例有室间隔向左偏移。⑥螺旋CT肺动脉造影(CTPA):11例行螺旋CT显示直接征象8例显示间接征象例。
处理措施:对高度疑诊或确诊为PTE的患者给予鼻导管或面罩吸氧以纠正低氧血症严密监护监测呼吸、心率、血压、心电图、动脉血气;绝对卧床避免大便用力保持大便通畅;必要时镇静、止痛、止咳等;血压低者给予升压药物如多胺针、间羟胺针等:出现右心衰时给予纠正心衰治疗注意水电解质、酸碱平衡等一般处理。另外符合溶栓适应证者给予尿激酶按万U/kg持续静滴小时用药前给予苯海拉明针mg肌注地塞米松针5mg静推以防过敏导致不良反应发生。6例均给予抗凝药物:低分子肝素钙针5U皮下注射每1小时1次一般应用5～1天最长18天。在用低分子钙同时口服华法林钠片初始剂量每日.5mg口服5～7天后测INR(国际标准化比率)目标值.～.据监测结果调整华法林钠片用量(1.5～6.5mg/日)疗程个月～年。
溶栓指征:①确诊为肺功脉栓塞;②溶栓时间窗为1天内;③大面积肺栓塞;④次大面积肺栓塞;⑤合并低血压、休克;⑥无溶栓禁忌证如活动性内出血、近期自发性颅内出血等。
疗效判定标准:①治愈:呼吸困难等症状消失辅助检查如胸部X线片、CTPA等完全正常。②显效:呼吸困难等症状明显减轻CTPA示病变肺段数减少>75%。③好转:呼吸困难等症状减轻CTPA示病变肺段数减少>5%。④无效:呼吸因难等症状无明显变化或死亡者。
结 果
51例中行溶栓及抗凝治疗者例:治愈例显效例好转1例总有效率1%。例行抗凝治疗:治愈9例显效例好转例死亡5例。
共死亡1例病死率.5%女7例男5例;例为大面积肺栓塞入院时即有单侧呼吸音消失、休克来不及溶栓、抗凝虽经吸氧、抗休克等治疗很快死亡;例为产后下床后猝死;例为产后出血合并肺动脉栓塞考虑为羊水栓塞虽经吸氧、溶栓、抗休克等一系列抢救未能成功;1例为脑出血合并左侧肺动脉栓塞经吸氧、止痛、舒张气管、支气管、控制心率等治疗无效死亡。1例为腰椎骨折卧床周1例为双下肢骨折卧床周后发病。1例为缺血性心脏病慢性充血性心力衰竭合并肺动脉栓塞。1例为食道癌术后1周合并肺动脉栓塞。均经吸氧、溶栓及抗凝治疗患者均为发病后1周内死亡。1例为慢性肺动脉栓塞病史已年心脏彩超示右心增大重度肺动脉高压但查螺旋CT未发现肺功能栓塞经抗凝等冶疗5天症状未改善转上级医院再次查螺旋CT示大面积肺栓塞患者很快死亡。
讨 论
引起肺动脉栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)DVT和PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)[1]。未经治疗的PTE的病死率5%～%由于PTE发病和临床表现具有隐匿性和复杂性对PTE的漏诊率和误诊率普遍较高[]。溶栓可以使血栓溶解改善肺組织血流灌注降低肺动脉压力改善心功能同时溶解深静脉血栓减少PTE复发改善预后。溶栓已成为治疗PTE的首选方法[]。
对于血流动力学稳定及病程周以上的患者应用低分子肝素及华法林钠进行充分有效的抗凝治疗可有效地防止血栓形成及病情复发是DVT和PTE的基本治疗方法。