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【摘 要】目的：探讨宫腔镜治疗宫腔粘连的疗效。方法：回顾性分析51例宫腔粘连患者行宫腔镜的治疗情况。结果：51例宫腔粘连患者术后l-3个月临床症状（闭经、经量少，腹痛）改善，治愈39例，有效12例，无效2例。7例治愈患者术后6月-2年妊娠，其中2例足月阴道分娩，2例足月剖宫产，1例现孕3月，1例自然流产。结论：宫腔镜是治疗宫腔粘连的可靠方法，值得临床推广使用。
【关键词】宫腔镜；宫腔粘连
宫腔粘连（IUA）又称Asherman综合征，指子宫腔、子宫峡部及子宫颈管因宫腔手术操作或放射、感染等原因造成的腔壁相互粘连，临床表现为腹痛、月经减少或闭经、不孕及习惯性流产等。文献报道，90%以上的IUA由人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起。随着人工流产率及人工流产次数的增加，其发病率近年有逐年上升的趋势。我院对51例IUA患者进行宫腔镜手术，疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组51例IUA患者，根据病史、临床表现、彩色多普勒超声结合宫腔镜检查，确诊和估计粘连分型。患者年龄19～42岁，平均年龄27岁，均已婚或未婚同居，43例有宫腔操作史，有1次宫腔操作史29例，2次宫腔操作史10例，3次或3次以上宫腔操作史12例；临床表现：继发性闭经13例，经量减少27例，腹痛19例，继发不孕22例，习惯性流产3例。轻度IUA患者15例，中度IUA患者27例，重度IUA患者9例。有生育要求者35例。入院后通过检查排除卵巢、垂体、下丘脑部位病变引起的闭经，术前经宫腔镜检确诊为IUA后进行手术治疗。
1.2分类标准
根据欧洲妇科内镜协会（ESGE）IUA的分类标准将宫腔粘连分为I—V度[1]，I度：宫腔内有多处纤维膜性粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；Ⅱ度：子宫前后壁之间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；IV度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；V度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄，粘连带致宫腔完全消失。I度为轻度，Ⅱ、Ⅲ度为中度，Ⅳ、V度则为重度。
1.3 方法
1.3.1 手术时间：手术时间选择在月经干净后5d内，闭经患者可随时进行手术，要求5d内无性生活。
1.3.2 术前准备：术前各项检查按腹部手术准备，手术当日患者禁食。手术前1d下午在阴道清洁准备后宫颈插入一次性导尿管，后穹隆置入米索前列醇400ug，以软化宫颈便于宫颈扩张。
1.3.3 手术方法：51例均做全身麻醉（同时腹腔镜手术），取膀胱截石位，常规消毒铺巾，探查宫腔，扩宫棒逐号扩张宫颈至10号。用5%葡萄糖液作膨宫液，膨宫压力80～120mmHg。排空灌流管内气体，边膨宫边将宫腔镜插入宫腔，观察宫腔内粘连部位、范围及性质类型。根据粘连情况，采用电针推压分离或针状、环状电极电切分离，分离完全的标志为宫腔恢复正常大小及形态、双侧输卵管开口清晰可见。宫腔形成良好后结束手术，宫腔内注入透明质酸钠2ml后宫内放置气囊导尿管支持宫腔7天，拔除气囊导尿管后置入圆形节育环一枚防宫腔粘连，术后抗感染治疗，并给予补佳乐3mg口服，一日3次，3-6个疗程。
1.3.4 术后随访：术后1个月随访，了解月经量和月经周期的变化；3个月宫腔镜检了解粘连恢复情况、取环，必要时再次行粘连分解术，并根据恢复情况调整雌激素用量，对有生育要求者进行排卵监测及指导受孕，长期随访，了解妊娠情况；对无生育要求患者，月经恢复正常即可。
1.3.5 临床疗效标准判定：术后6个月评估，（1）治愈：月经恢复由无到有，由少到多，宫腔形态恢复正常；（2）有效：月经恢复，月经量较手术前增多，但经量仍少，宫腔形态基本正常；（3）无效：月经未恢复，术后宫腔再粘连。
2 结果
本组51例患者在腹腔镜监测下经宫腔镜手术治疗，均顺利完成，手术时间30～100min，术中出血不多。术后随访轻度IUA患者15例，宫腔形态均完全恢复正常；中度IUA患者27例，宫腔形态完全恢复正常21例，基本恢复正常6例，无再次粘连患者。重度IUA患者9例，宫腔形态完全恢复正常3例，基本恢复正常6例；另2例宫腔重度肌性粘连患者术后随访检查发现宫腔再次粘连，行二期手术。13例继发闭经患者中，6例月经恢复正常，5例月经恢复但量少，2例无效；27例经量少中，25例转中等，2例较术前无增多；腹痛19例中经期腹痛者8例术后得到不同程度缓解，11例腹痛消失；有生育要求者手术后6例妊娠，其中2例足月阴道分娩，2例足月剖宫产，1例现孕3月，1例自然流产；临床疗效治愈39例；有效12例；无效2例。
3 讨论
正常情况下，子宫腔的前后壁紧贴，但因内膜完整，即使月经时子宫内膜剥脱，也不会发生粘连，因为剥脱的只是子宫内膜功能层，基底层仍保持完整[2]。可是任何造成子宫内膜损伤，使肌层裸露的创伤均可造成IUA，如人工流产刮宫过度、药物流产后清宫等，为了避免及降低IUA的发病率，应注意做好健康生殖宣教，避免意外妊娠。宫腔镜手术治疗效果与IUA的程度密切相关，一般术后月经明显改善或恢复正常月经者可达90%左右[3]。本组51例患者，治愈39例，有效12例，无效2例。由此可见，宫腔镜手术能有效地改善月经和恢复宫腔形态。术后宫腔再粘连是影响手术疗效的主要因素，也是临床治疗的棘手问题。目前国内外最多采用的是宫腔镜术后放置宫内节育器及人工周期激素治疗3个月的方法，本组51例患者在宫腔镜术后即注入透明质酸钠2ml，透明质酸钠（HA）可抑制炎性细胞的激活和聚集，减少受创伤组织的成纤维细胞、增加血浆纤维蛋白溶解酶原的聚集，从而防止受损组织发生粘连；其润滑特性能够避免创伤愈合过程中的摩擦，抑制成纤维细胞的移动和增生，抑制出血和渗出，减少形成永久性粘连骨架的血块数量，抑制血浆纤维蛋白的沉积，这可促进伤口愈合和组织再生，防止术后组织发生粘连；HA还可刺激浆膜细胞的生长和分化，使创伤浆膜达到生理性修复[4]。所以手术结束后使用HA可修复操作中受损的组织，屏蔽损伤组织的疼痛传递并减少损伤组织的瘢痕形成。放置气囊导尿管可充当支架作用，防止子宫前后壁粘连，7天后拔除气囊导尿管再置入圆形节育环可刺激子宫产生前列环素，使月经增多；应用大量雌激素治疗的目的是刺激对生理剂量激素无反应的子宫内膜上皮化而得以再生，但目前尚缺乏可靠的理论依据。与传统方法相比，随访月经恢复率为90.6%，较传统方法治愈率高。由此可见，宫腔粘连分离术后宫腔内注入透明质酸钠并放置气囊导尿管，取出后宫内放置圆形节育环，同时应用雌激素促进子宫内膜修复是可行的，值得临床推广使用。
参考文献：
[1] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版杜，2002：103—107.
[2] 陈小影.联合诊治宫腔粘连23例临床分析[J].中国内镜杂志，2006，12（2）：210.
[3] 严德文，许丽娜.宫腔镜下宫腔粘连分离40例近期疗效评价[J].中国内镜杂志，2006，12（10）：1116—1117.
[4] 段华，夏恩兰，张玫，等. 宫腔镜手术并发症36例临床分析[J].中华妇产科杂志，2005，40（7）：435-437.
【关键词】宫腔镜；宫腔粘连
宫腔粘连（IUA）又称Asherman综合征，指子宫腔、子宫峡部及子宫颈管因宫腔手术操作或放射、感染等原因造成的腔壁相互粘连，临床表现为腹痛、月经减少或闭经、不孕及习惯性流产等。文献报道，90%以上的IUA由人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起。随着人工流产率及人工流产次数的增加，其发病率近年有逐年上升的趋势。我院对51例IUA患者进行宫腔镜手术，疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组51例IUA患者，根据病史、临床表现、彩色多普勒超声结合宫腔镜检查，确诊和估计粘连分型。患者年龄19～42岁，平均年龄27岁，均已婚或未婚同居，43例有宫腔操作史，有1次宫腔操作史29例，2次宫腔操作史10例，3次或3次以上宫腔操作史12例；临床表现：继发性闭经13例，经量减少27例，腹痛19例，继发不孕22例，习惯性流产3例。轻度IUA患者15例，中度IUA患者27例，重度IUA患者9例。有生育要求者35例。入院后通过检查排除卵巢、垂体、下丘脑部位病变引起的闭经，术前经宫腔镜检确诊为IUA后进行手术治疗。
1.2分类标准
根据欧洲妇科内镜协会（ESGE）IUA的分类标准将宫腔粘连分为I—V度[1]，I度：宫腔内有多处纤维膜性粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；Ⅱ度：子宫前后壁之间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；IV度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；V度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄，粘连带致宫腔完全消失。I度为轻度，Ⅱ、Ⅲ度为中度，Ⅳ、V度则为重度。
1.3 方法
1.3.1 手术时间：手术时间选择在月经干净后5d内，闭经患者可随时进行手术，要求5d内无性生活。
1.3.2 术前准备：术前各项检查按腹部手术准备，手术当日患者禁食。手术前1d下午在阴道清洁准备后宫颈插入一次性导尿管，后穹隆置入米索前列醇400ug，以软化宫颈便于宫颈扩张。
1.3.3 手术方法：51例均做全身麻醉（同时腹腔镜手术），取膀胱截石位，常规消毒铺巾，探查宫腔，扩宫棒逐号扩张宫颈至10号。用5%葡萄糖液作膨宫液，膨宫压力80～120mmHg。排空灌流管内气体，边膨宫边将宫腔镜插入宫腔，观察宫腔内粘连部位、范围及性质类型。根据粘连情况，采用电针推压分离或针状、环状电极电切分离，分离完全的标志为宫腔恢复正常大小及形态、双侧输卵管开口清晰可见。宫腔形成良好后结束手术，宫腔内注入透明质酸钠2ml后宫内放置气囊导尿管支持宫腔7天，拔除气囊导尿管后置入圆形节育环一枚防宫腔粘连，术后抗感染治疗，并给予补佳乐3mg口服，一日3次，3-6个疗程。
1.3.4 术后随访：术后1个月随访，了解月经量和月经周期的变化；3个月宫腔镜检了解粘连恢复情况、取环，必要时再次行粘连分解术，并根据恢复情况调整雌激素用量，对有生育要求者进行排卵监测及指导受孕，长期随访，了解妊娠情况；对无生育要求患者，月经恢复正常即可。
1.3.5 临床疗效标准判定：术后6个月评估，（1）治愈：月经恢复由无到有，由少到多，宫腔形态恢复正常；（2）有效：月经恢复，月经量较手术前增多，但经量仍少，宫腔形态基本正常；（3）无效：月经未恢复，术后宫腔再粘连。
2 结果
本组51例患者在腹腔镜监测下经宫腔镜手术治疗，均顺利完成，手术时间30～100min，术中出血不多。术后随访轻度IUA患者15例，宫腔形态均完全恢复正常；中度IUA患者27例，宫腔形态完全恢复正常21例，基本恢复正常6例，无再次粘连患者。重度IUA患者9例，宫腔形态完全恢复正常3例，基本恢复正常6例；另2例宫腔重度肌性粘连患者术后随访检查发现宫腔再次粘连，行二期手术。13例继发闭经患者中，6例月经恢复正常，5例月经恢复但量少，2例无效；27例经量少中，25例转中等，2例较术前无增多；腹痛19例中经期腹痛者8例术后得到不同程度缓解，11例腹痛消失；有生育要求者手术后6例妊娠，其中2例足月阴道分娩，2例足月剖宫产，1例现孕3月，1例自然流产；临床疗效治愈39例；有效12例；无效2例。
3 讨论
正常情况下，子宫腔的前后壁紧贴，但因内膜完整，即使月经时子宫内膜剥脱，也不会发生粘连，因为剥脱的只是子宫内膜功能层，基底层仍保持完整[2]。可是任何造成子宫内膜损伤，使肌层裸露的创伤均可造成IUA，如人工流产刮宫过度、药物流产后清宫等，为了避免及降低IUA的发病率，应注意做好健康生殖宣教，避免意外妊娠。宫腔镜手术治疗效果与IUA的程度密切相关，一般术后月经明显改善或恢复正常月经者可达90%左右[3]。本组51例患者，治愈39例，有效12例，无效2例。由此可见，宫腔镜手术能有效地改善月经和恢复宫腔形态。术后宫腔再粘连是影响手术疗效的主要因素，也是临床治疗的棘手问题。目前国内外最多采用的是宫腔镜术后放置宫内节育器及人工周期激素治疗3个月的方法，本组51例患者在宫腔镜术后即注入透明质酸钠2ml，透明质酸钠（HA）可抑制炎性细胞的激活和聚集，减少受创伤组织的成纤维细胞、增加血浆纤维蛋白溶解酶原的聚集，从而防止受损组织发生粘连；其润滑特性能够避免创伤愈合过程中的摩擦，抑制成纤维细胞的移动和增生，抑制出血和渗出，减少形成永久性粘连骨架的血块数量，抑制血浆纤维蛋白的沉积，这可促进伤口愈合和组织再生，防止术后组织发生粘连；HA还可刺激浆膜细胞的生长和分化，使创伤浆膜达到生理性修复[4]。所以手术结束后使用HA可修复操作中受损的组织，屏蔽损伤组织的疼痛传递并减少损伤组织的瘢痕形成。放置气囊导尿管可充当支架作用，防止子宫前后壁粘连，7天后拔除气囊导尿管再置入圆形节育环可刺激子宫产生前列环素，使月经增多；应用大量雌激素治疗的目的是刺激对生理剂量激素无反应的子宫内膜上皮化而得以再生，但目前尚缺乏可靠的理论依据。与传统方法相比，随访月经恢复率为90.6%，较传统方法治愈率高。由此可见，宫腔粘连分离术后宫腔内注入透明质酸钠并放置气囊导尿管，取出后宫内放置圆形节育环，同时应用雌激素促进子宫内膜修复是可行的，值得临床推广使用。
参考文献：
[1] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版杜，2002：103—107.
[2] 陈小影.联合诊治宫腔粘连23例临床分析[J].中国内镜杂志，2006，12（2）：210.
[3] 严德文，许丽娜.宫腔镜下宫腔粘连分离40例近期疗效评价[J].中国内镜杂志，2006，12（10）：1116—1117.
[4] 段华，夏恩兰，张玫，等. 宫腔镜手术并发症36例临床分析[J].中华妇产科杂志，2005，40（7）：435-437.