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[摘要]目的：观察皮样结膜脂肪瘤显微镜下部分切除联合阻拦式缝合术的美容效果。方法：选择48例结膜皮样脂肪瘤患者，显微镜下部分切除皮样脂肪瘤，联合阻拦式缝合皮样脂肪瘤包裹膜，术后随访6个月～3年，观察其复发、伤口愈合、并发症等情况。结果：48例患者结膜伤口未见明显瘢痕，无斜视、上睑下垂等并发症。仅1例患者为瘢痕体质，结膜伤口留有显微镜下观瘢痕。结论：显微镜下皮样结膜脂肪瘤部分切除联合阻拦式缝合术方法可靠，美容效果好，值得推广。
[关键词]结膜皮样脂肪瘤；部分切除；阻拦式缝合术；显微镜；美容修复
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）03-0050-02
The Cosmetic Effect of Conjunctival Dermolipoma Partial Resection Combined with Blocking Suture Under the Microscope
YUE Zhang-xian1，LIU Zhao-chen1，LIU Han-zhen2
（1.Department of Ophthalmology；2.Department of Stomatology，Central Hospital of Xiaogan，Xiaogan 432000，Hubei，China）
Abstract： Objective To observe the cosmetic effect of conjunctival dermolipoma partial resection combined with blocking suture under the microscope. Methods Forty-eight cases of conjunvtival dermolipoma were collected， they were treated with partial resection and blocking suture for the encapsulated membrane of conjunvtival dermolipoma under the microscope. Postoperative follow-up of 6 months to 3 years. We observed recurrence rate， wound recovery and complication. Results Wound recovery on 48 conjunvtival cases were no scar， no complication including heterotropia ang ptosis of the upper eyelid. Only one case had scar after operation under the microscope， because the patient is scar constitution. Conclusion Conjunvtival dermolipoma with partial resection and blocking suture under the microscope is reliable， and cosmetic effect is good. The method is worthy of popularization.
Key words： conjunvtival dermolipoma； partial resection； blocking suture； microscope； cosmetic repair
皮样脂肪瘤多见于颞上象限近外眦部的球结膜下，呈黄色的光滑肿块。一般不需治疗，如生长扩大或影响美观，可考虑部分切除[1]。该组病例采取显微镜下部分切除联合阻拦式缝合术，取得了良好的美容效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2003年-2013年本院收治的結膜皮样脂肪瘤患者，其中男23例23眼，女25例25眼，年龄12～70岁，平均54.5岁，肿瘤部位：均为颞上方向后延伸到穹窿部后，质软，活动度差，大小为（8～15）mm×（7～14）mm×（4～6）mm，平均13mm×12mm×5mm，患者均为瘤体较大，影响外观，要求改善外观而入院手术治疗，所有病例不伴上睑下垂、斜视。
1.2 手术方法：术前患眼滴用抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）3d，每日4次。常规检查视力、裂隙灯、眼底及眼球运动等。爱尔凯因滴眼液滴术眼3次，间隔5min，开睑器开睑，助手斜视钩辅助暴露瘤体，显微镜下避开血管，2%利多卡因针剂结膜下注入约0.5ml，沿瘤体最宽处作结膜切口，切口外上方时，避开位于穹窿部的泪腺排出管[2]。钝性分离结膜下筋膜组织，通过包膜可见瘤体呈黄色，剪开包膜，将包膜切口两侧作标志缝线，分离瘤体周围组织，避免损伤直肌、直肌腱膜、肌上缘，术中轻轻牵引瘤体，电凝止血，于眼球侧后方将要切除的瘤体用血管钳夹住，于外侧眼眶缘平面尽可能多地切除瘤体，电凝止血，检查未见明显瘤体组织，8-0可吸收缝线于外侧眼眶缘平面将结膜下瘤体包裹膜行阻挡式缝合，防止球后组织脱出；根据包裹膜标记缝线，将该包裹膜前后襞用8-0可吸收缝线间断缝合2～3针，连续缝合结膜切口，结膜囊氧氟沙星眼膏（日本株式会社）加压包扎，切除组织送病理学检查。术后每日检查，观察伤口愈合、斜视、复视、眼睑闭合情况，继续滴用左氧氟沙星滴眼液，每日4次，晚上涂抹氧氟沙星眼膏，术后无需拆线。
2 结果
本组48例患者，伤口均一期愈合，随访6个月～3年，均未见肿瘤复发，与正常眼球形态一致；无上睑下垂、斜视、复视等并发症；未遗留明显瘢痕，美容效果好，仅1例患者为瘢痕体质，结膜伤口留有显微镜下观瘢痕。典型病例见图1～4。 3 讨论
结膜皮样脂肪瘤是常见的先天性良性肿瘤，是一种结膜迷芽瘤，组织学上是一种以脂肪为主要内容的皮样肿，好发于颞上方眼球表面[3]。位于上直肌和外直肌之间，从眶内向赤道部延伸，部分到达角膜缘球结膜处，呈黄白色质软、光滑的类似眶脂的扁平隆起[4]。皮样脂肪瘤在钟新娜等[5]的703例眼表肿瘤临床分析中，在良性肿瘤发病率中占为第6位，约为3.24%。黄晶晶等[6]在眼结膜肿物2 053例临床组织病理学分析中认为，0～17岁良性肿瘤中皮样脂肪瘤占第二位，提示皮样脂肪瘤发病年龄较早。术前眼眶CT检查可了解眼球的发育情况，明确病灶大小、范围、性质以及与眼球、外直肌、上直肌、泪腺的眦邻关系，有助于术前同患者的沟通，提高手术成功率，减少并发症。另，鉴别诊断也很重要，皮样脂肪瘤与原发性结膜下脂肪瘤的鉴别：原发性结膜下脂肪瘤多见于老年人，常为双侧发病，疝出的脂肪表面光滑，颜色更黄，仰卧位可还纳，立位明显，镜检为成熟脂肪组织无皮脂腺，CT表现为疝出的脂肪组织基底呈新月形或弧形，不贴于眼球，而呈滴状或乳头状自眶隔后向前突，常常眼环颞侧及鼻侧均有[7]；皮样脂肪瘤为先天性良性肿瘤，出生时很小，一般无症状，常在学龄前或成年时才发现，组织学上该处上皮角化，肿块内有皮肤附件，如毛发、汗腺、毛囊等，一般多见于单侧，囊壁薄，囊内多为纯脂肪，密度（-80～-120HV）[8]，这与刘秀军等[9]研究相符。
本次采用眼科显微镜下切除肿瘤，术野清晰，组织结构清楚，能够较多地，甚至完整摘除肿瘤，显微镜下组织血管清晰可见，有助于止血完全，进一步保证了术野的清晰度，赵云等[10]在结膜复合性皮样脂肪瘤一例研究中认为，干燥性角结膜炎是结膜皮样脂肪瘤术后常见的并发症之一，为避免这一并发症，作外上方结膜切口时，应避开位于穹隆部的泪腺排出管，本研究中未损伤泪腺排出管，没有出现干燥性角结膜炎。皮样脂肪瘤常常与周围的组织如上、外直肌，提上睑肌及眶深部脂肪相连，分离时，动作轻柔，避免损伤提上睑肌筋膜和提上睑肌，防止上睑下垂的发生。显微镜下能够清晰分辨肿瘤与上、外直肌的关系，同时也可通过眼球运动更加明确上、外直肌与瘤体的关系，术中避免损伤上、外直肌。边俊杰等[11]在眶尖综合征83例病因的临床分析中指出，医源性损伤所致者最多见，占38%，显微手术中，与眶脂肪粘连处部分切除，对眶尖部騷扰小，可有效防止眶尖组织的功能损伤。术中需监测瞳孔大小，高文等[12]认为球后血肿后眶组织水肿可引起眶压升高，造成视功能损害，因此操作时需动作轻柔，充分止血，本组所有病例未引起视功能损害。于外眶缘平面缝合眶隔及皮样脂肪瘤包膜，降低了眶脂肪的脱出，降低了术后肿瘤复发率。显微镜下视野清晰，缝合时用8-0可吸收线间断缝合2～3针，使伤口组织对位准，缝合处平整，且用8-0可吸收线较细，本组患者伤口均一期愈合，未遗留瘢痕，美容效果好，这与李美兰等[13]研究结果一致。该组病例未见复发或未见影响外观的轻度复发，眼球形态正常，美容效果较好，但远期效果仍需进一步观察。
[参考文献]
[1]赵堪兴，杨培增.眼科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：115.
[2]喻长泰，陈茂盛.临床眼科手术学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：199-200.
[3]Shields CL，Shields JA.Tumors of the conjunctiva and cornea[J].Surv Ophthalmol，2004，49（1）：3-24.
[4]徐乃江，朱惠敏，杨丽，等.眼整形美容学手术学[M].上海：上海科技教育出版社，2007：238-239.
[5]钟新娜，钱江，陈荣家.703例眼患肿瘤临床分析[J].中国实用眼科杂志，2004，22（4）：272-273.
[6]黄晶晶，李彬，梁庆丰，等.眼结膜肿物2 053例临床组织病理学分析[J].中华眼科杂志，2016，52（10）：738-744.
[7]闫宇涛，岳军艳，杜忆兵，等.眼结膜下脂肪疝与脂肪瘤的CT鉴别诊断[J].临床放射学杂志，2011，30（4）：489-491.
[8]汪卫巾，杜凡，李琛玮，等.眼球表面结膜皮样瘤及皮脂肪瘤的CT分析[J].中华放射学杂志，2005，39（4）：472-474.
[9]刘秀军，胡世民，刘立民，等.眼部结膜皮样脂肪瘤与原发性结膜下眶脂肪脱垂的CT诊断与鉴别[J].放射学实践，2016，31（9）：862-865.
[10]赵云，赵红.结膜复合性皮样脂肪瘤一例[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2016，18（3）：187-188.
[11]边俊杰，刘大川.眶尖综合征83例病因的临床分析[J].国际眼科杂志，2007，7（1）：209-211.
[12]高文，何彦津.眼眶手术与瞳孔监测[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2014，16（3）：189-192.
[13]李美兰，魏军昌.面部外伤200例的治疗体会[J].国际眼科杂志，2003，3（2）：126-127.
[收稿日期]2018-01-05 [修回日期]2018-01-22
编辑/朱婉蓉
[关键词]结膜皮样脂肪瘤；部分切除；阻拦式缝合术；显微镜；美容修复
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）03-0050-02
The Cosmetic Effect of Conjunctival Dermolipoma Partial Resection Combined with Blocking Suture Under the Microscope
YUE Zhang-xian1，LIU Zhao-chen1，LIU Han-zhen2
（1.Department of Ophthalmology；2.Department of Stomatology，Central Hospital of Xiaogan，Xiaogan 432000，Hubei，China）
Abstract： Objective To observe the cosmetic effect of conjunctival dermolipoma partial resection combined with blocking suture under the microscope. Methods Forty-eight cases of conjunvtival dermolipoma were collected， they were treated with partial resection and blocking suture for the encapsulated membrane of conjunvtival dermolipoma under the microscope. Postoperative follow-up of 6 months to 3 years. We observed recurrence rate， wound recovery and complication. Results Wound recovery on 48 conjunvtival cases were no scar， no complication including heterotropia ang ptosis of the upper eyelid. Only one case had scar after operation under the microscope， because the patient is scar constitution. Conclusion Conjunvtival dermolipoma with partial resection and blocking suture under the microscope is reliable， and cosmetic effect is good. The method is worthy of popularization.
Key words： conjunvtival dermolipoma； partial resection； blocking suture； microscope； cosmetic repair
皮样脂肪瘤多见于颞上象限近外眦部的球结膜下，呈黄色的光滑肿块。一般不需治疗，如生长扩大或影响美观，可考虑部分切除[1]。该组病例采取显微镜下部分切除联合阻拦式缝合术，取得了良好的美容效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2003年-2013年本院收治的結膜皮样脂肪瘤患者，其中男23例23眼，女25例25眼，年龄12～70岁，平均54.5岁，肿瘤部位：均为颞上方向后延伸到穹窿部后，质软，活动度差，大小为（8～15）mm×（7～14）mm×（4～6）mm，平均13mm×12mm×5mm，患者均为瘤体较大，影响外观，要求改善外观而入院手术治疗，所有病例不伴上睑下垂、斜视。
1.2 手术方法：术前患眼滴用抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）3d，每日4次。常规检查视力、裂隙灯、眼底及眼球运动等。爱尔凯因滴眼液滴术眼3次，间隔5min，开睑器开睑，助手斜视钩辅助暴露瘤体，显微镜下避开血管，2%利多卡因针剂结膜下注入约0.5ml，沿瘤体最宽处作结膜切口，切口外上方时，避开位于穹窿部的泪腺排出管[2]。钝性分离结膜下筋膜组织，通过包膜可见瘤体呈黄色，剪开包膜，将包膜切口两侧作标志缝线，分离瘤体周围组织，避免损伤直肌、直肌腱膜、肌上缘，术中轻轻牵引瘤体，电凝止血，于眼球侧后方将要切除的瘤体用血管钳夹住，于外侧眼眶缘平面尽可能多地切除瘤体，电凝止血，检查未见明显瘤体组织，8-0可吸收缝线于外侧眼眶缘平面将结膜下瘤体包裹膜行阻挡式缝合，防止球后组织脱出；根据包裹膜标记缝线，将该包裹膜前后襞用8-0可吸收缝线间断缝合2～3针，连续缝合结膜切口，结膜囊氧氟沙星眼膏（日本株式会社）加压包扎，切除组织送病理学检查。术后每日检查，观察伤口愈合、斜视、复视、眼睑闭合情况，继续滴用左氧氟沙星滴眼液，每日4次，晚上涂抹氧氟沙星眼膏，术后无需拆线。
2 结果
本组48例患者，伤口均一期愈合，随访6个月～3年，均未见肿瘤复发，与正常眼球形态一致；无上睑下垂、斜视、复视等并发症；未遗留明显瘢痕，美容效果好，仅1例患者为瘢痕体质，结膜伤口留有显微镜下观瘢痕。典型病例见图1～4。 3 讨论
结膜皮样脂肪瘤是常见的先天性良性肿瘤，是一种结膜迷芽瘤，组织学上是一种以脂肪为主要内容的皮样肿，好发于颞上方眼球表面[3]。位于上直肌和外直肌之间，从眶内向赤道部延伸，部分到达角膜缘球结膜处，呈黄白色质软、光滑的类似眶脂的扁平隆起[4]。皮样脂肪瘤在钟新娜等[5]的703例眼表肿瘤临床分析中，在良性肿瘤发病率中占为第6位，约为3.24%。黄晶晶等[6]在眼结膜肿物2 053例临床组织病理学分析中认为，0～17岁良性肿瘤中皮样脂肪瘤占第二位，提示皮样脂肪瘤发病年龄较早。术前眼眶CT检查可了解眼球的发育情况，明确病灶大小、范围、性质以及与眼球、外直肌、上直肌、泪腺的眦邻关系，有助于术前同患者的沟通，提高手术成功率，减少并发症。另，鉴别诊断也很重要，皮样脂肪瘤与原发性结膜下脂肪瘤的鉴别：原发性结膜下脂肪瘤多见于老年人，常为双侧发病，疝出的脂肪表面光滑，颜色更黄，仰卧位可还纳，立位明显，镜检为成熟脂肪组织无皮脂腺，CT表现为疝出的脂肪组织基底呈新月形或弧形，不贴于眼球，而呈滴状或乳头状自眶隔后向前突，常常眼环颞侧及鼻侧均有[7]；皮样脂肪瘤为先天性良性肿瘤，出生时很小，一般无症状，常在学龄前或成年时才发现，组织学上该处上皮角化，肿块内有皮肤附件，如毛发、汗腺、毛囊等，一般多见于单侧，囊壁薄，囊内多为纯脂肪，密度（-80～-120HV）[8]，这与刘秀军等[9]研究相符。
本次采用眼科显微镜下切除肿瘤，术野清晰，组织结构清楚，能够较多地，甚至完整摘除肿瘤，显微镜下组织血管清晰可见，有助于止血完全，进一步保证了术野的清晰度，赵云等[10]在结膜复合性皮样脂肪瘤一例研究中认为，干燥性角结膜炎是结膜皮样脂肪瘤术后常见的并发症之一，为避免这一并发症，作外上方结膜切口时，应避开位于穹隆部的泪腺排出管，本研究中未损伤泪腺排出管，没有出现干燥性角结膜炎。皮样脂肪瘤常常与周围的组织如上、外直肌，提上睑肌及眶深部脂肪相连，分离时，动作轻柔，避免损伤提上睑肌筋膜和提上睑肌，防止上睑下垂的发生。显微镜下能够清晰分辨肿瘤与上、外直肌的关系，同时也可通过眼球运动更加明确上、外直肌与瘤体的关系，术中避免损伤上、外直肌。边俊杰等[11]在眶尖综合征83例病因的临床分析中指出，医源性损伤所致者最多见，占38%，显微手术中，与眶脂肪粘连处部分切除，对眶尖部騷扰小，可有效防止眶尖组织的功能损伤。术中需监测瞳孔大小，高文等[12]认为球后血肿后眶组织水肿可引起眶压升高，造成视功能损害，因此操作时需动作轻柔，充分止血，本组所有病例未引起视功能损害。于外眶缘平面缝合眶隔及皮样脂肪瘤包膜，降低了眶脂肪的脱出，降低了术后肿瘤复发率。显微镜下视野清晰，缝合时用8-0可吸收线间断缝合2～3针，使伤口组织对位准，缝合处平整，且用8-0可吸收线较细，本组患者伤口均一期愈合，未遗留瘢痕，美容效果好，这与李美兰等[13]研究结果一致。该组病例未见复发或未见影响外观的轻度复发，眼球形态正常，美容效果较好，但远期效果仍需进一步观察。
[参考文献]
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[4]徐乃江，朱惠敏，杨丽，等.眼整形美容学手术学[M].上海：上海科技教育出版社，2007：238-239.
[5]钟新娜，钱江，陈荣家.703例眼患肿瘤临床分析[J].中国实用眼科杂志，2004，22（4）：272-273.
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[7]闫宇涛，岳军艳，杜忆兵，等.眼结膜下脂肪疝与脂肪瘤的CT鉴别诊断[J].临床放射学杂志，2011，30（4）：489-491.
[8]汪卫巾，杜凡，李琛玮，等.眼球表面结膜皮样瘤及皮脂肪瘤的CT分析[J].中华放射学杂志，2005，39（4）：472-474.
[9]刘秀军，胡世民，刘立民，等.眼部结膜皮样脂肪瘤与原发性结膜下眶脂肪脱垂的CT诊断与鉴别[J].放射学实践，2016，31（9）：862-865.
[10]赵云，赵红.结膜复合性皮样脂肪瘤一例[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2016，18（3）：187-188.
[11]边俊杰，刘大川.眶尖综合征83例病因的临床分析[J].国际眼科杂志，2007，7（1）：209-211.
[12]高文，何彦津.眼眶手术与瞳孔监测[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2014，16（3）：189-192.
[13]李美兰，魏军昌.面部外伤200例的治疗体会[J].国际眼科杂志，2003，3（2）：126-127.
[收稿日期]2018-01-05 [修回日期]2018-01-22
编辑/朱婉蓉