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[摘要] 目的 探讨系统性康复干预在关节腔内药物注射治疗膝关节骨性关节炎（OA）中的应用。 方法 选取2015年7月～2016年10月膝关节OA患者86例，将其分为康复组44例和对照组42例。两组均予以膝关节腔内注射25 mg玻璃酸钠，1次/周，连用6周。对照组予以常规康复干预，康复组加以系统性康复干预，两组均干预6周。观察两组干预治疗前后疼痛评分和膝关节功能变化，并比较近期及远期临床效果。 结果 干预6周后，两组VAS评分下降，HSS评分上升（P<0.05或P<0.01），且治疗后康复组VAS评分低于对照组，HSS评分高于对照组（P<0.05）；同时康复组近期临床总有效率优于对照组（χ2=5.49，P<0.05）。随访半年，康复组远期临床总有效率优于对照组（χ2=4.67，P<0.05）。 结论 系统性康复干预在关节腔内药物注射治疗膝关节OA中的应用效果较肯定，能更有效缓解其临床症状，降低疼痛程度，提高膝关节功能，且远期效果亦较佳。
[关键词] 骨性关节炎；膝关节；系统性康复干预；腔内药物注射
[中图分类号] R684.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）04-0108-03
[Abstract] Objective To investigate the application of systemic rehabilitation intervention in the treatment of knee osteoarthritis（OA） by intra-articular injection of drugs. Methods Totally 86 patients with knee OA from July 2015 to October 2016 were divided into rehabilitation group （n=44） and control group （n=42）. Both groups were given intra-articular injection of 25 mg sodium hyaluronate， 1 time/week， for 6 weeks. The control group was given routine rehabilitation intervention， and the rehabilitation group was treated with systemic rehabilitation intervention. Two groups were intervened for 6 weeks. The changes of pain scores and knee joint function before and after intervention were observed in both groups， and the clinical effects of short-term and long-term were compared. Results After 6 weeks of intervention， the VAS score in two groups decreased and the HSS score increased（P<0.05 or P<0.01）. After treatment， the VAS score of the rehabilitation group was lower than that of the control group and the HSS score of the rehabilitation group was higher than that of the control group （P<0.05）. The short-term total clinical effective rate of the rehabilitation group was better than that of the control group（χ2=5.49， P<0.05）. The patients were followed up for 6 months， and the long-term total clinical effective rate of the rehabilitation group was better than that of the control group （χ2=4.67， P<0.05）. Conclusion The systemic rehabilitation intervention has positive application effect on the intra-articular drug injection in the treatment of knee osteoarthritis， which can be more effective in relieving their clinical symptoms， reduce pain and improve knee function， and the long-term effect is also great.
[Key words] Osteoarthritis； Knee joint； Systemic rehabilitation intervention； Intra-cavity drug injection
膝關节骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是常用的慢性退行性关节疾病，好发于中老年人，主要表现为膝关节肿痛、僵硬及活动障碍，病理特点为关节软骨退行性改变引起软骨破坏、丢失，常伴有关节周围骨质增生，其病情常反复发作，严重影响日常生活和工作质量[1-3]。膝关节OA目前在临床上还没有理想的治疗方法，口服药物保守治疗虽可缓解临床症状，但难以抑制其病情进展[4-6]。关节腔内注射药物是目前治疗膝关节OA最有效的方法，而膝关节功能恢复的好坏与腔内注射后能否坚持严格康复干预有很大关系。近年来研究发现关节腔内药物注射治疗膝关节OA患者予以康复干预可提高其关节功能[7，8]。本研究观察了系统性康复干预在关节腔内药物注射治疗膝关节OA中的应用，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取86例膝关节OA病例，均为2015年7月～2016年10月骨科门诊就诊患者。纳入标准：①符合《骨关节炎诊治指南》中的诊断标准[9]；②年龄40～70岁。排除标准：①合并类风湿性关节炎及化脓性膝关节炎等其他膝关节疾病者；②肢体障碍和语言障碍或膝关节手术史者。采用投硬币法分为康复组和对照组。两组性别、年龄、病程和体重指数等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
两组均予以关节腔内注射25 mg玻璃酸钠膝（上海景峰药业公司，规格：2.5 mL/25 mg，国药准字H20000643），1次/周，连用6周。对照组予以常规康复干预，包括认知教育、心理安慰、用药指导、局部热敷及运动指导等。康复组加以系统性康复干预，包括：①心理干预：耐心倾听其诉求，针对心理状态进行心理疏导，以消除其不良心理活动，积极配合医护人员完成治疗；②关节活动度训练：常规取卧位或坐位，进行膝关节屈伸，先从0°开始逐渐增加度数，30 min/次，3次/d；③肌力训练：主要采用仰卧位直腿抬高训练和股四头肌等长收缩训练。仰卧位直腿抬高训练方法：仰卧，膝关节伸直，屈曲另一条腿的髋膝关节，且将脚踩平放在治疗床上，指示患者收缩股四头肌，后抬起大腿直至髋关节屈曲45°时，保持膝关节伸直，维持此姿势10 s后放下。股四头肌等长收缩训练：仰卧床上，双膝并拢屈曲90°，保持健膝屈曲90°，患膝大腿与健侧持平， 快速伸直膝关节保持5 s，并缓慢放下。20～30 min/次，2～3次/d。两组均干预6周。分别于两组干预前后观察膝关节疼痛评分和功能变化情况，并比较其近期及远期效果。
1.3 观察指标
1.3.1 疼痛评估 采用视觉模拟疼痛评分法（VAS），分数0～10分，评分越高提示疼痛越重。
1.3.2 膝关节功能评估[10] 采用HSS评分系统评估其膝关节功能，包括疼痛、功能、肌力、活动度、稳定性、屈曲畸形等6个维度，满分100分，得分越高表示膝关节功能越好。
1.3.3 疗效评估标准[11] 停药1周进行近期療效评估，随访半年进行远期疗效评估。关节炎症表现分为消失、减轻、不变或加重，关节指数分为6个等级，分别为0分，1～4分，5～7分，8～10分，11～13分和≥14分。临床缓解：关节炎症基本消失，关节指数为0分；显效：关节炎症显著改善，关节指数进步>3个等级；有效：关节炎症有所减轻，关节指数进步1～2个等级；无效：未达上述标准。总有效率=（临床缓解 显效 有效）/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用成组t检验和配对t检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组膝关节VAS评分和HSS评分比较
干预前两组VAS评分和HSS评分相接近（P>0.05）。干预6周后，两组VAS评分与HSS评分分别较前下降或上升（P<0.05或P<0.01），且治疗后康复组变化幅度高于对照组（P<0.05）。见表2。
2.2 两组近期疗效分析
干预6周后，康复组近期临床总有效率较对照组更佳（χ2=5.49，P<0.05）。见表3。
2.3 两组远期疗效分析
随访半年，康复组远期临床总有效率较对照组更佳（χ2=4.67，P<0.05）。见表4。
3 讨论
膝关节OA是一种慢性、渐进性、退行性骨关节病变，其发病率为2.2%～3.5%。膝关节OA主要病理改变为关节软骨变性破坏，软骨下骨质硬坏，关节边缘骨赘形成，出现炎症体征和症状等，是引起中老年患者丧失行走能力的重要原因之一[12-15]。膝关节OA较难根治，治疗后病情易复发，单纯依赖药物或手难以有效控制病情[16-18]。玻璃酸钠关节腔内药物注射是治疗膝关节OA最有效的治疗手段，玻璃酸钠不仅可作为减震器和润滑剂，达到弹性和缓冲关节软应力作用，而且能拮抗滑液中炎症性损伤，使关节腔内的微环境得到明显改善，修复受损的关节屏障，加快软骨的新陈代谢，为软骨细胞的分裂提供足够的营养，从而修复受损的软骨组织，有效维持关节软骨结构与功能的完整性，形成新的关节自然屏障，减少或避免关节软骨基质进一步破坏，消除关节面组织的磨损，促进炎性分泌物的吸收，减轻其水肿，促进功能恢复，增加关节活动度，改善关节功能[19，20]。
膝关节功能恢复的好坏与腔内注射后能否坚持严格康复干预有很大关系。本研究通过心理干预、关节活动度训练、肌力训练等康复方法对膝关节OA患者进行干预治疗，其中心理干预方法针对患者心理状态进行积极有效干预，可改善患者的心理状态，使患者积极调整心态，使焦虑和抑郁情绪得以改善，改变日常不良生活习惯，使其逐渐认识到康复干预的重要性；关节活动度训练不仅可增加关节活动度，使膝关节的应力面重新分布，保护膝关节，并能加快关节液的循环，使药物从局部扩散到整个关节腔，促进药物吸收，控制关节炎症反应，消除滑膜肿胀，改善其微环境，防止软骨组织的退化[21]；肌力训练增强膝关节局部肌力、耐力，加强关节的稳定性，保护关节、松解粘连、软化组织，防止关节的硬化与僵硬，在一定程度上逆转肌肉的废用性萎缩状态。同时在肌力训练前要对患者的病情进行评估，遵循渐进和适度的原则，强度须在患者耐受范围内，以不加重膝部疼痛、肿胀和渗出为宜。过度训练会造成不同程度的膝部损伤，加重其病情[22]。本研究发现康复组干预后VAS评分下降幅度高于对照组，且康复组患者膝关节HSS评分上升幅度高于对照组。表明系统性康复干预在关节腔内药物注射治疗膝关节OA能更明显降低膝关节的疼痛程度，提高患者膝关节功能。同时研究发现康复组近期及远期的临床总有效率均明显优于对照组。表明系统性康复干预在关节腔内药物注射治疗膝关节OA中的应用的近期及远期效果均较肯定，能更有效缓解其临床症状，提高其临床效果。 总之，系统性康复干预在关节腔内药物注射治疗膝关节OA中的应用的效果均较肯定，能更有效缓解其临床症状，降低膝关节的疼痛程度，提高患者膝关节功能，且远期效果亦较佳。但本研究的病例数偏少，且观察时间偏短，必要时增加病例数，延长观察时间进行深入研究探讨。
[参考文献]
[1] Carvalho NA，Bittar ST，Pinto FR，et al. Manual for guided home exercises for osteoarthritis of the knee[J]. Clinics（Sao Paulo），2010，65（8）：775-780.
[2] Anwer S，Alghadir A. Effect of isometric quadriceps exercise on muscle strength，pain，and function in patients with knee osteoarthritis：A randomized controlled study[J].J Phys Ther Sci，2014，26（5）：745-748.
[3] Tehetverikov I，Ronday I HK，Van El B，et al. MMP profile in paired serum and synovial fluid samples of patients with rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis，2004， 63（7）：881-883.
[4] Zhang Y，Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis[J]. Clin Geriatr Med，2010，26（3）：355-336.
[5] Bostan B，Sen U，G ün es T，et al. Comparison of intra-articular hyaluronic acid injections and mud-pack therapy in the treatment of knee osteoarthritis[J]. Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（1）：42-47.
[6] Fahlman L，Sangeorzan E，Chheda N. Older subjects without radiographic knee osteoarthritis：Weight，height，and body mass index[J]. Aging Dis，2013，4（4）：201-209.
[7] 陈辉，王群，燕双喜，等. 不同剂量玻璃酸钠关节腔内注射辅助关节镜下关节清理术治疗膝骨关节炎的临床效果分析[J]. 中国医药，2015，10（5）：676-679.
[8] 李劼若，查振刚，刘宁，等. 关节镜清理术联合关节腔药物注射治疗膝骨关节炎的临床疗效[J]. 中国矫形外科杂志，2015，23（11）：1051-1053.
[9] 中华医学会骨科学分会. 骨关节炎诊治指南[J]. 中国临床医生，2008，36（1）：28-30.
[10] 刘克敏，刘晓磊. 膝关节骨性关节炎康复治疗的现状及进展[J]. 中华临床医师杂志，2012，6（4）：128-129.
[11] 林新晓，刘劲松，梁朝，等. 膝骨性关节炎早期不同治疗方法的疗效分析[J]. 中医正骨，2002，14（7）：401-402.
[12] Haviv B，Bmnak S，Thein R. The complexity of pain flxound the knee in patients with osteoarthritis[J]. Isr Med Assoc J，2013，15（4）：178-181.
[13] Mathieu P，Conrozier T，Vignon E，et al. Rheologic behavior of osteoarthritic synovial fluid after addition of hyaluronic acid a pilot study[J]. Clin Orthop Relat Res，2009， 467（11）：3002-3009.
[14] Kim HA，Kim S，Seo YI，et al. The epidemiology of total knee replacement in South Korea：National registry data[J].Rheumatology（Oxford），2008，47（1）：88-91.
[15] Schlenk EA，Lias JL，Sereika SM，et al. Improving physical activity and function in overweight and obese older adults with osteoarthritis of the knee：A feasibility study[J].Rehabil Nurs，2011，36（1）：1-16.
[16] 劉健，赵文海. 对骨性关节炎发病机制的研究概况[J]. 辽宁中医药大学学报，2008，10（2）：80-82.
[17] Salk RS，Chang TJ，D’Costa WF，et al. Sodium hyaluronate in the treatment of osteoarthritis of the ankle a controlled randomized double blind pilot study[J]. J Bone Joint Surg Am，2006，88（2）：295-302.
[18] 吕苏梅，张瑞丽. 中老年膝骨关节炎的流行病学研究进展[J]. 中国老年学杂志，2016，36（16）：4133-4135.
[19] 苏永春，何峻龙，汪振宇，等. 关节镜与关节腔注射玻璃酸钠治疗早期膝骨关节炎疗效对比[J]. 中国老年学杂志，2015，35（9）：2478-2480.
[20] 李雪武，王卫友，杨益民，等. 玻璃酸钠对膝骨关节炎的治疗作用及其与相关细胞因子表达的关系[J]. 国际免疫学杂志，2015，38（4）：333-335.
[21] Fahlman L，Sangeorzan E，Chheda N. Older subjects without radiographic knee osteoarthritis：Weight，height，and body mass index[J]. Aging Dis，2013，4（4）：201-209.
[22] 罗灏，刘君. 康复训练在早期膝骨关节炎患者中应用价值的对比研究[J]. 安徽医药，2014，18（6）：1077-1079.
（收稿日期：2017-11-07）
[关键词] 骨性关节炎；膝关节；系统性康复干预；腔内药物注射
[中图分类号] R684.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）04-0108-03
[Abstract] Objective To investigate the application of systemic rehabilitation intervention in the treatment of knee osteoarthritis（OA） by intra-articular injection of drugs. Methods Totally 86 patients with knee OA from July 2015 to October 2016 were divided into rehabilitation group （n=44） and control group （n=42）. Both groups were given intra-articular injection of 25 mg sodium hyaluronate， 1 time/week， for 6 weeks. The control group was given routine rehabilitation intervention， and the rehabilitation group was treated with systemic rehabilitation intervention. Two groups were intervened for 6 weeks. The changes of pain scores and knee joint function before and after intervention were observed in both groups， and the clinical effects of short-term and long-term were compared. Results After 6 weeks of intervention， the VAS score in two groups decreased and the HSS score increased（P<0.05 or P<0.01）. After treatment， the VAS score of the rehabilitation group was lower than that of the control group and the HSS score of the rehabilitation group was higher than that of the control group （P<0.05）. The short-term total clinical effective rate of the rehabilitation group was better than that of the control group（χ2=5.49， P<0.05）. The patients were followed up for 6 months， and the long-term total clinical effective rate of the rehabilitation group was better than that of the control group （χ2=4.67， P<0.05）. Conclusion The systemic rehabilitation intervention has positive application effect on the intra-articular drug injection in the treatment of knee osteoarthritis， which can be more effective in relieving their clinical symptoms， reduce pain and improve knee function， and the long-term effect is also great.
[Key words] Osteoarthritis； Knee joint； Systemic rehabilitation intervention； Intra-cavity drug injection
膝關节骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是常用的慢性退行性关节疾病，好发于中老年人，主要表现为膝关节肿痛、僵硬及活动障碍，病理特点为关节软骨退行性改变引起软骨破坏、丢失，常伴有关节周围骨质增生，其病情常反复发作，严重影响日常生活和工作质量[1-3]。膝关节OA目前在临床上还没有理想的治疗方法，口服药物保守治疗虽可缓解临床症状，但难以抑制其病情进展[4-6]。关节腔内注射药物是目前治疗膝关节OA最有效的方法，而膝关节功能恢复的好坏与腔内注射后能否坚持严格康复干预有很大关系。近年来研究发现关节腔内药物注射治疗膝关节OA患者予以康复干预可提高其关节功能[7，8]。本研究观察了系统性康复干预在关节腔内药物注射治疗膝关节OA中的应用，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取86例膝关节OA病例，均为2015年7月～2016年10月骨科门诊就诊患者。纳入标准：①符合《骨关节炎诊治指南》中的诊断标准[9]；②年龄40～70岁。排除标准：①合并类风湿性关节炎及化脓性膝关节炎等其他膝关节疾病者；②肢体障碍和语言障碍或膝关节手术史者。采用投硬币法分为康复组和对照组。两组性别、年龄、病程和体重指数等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
两组均予以关节腔内注射25 mg玻璃酸钠膝（上海景峰药业公司，规格：2.5 mL/25 mg，国药准字H20000643），1次/周，连用6周。对照组予以常规康复干预，包括认知教育、心理安慰、用药指导、局部热敷及运动指导等。康复组加以系统性康复干预，包括：①心理干预：耐心倾听其诉求，针对心理状态进行心理疏导，以消除其不良心理活动，积极配合医护人员完成治疗；②关节活动度训练：常规取卧位或坐位，进行膝关节屈伸，先从0°开始逐渐增加度数，30 min/次，3次/d；③肌力训练：主要采用仰卧位直腿抬高训练和股四头肌等长收缩训练。仰卧位直腿抬高训练方法：仰卧，膝关节伸直，屈曲另一条腿的髋膝关节，且将脚踩平放在治疗床上，指示患者收缩股四头肌，后抬起大腿直至髋关节屈曲45°时，保持膝关节伸直，维持此姿势10 s后放下。股四头肌等长收缩训练：仰卧床上，双膝并拢屈曲90°，保持健膝屈曲90°，患膝大腿与健侧持平， 快速伸直膝关节保持5 s，并缓慢放下。20～30 min/次，2～3次/d。两组均干预6周。分别于两组干预前后观察膝关节疼痛评分和功能变化情况，并比较其近期及远期效果。
1.3 观察指标
1.3.1 疼痛评估 采用视觉模拟疼痛评分法（VAS），分数0～10分，评分越高提示疼痛越重。
1.3.2 膝关节功能评估[10] 采用HSS评分系统评估其膝关节功能，包括疼痛、功能、肌力、活动度、稳定性、屈曲畸形等6个维度，满分100分，得分越高表示膝关节功能越好。
1.3.3 疗效评估标准[11] 停药1周进行近期療效评估，随访半年进行远期疗效评估。关节炎症表现分为消失、减轻、不变或加重，关节指数分为6个等级，分别为0分，1～4分，5～7分，8～10分，11～13分和≥14分。临床缓解：关节炎症基本消失，关节指数为0分；显效：关节炎症显著改善，关节指数进步>3个等级；有效：关节炎症有所减轻，关节指数进步1～2个等级；无效：未达上述标准。总有效率=（临床缓解 显效 有效）/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用成组t检验和配对t检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组膝关节VAS评分和HSS评分比较
干预前两组VAS评分和HSS评分相接近（P>0.05）。干预6周后，两组VAS评分与HSS评分分别较前下降或上升（P<0.05或P<0.01），且治疗后康复组变化幅度高于对照组（P<0.05）。见表2。
2.2 两组近期疗效分析
干预6周后，康复组近期临床总有效率较对照组更佳（χ2=5.49，P<0.05）。见表3。
2.3 两组远期疗效分析
随访半年，康复组远期临床总有效率较对照组更佳（χ2=4.67，P<0.05）。见表4。
3 讨论
膝关节OA是一种慢性、渐进性、退行性骨关节病变，其发病率为2.2%～3.5%。膝关节OA主要病理改变为关节软骨变性破坏，软骨下骨质硬坏，关节边缘骨赘形成，出现炎症体征和症状等，是引起中老年患者丧失行走能力的重要原因之一[12-15]。膝关节OA较难根治，治疗后病情易复发，单纯依赖药物或手难以有效控制病情[16-18]。玻璃酸钠关节腔内药物注射是治疗膝关节OA最有效的治疗手段，玻璃酸钠不仅可作为减震器和润滑剂，达到弹性和缓冲关节软应力作用，而且能拮抗滑液中炎症性损伤，使关节腔内的微环境得到明显改善，修复受损的关节屏障，加快软骨的新陈代谢，为软骨细胞的分裂提供足够的营养，从而修复受损的软骨组织，有效维持关节软骨结构与功能的完整性，形成新的关节自然屏障，减少或避免关节软骨基质进一步破坏，消除关节面组织的磨损，促进炎性分泌物的吸收，减轻其水肿，促进功能恢复，增加关节活动度，改善关节功能[19，20]。
膝关节功能恢复的好坏与腔内注射后能否坚持严格康复干预有很大关系。本研究通过心理干预、关节活动度训练、肌力训练等康复方法对膝关节OA患者进行干预治疗，其中心理干预方法针对患者心理状态进行积极有效干预，可改善患者的心理状态，使患者积极调整心态，使焦虑和抑郁情绪得以改善，改变日常不良生活习惯，使其逐渐认识到康复干预的重要性；关节活动度训练不仅可增加关节活动度，使膝关节的应力面重新分布，保护膝关节，并能加快关节液的循环，使药物从局部扩散到整个关节腔，促进药物吸收，控制关节炎症反应，消除滑膜肿胀，改善其微环境，防止软骨组织的退化[21]；肌力训练增强膝关节局部肌力、耐力，加强关节的稳定性，保护关节、松解粘连、软化组织，防止关节的硬化与僵硬，在一定程度上逆转肌肉的废用性萎缩状态。同时在肌力训练前要对患者的病情进行评估，遵循渐进和适度的原则，强度须在患者耐受范围内，以不加重膝部疼痛、肿胀和渗出为宜。过度训练会造成不同程度的膝部损伤，加重其病情[22]。本研究发现康复组干预后VAS评分下降幅度高于对照组，且康复组患者膝关节HSS评分上升幅度高于对照组。表明系统性康复干预在关节腔内药物注射治疗膝关节OA能更明显降低膝关节的疼痛程度，提高患者膝关节功能。同时研究发现康复组近期及远期的临床总有效率均明显优于对照组。表明系统性康复干预在关节腔内药物注射治疗膝关节OA中的应用的近期及远期效果均较肯定，能更有效缓解其临床症状，提高其临床效果。 总之，系统性康复干预在关节腔内药物注射治疗膝关节OA中的应用的效果均较肯定，能更有效缓解其临床症状，降低膝关节的疼痛程度，提高患者膝关节功能，且远期效果亦较佳。但本研究的病例数偏少，且观察时间偏短，必要时增加病例数，延长观察时间进行深入研究探讨。
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[6] Fahlman L，Sangeorzan E，Chheda N. Older subjects without radiographic knee osteoarthritis：Weight，height，and body mass index[J]. Aging Dis，2013，4（4）：201-209.
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[12] Haviv B，Bmnak S，Thein R. The complexity of pain flxound the knee in patients with osteoarthritis[J]. Isr Med Assoc J，2013，15（4）：178-181.
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（收稿日期：2017-11-07）