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【摘 要】 目的 比较微创颅内血肿碎洗术与内科保守治疗小量壳核出血的临床疗效。方法 选取高血压性壳核出血，出血量在20-30ml的患者49例，采用NHISS及ADL对两组患者治疗前及治疗4周的神经功能缺损及日常生活自理能力进行评分。结果 微创治疗组与药物治疗组患者，在治疗前神经功能缺损差异无统计学意义，在治疗后2组的神经功能及日常生活能力均有明显改善（P<0.05），微创组神经功能缺损程度及日常生活能力恢复明显，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 微创颅内血肿碎吸术是治疗高血压壳核出血的有效方法。
【关键词】 微创 颅内血肿碎吸术 脑出血 临床疗效
高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）具有三高的特点，即高发病率、高致残率和高致死率；脑出血中常见的出血部位就是壳核，占高血压性脑出血的50～70%[1]。由于壳核的解剖原因，出血后血肿对内囊的压迫，导致出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等神经功能的缺损。为此，我们将出血量在20ml～30ml的壳核出血患者，采用微创颅内血肿碎吸术和保守治疗进行疗效对比分析，并将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2012年9月至2015年12月入住重庆市永荣矿业公司总医院神经内科的壳核出血，出血量在20ml～30ml的患者49例。出血量用Tada公式计算：[π/6×血肿长度（cm）×血肿宽度（cm）×血肿高度（cm）。两组患者在性别、年龄、出血量、发病至治疗干预的时间窗、术前神经功能的评定等比较，无明显的统计学差异（见表1）。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）诊断均符合高血压性脑出血的标准；（2）出血均在壳核，且未破入脑室；（3）出血量经Tada公式计算在20ml～30ml之间；（4）患侧肢体的肌力在Ⅲ级以下。（5）告知治疗方案，并同意手术，签署知情同意书。
排除标准：（1）排除患有血液性疾病的，如出、凝血功能障碍者；（2）高度怀疑动脉瘤、血管畸形、瘤卒中等；（3）基础疾病多不能耐受手术或者有其他手术的禁忌症的。
1.3 治疗方法
对照组及微创组均予以常规的药物基础治疗，包括镇静、止血、脱水、降颅压、控制血压和防治各种并发症等治疗。微创组根据CT片进行血肿体表的立体画线定位法钻孔[3]，并选择合适的穿刺针，避开重要的血管进行穿刺，首次抽出血肿的1/3～1/2，然后每日2次注射尿激酶2～4万单位，夹闭2小时候开放，血肿清除超过90%拔针。
1.4 观察指标
（1）血肿吸收的时间；（2）采用美国国立卫生院神经功能缺损评分National Institutes of Health Stroke Survey NIHSS评定4周后的神经功能；（3）采用日常生活能力评定量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）评定4周后日常生活能力。
2 结果
2.1 血肿清除情况
微创穿刺治疗能有效清除血肿，术后复查CT见血肿明显缩小，且未增加再出血风险。患者总体血肿吸收时间明显缩短（见表2）。无死亡病例。
2.2 NIHSS评分
入组的患者整体表现为意识障碍相对较轻，肢体功能障碍相对较重，该类患者对肢体功能的康复需要更高，治疗企图更明显。微创穿刺治疗组患者肢体运动、感觉功能恢复较对照组更明显（P<0.05）见表2，患者对治疗效果更满意，依从性更好，评价更高。
2.3 ADL评分
治疗4周评价经微创治疗患者患肢肌力增加了（1.7±0.3）～（2.0±0.2）级；NIHSS评分与入院时及对照组比较明显下降（见表2），从表2中可以看出，微创组患者生活自理能力恢复情况显著优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），表明微创手术减少了对HICH患者的脑组织损伤，有利于患者生活自理能力的恢复。
3 讨论
高血压性脑出血是神经内科常见一种疾病，随着人口老年化，和人们生活水平的不断提高，高血压性脑出血的发病率会逐年提高，它的高致残率和高致死率给家庭和社会带来巨大的负担。脑出血的出血是一个过程，6小时后开始出现水肿，24小时达到高峰，持续7～10天，并继发一系列的病理生理过程，产生恶性循环，导致神经功能的缺损。因此，早期清除血肿，减少血肿造成的神经功能的缺损，最大程度恢复患者神经功能，提高生存率和生活质量是关键。壳核出血非常常见，尤其是出血量在20ml～30ml之间时，我们如何去把握手术的时机和指征；其次手术中的一些注意事项，避免二次损伤和再出血等问题，我们结合临床，总结出一些经验，供大家参考：（1）微创手术指征：壳核出血压迫内囊时患者肢体功能明显受损，但患者意识障碍相对较轻，此时积极的神经功能康复对患者显得尤其重要。（2）手术时机的把握：有报道在超早期，即6小时前手术，效果更好，但大多的报道还是建议在6-24小时；（2）病例的选择一定要排除动脉瘤、血管畸形，尤其是出血形态不规则，密度不均匀的尤其小心；（3）抽吸血肿的过程中负压不能太大，建议5ML的空针使用1～1.5ML负压即可，避免再出血；（4）建议不要冲洗，每日注射尿激酶的生理盐水即可，保留2小时开放，靠引流袋的负压吸引。（5）拔针时要把穿刺针芯回纳后缓慢旋转拔针，注意沿着穿刺的反方向退出，避免2次损伤出血或者穿刺针断裂。
参考文献
[1]张维涛，王亚飞，张永兵，等. 简易立体定向结合勾股定理治疗高血压脑出血临床应用. [J]中华神经外科疾病研究杂志，2015，14（ 5）：444-446
[2]余永程，杨华荣，郑江环，等. 微创治疗与药物治疗高血压脑出血的临床分析. [J] 重庆医学2013，42（29）：3505-3507
[3]何天勇，刘窗溪，罗 成，等. 个性化手术方法治疗高血压脑出血患者的疗效及术后生活质量的观察， [J] 重庆医学2013，42（35）：4249-4251.
[4]王忠诚，主编. 王忠诚神经外科学[M]. 第1 版. 武汉： 湖北科学技术出版社，2005： 868 - 869.
【关键词】 微创 颅内血肿碎吸术 脑出血 临床疗效
高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）具有三高的特点，即高发病率、高致残率和高致死率；脑出血中常见的出血部位就是壳核，占高血压性脑出血的50～70%[1]。由于壳核的解剖原因，出血后血肿对内囊的压迫，导致出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等神经功能的缺损。为此，我们将出血量在20ml～30ml的壳核出血患者，采用微创颅内血肿碎吸术和保守治疗进行疗效对比分析，并将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2012年9月至2015年12月入住重庆市永荣矿业公司总医院神经内科的壳核出血，出血量在20ml～30ml的患者49例。出血量用Tada公式计算：[π/6×血肿长度（cm）×血肿宽度（cm）×血肿高度（cm）。两组患者在性别、年龄、出血量、发病至治疗干预的时间窗、术前神经功能的评定等比较，无明显的统计学差异（见表1）。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）诊断均符合高血压性脑出血的标准；（2）出血均在壳核，且未破入脑室；（3）出血量经Tada公式计算在20ml～30ml之间；（4）患侧肢体的肌力在Ⅲ级以下。（5）告知治疗方案，并同意手术，签署知情同意书。
排除标准：（1）排除患有血液性疾病的，如出、凝血功能障碍者；（2）高度怀疑动脉瘤、血管畸形、瘤卒中等；（3）基础疾病多不能耐受手术或者有其他手术的禁忌症的。
1.3 治疗方法
对照组及微创组均予以常规的药物基础治疗，包括镇静、止血、脱水、降颅压、控制血压和防治各种并发症等治疗。微创组根据CT片进行血肿体表的立体画线定位法钻孔[3]，并选择合适的穿刺针，避开重要的血管进行穿刺，首次抽出血肿的1/3～1/2，然后每日2次注射尿激酶2～4万单位，夹闭2小时候开放，血肿清除超过90%拔针。
1.4 观察指标
（1）血肿吸收的时间；（2）采用美国国立卫生院神经功能缺损评分National Institutes of Health Stroke Survey NIHSS评定4周后的神经功能；（3）采用日常生活能力评定量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）评定4周后日常生活能力。
2 结果
2.1 血肿清除情况
微创穿刺治疗能有效清除血肿，术后复查CT见血肿明显缩小，且未增加再出血风险。患者总体血肿吸收时间明显缩短（见表2）。无死亡病例。
2.2 NIHSS评分
入组的患者整体表现为意识障碍相对较轻，肢体功能障碍相对较重，该类患者对肢体功能的康复需要更高，治疗企图更明显。微创穿刺治疗组患者肢体运动、感觉功能恢复较对照组更明显（P<0.05）见表2，患者对治疗效果更满意，依从性更好，评价更高。
2.3 ADL评分
治疗4周评价经微创治疗患者患肢肌力增加了（1.7±0.3）～（2.0±0.2）级；NIHSS评分与入院时及对照组比较明显下降（见表2），从表2中可以看出，微创组患者生活自理能力恢复情况显著优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），表明微创手术减少了对HICH患者的脑组织损伤，有利于患者生活自理能力的恢复。
3 讨论
高血压性脑出血是神经内科常见一种疾病，随着人口老年化，和人们生活水平的不断提高，高血压性脑出血的发病率会逐年提高，它的高致残率和高致死率给家庭和社会带来巨大的负担。脑出血的出血是一个过程，6小时后开始出现水肿，24小时达到高峰，持续7～10天，并继发一系列的病理生理过程，产生恶性循环，导致神经功能的缺损。因此，早期清除血肿，减少血肿造成的神经功能的缺损，最大程度恢复患者神经功能，提高生存率和生活质量是关键。壳核出血非常常见，尤其是出血量在20ml～30ml之间时，我们如何去把握手术的时机和指征；其次手术中的一些注意事项，避免二次损伤和再出血等问题，我们结合临床，总结出一些经验，供大家参考：（1）微创手术指征：壳核出血压迫内囊时患者肢体功能明显受损，但患者意识障碍相对较轻，此时积极的神经功能康复对患者显得尤其重要。（2）手术时机的把握：有报道在超早期，即6小时前手术，效果更好，但大多的报道还是建议在6-24小时；（2）病例的选择一定要排除动脉瘤、血管畸形，尤其是出血形态不规则，密度不均匀的尤其小心；（3）抽吸血肿的过程中负压不能太大，建议5ML的空针使用1～1.5ML负压即可，避免再出血；（4）建议不要冲洗，每日注射尿激酶的生理盐水即可，保留2小时开放，靠引流袋的负压吸引。（5）拔针时要把穿刺针芯回纳后缓慢旋转拔针，注意沿着穿刺的反方向退出，避免2次损伤出血或者穿刺针断裂。
参考文献
[1]张维涛，王亚飞，张永兵，等. 简易立体定向结合勾股定理治疗高血压脑出血临床应用. [J]中华神经外科疾病研究杂志，2015，14（ 5）：444-446
[2]余永程，杨华荣，郑江环，等. 微创治疗与药物治疗高血压脑出血的临床分析. [J] 重庆医学2013，42（29）：3505-3507
[3]何天勇，刘窗溪，罗 成，等. 个性化手术方法治疗高血压脑出血患者的疗效及术后生活质量的观察， [J] 重庆医学2013，42（35）：4249-4251.
[4]王忠诚，主编. 王忠诚神经外科学[M]. 第1 版. 武汉： 湖北科学技术出版社，2005： 868 - 869.