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南京大学医学院附属口腔医院 江苏南京 210008
摘要：尝试使用可调矩脉冲Nd：YAG激光治疗各类OLP，作者对糜烂溃疡型、斑纹型和伴有小黏液腺囊肿的47例 OLP 患者采用可调矩脉冲Nd：YAG 激光照射，结果显示在治疗糜烂溃疡型OLP和特殊型时，可调矩脉冲Nd：YAG激光显示了独特的优越性，对于斑纹型OLP的治疗效果不确定。
关键词：口腔扁平苔藓；脉冲；Nd：YAG 激光
口腔扁平苔藓（Oral lichen planus，OLP）是发生在口腔粘膜的一种慢性、浅表性的炎症损害，为口腔粘膜的常见病、多发病，发病率为0.1%-4%，，癌变率为0.4%-3.7%[1]，被世界卫生组织确定为癌前状态，其发病机理尚未明确，病程迁延反复至20年以上，严重影响患者的生活质量。我科自 2013年1月到 2014年尝试使用可调矩脉冲Nd：YAG激光在口腔粘膜病门诊治疗各类OLP，获得一定的临床效果，现将经验报道如下：
1.材料与方法
1.1 临床资料
2013年1月至2014年1月间，南京市口腔医院粘膜科收治47例口腔扁平苔藓患者。诊断符合WHO关于OLP的诊断标准[2]，其中口腔粘膜的扁平苔藓面积≤4 cm2，男性23例，女性24例，年龄最小16岁，最大72岁，男女之比为1：1。按临床表现面积分为3组：糜烂溃疡型、斑纹型、特殊型（OLP伴有唾液腺囊肿）。
1.2激光设备
Nd：YAG 激光仪 德国Fotona牙科双波长激光，激光波长 1064nm，有200微米、300微米两种石英光纤传输。脉冲持续时间有MSP（100微秒）、SP（300微秒）、LP（600微秒），最高功率15W。
1.3 治疗方法
（1）糜烂溃疡型OLP
Nd：YAG激光VSP模式，功率/能量：2-2.5W，频率：10-30Hz。
根据患者的耐受情况，选择直径300微米光纤照射治疗。治疗前先在病损面涂敷一薄层亚甲蓝（美蓝），半干后开始照射治疗，照射时光纤末端与病灶区垂直，距离约 1.5cm，并让光纤做均匀的扫描式移动，照射范围包括整个病灶区及其边界相邻的组织，当病损区发生轻度结痂、凝固时结束。
（2）斑纹型OLP
Nd：YAG激光MSP模式，功率/能量：2W，频率：10-30Hz。
根据患者的耐受情况，选择直径300微米光纤照射治疗。治疗前先在病损面涂敷一薄层亚甲蓝（美蓝），半干后开始照射治疗，照射时光纤末端与病灶区垂直，距离约 1cm，并让光纤做均匀的扫描式移动，照射范围包括整个病灶区及其边界相邻的组织，当病损区发生轻度结痂、凝固时结束。局部采用冰块做充分的预冷却与后冷却。术后局部保持清洁，不可自行揭去痂皮。瘤体表面涂抹药用甘油防止感染。治疗间隔为1个月。
（3）OLP患者伴有小黏液腺囊肿
Nd：YAG激光MSP模式，功率/能量：2.5-3W，频率：10-30Hz。
对于这种特殊的OLP累及小黏液腺囊肿的，在积极治疗OLP的同时，对于出现小唾液腺的囊肿，，选择直径300微米光纤作切割及照射治疗。根据患者年龄，在囊肿基底部以 1% - 2%利多卡因局部浸润麻醉，先通过集中一点照射，将光纤头插入囊腔内，然后作旋转反复照射，直至病变区呈干枯结痂状为止。
2 结果
2.1疗效判定标准及方法：
糜烂溃疡型OLP观察原来OLP糜烂溃疡区域面积的变化，斑纹型观察OLP斑纹区域面积的变化；OLP伴有唾液腺囊肿的观察原来发生小唾液腺囊肿的区域面积变化。
由同一名医生采用触诊牙周探针测算前后面积，并拍照记录。间隔为1个月。
疗效判定标准：显效为面积消退100%～60%；有效为面积消退59%～30%；面积消退<30%为无效。
有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
2.2治疗结果：使用可调矩脉冲Nd：YAG激光治疗糜烂溃疡型OLP时有效率为64.3%，治疗斑纹型OLP时有效率为25.9%，OLP伴有唾液腺囊肿时31例白斑治愈14例。（见表1）.
表1 可调矩脉冲Nd：YAG激光治疗不同的OLP疗效
面积 显效 有效 无效 合计 有效率（%）
糜烂溃疡型OLP 2 7 5 14 64.3
斑纹型OLP 0 4 23 27 14.8
OLP伴有唾液腺囊肿 5 1 0 6 100
2.3复诊和随访结果：
糜烂溃疡型OLP治疗后10天内激光治疗局部粘膜有红肿，溃疡扩大。但15天后局部的炎症反应逐渐消失，1月复诊时，所有的糜烂溃疡型OLP的糜烂溃疡面积都有缩小，其中64.3%的缩小>30%。在3个月的随访中，14名患者有2例出现了再次复发，复发率（14.3%）.
斑纹型OLP在接受局部激光治疗后所有的患者2周内白纹减少或消失，但2周后白纹再次出现，27名斑纹型OLP 患者只有4名在1个月复诊时显示斑纹面积缩小>30%。在3個月的随访中，这4名患者的斑纹面积再次扩大。
6名伴有伴有唾液腺囊肿的OLP患者，接受一次激光治疗后有5名在1个月复诊时唾液腺囊肿消失>60%。3个月随访时，有2例在边缘出现个别新的小囊肿。
3.讨论
口腔扁平苔藓的治疗尚无满意疗法，目前以药物治疗为主，药物包括糖皮质激素及其他免疫抑制剂、免疫增强剂的局部和全身使用，疗程长，病情反复。迁延不愈，影响进食。糜烂溃疡型OLP中高达90%的患者主诉有进食疼痛。临床上对于明显糜烂、溃疡者局部可用糖皮质激素、维A酸或环孢素，也可病损内注射皮质类固醇类药物可缓解症状。我们尝试使用可调矩脉冲Nd：YAG激光治疗糜烂溃疡型OLP，通过调节操作参数，短期内达到了很好的效果。1月后复诊有64.3%的患者糜烂溃疡面积缩小大于30%。安全有效。 Nd：YAG激光波长 1064nm，属于红外波段，其特点是光斑高度集中，辐射能量大，能被表面为 红、蓝、黑色的组织很好的吸收[3]。有精确的切割和气化凝固功能，将糜烂溃疡型OLP病损面涂敷一薄层亚甲蓝，使激光的能量被选择性吸收，主要分布在亚甲兰涂布的病变区域。通过热渗透，光能以热能方式作用于局部上皮和粘膜下的血管，产生选择性凝固破坏作用。同时激光的生物效应使深部的血管扩张，血液循环加速，细胞代谢增强，各种酶的功能活跃，可加速对炎症病变细胞的清除，加速上皮细胞和成纤维细胞的增殖，加速胶原纤维增生，这些功能是Nd：YAG激光治疗糜烂溃疡型OLP的基础。
但因OLP发生的原因很复杂，对于斑纹型OLP的治疗效果不确定，有大约95%的患者接受局部激光治疗后2周内白纹减少或消失，但2周后白纹再次出现，范围无明显缩小。1个月复诊时有85%患者的口内斑纹无明显变化。说明OLP是一个累及到真皮层的病变，局部的激光照射并不能有效控制该病复发。
而特殊型主要是因为OLP的真皮浅中层淋巴细胞带状浸润累及粘液腺丰富的上腭后侧及磨牙后垫区域时，由于感染、炎症、微循环障碍等因素使小唾液腺导管阻塞后分泌液潴留而形成的浅表囊肿，为一种潴留性囊肿，一种间断的阻塞，患者表现为上腭后侧及磨牙后垫区域反复出现一个或密集的水疱，直径在 5mm 以下，位置相对固定，水疱持续数天后消失，又反复出现。患者常常主诉为进食时异物感明显。使用激光能够迅速的将这种小囊肿破坏，直接解決患者的异物感，效果肯定。但对于6例患者3个月随访时，有2例在边缘出现个别新的小囊肿。说明在激光治疗的同时还要配合药物的口服，抑制粘膜下的炎症反应，防止复发。
可调矩脉冲激光与传统的连续Nd：YAG激光相比，能够精确地控制激光脉冲持续时间和能量密度，避免了激光脉冲能量缓慢上升及更缓慢地下降的过程，避免了无法控制的光能转化为热量，从而降低不必要的副作用风险
使用Fotona牙科长激光脉冲激光治疗机光导纤维使用灵活、简便、准确。口腔内直视所及部位光导纤维均可达到。治疗操作简单、手术时间短、出血量少、不需缝合和拆线，在治疗糜烂溃疡型OLP和特殊型时，显示了独特的优越性，而且费用低、效果理想，值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1]林梅.口腔扁平苔藓临床疗效研究中的问题及探讨[J].中华口腔医学杂志，2005，40（2）：105-107.
[2]WHO Colaborating Centre for 0ral Precan cerous Lesions.Definition of leukoplakia and related lesions：all aid to studies on oral precancer[J].Oral SurgOral Med Oral PathoI，1978，46：518-539.
[3]J Scherer K，Waner M.Nd：YAG lasers（1，064 nm）in the treatment of venous malformations of the face and neck：challenges and benefits[J].Lasers Med Sci，2007，22（2）：119-126.
作者简介：蒋红柳：女，1979年5月出生，硕士学历，江苏人，主攻疑难口腔粘膜病的基础和临床研究。
*基金项目：国家自然科学基金（81070839）江苏省科技计划项目（临床医学科技专项）（BL2014018）
摘要：尝试使用可调矩脉冲Nd：YAG激光治疗各类OLP，作者对糜烂溃疡型、斑纹型和伴有小黏液腺囊肿的47例 OLP 患者采用可调矩脉冲Nd：YAG 激光照射，结果显示在治疗糜烂溃疡型OLP和特殊型时，可调矩脉冲Nd：YAG激光显示了独特的优越性，对于斑纹型OLP的治疗效果不确定。
关键词：口腔扁平苔藓；脉冲；Nd：YAG 激光
口腔扁平苔藓（Oral lichen planus，OLP）是发生在口腔粘膜的一种慢性、浅表性的炎症损害，为口腔粘膜的常见病、多发病，发病率为0.1%-4%，，癌变率为0.4%-3.7%[1]，被世界卫生组织确定为癌前状态，其发病机理尚未明确，病程迁延反复至20年以上，严重影响患者的生活质量。我科自 2013年1月到 2014年尝试使用可调矩脉冲Nd：YAG激光在口腔粘膜病门诊治疗各类OLP，获得一定的临床效果，现将经验报道如下：
1.材料与方法
1.1 临床资料
2013年1月至2014年1月间，南京市口腔医院粘膜科收治47例口腔扁平苔藓患者。诊断符合WHO关于OLP的诊断标准[2]，其中口腔粘膜的扁平苔藓面积≤4 cm2，男性23例，女性24例，年龄最小16岁，最大72岁，男女之比为1：1。按临床表现面积分为3组：糜烂溃疡型、斑纹型、特殊型（OLP伴有唾液腺囊肿）。
1.2激光设备
Nd：YAG 激光仪 德国Fotona牙科双波长激光，激光波长 1064nm，有200微米、300微米两种石英光纤传输。脉冲持续时间有MSP（100微秒）、SP（300微秒）、LP（600微秒），最高功率15W。
1.3 治疗方法
（1）糜烂溃疡型OLP
Nd：YAG激光VSP模式，功率/能量：2-2.5W，频率：10-30Hz。
根据患者的耐受情况，选择直径300微米光纤照射治疗。治疗前先在病损面涂敷一薄层亚甲蓝（美蓝），半干后开始照射治疗，照射时光纤末端与病灶区垂直，距离约 1.5cm，并让光纤做均匀的扫描式移动，照射范围包括整个病灶区及其边界相邻的组织，当病损区发生轻度结痂、凝固时结束。
（2）斑纹型OLP
Nd：YAG激光MSP模式，功率/能量：2W，频率：10-30Hz。
根据患者的耐受情况，选择直径300微米光纤照射治疗。治疗前先在病损面涂敷一薄层亚甲蓝（美蓝），半干后开始照射治疗，照射时光纤末端与病灶区垂直，距离约 1cm，并让光纤做均匀的扫描式移动，照射范围包括整个病灶区及其边界相邻的组织，当病损区发生轻度结痂、凝固时结束。局部采用冰块做充分的预冷却与后冷却。术后局部保持清洁，不可自行揭去痂皮。瘤体表面涂抹药用甘油防止感染。治疗间隔为1个月。
（3）OLP患者伴有小黏液腺囊肿
Nd：YAG激光MSP模式，功率/能量：2.5-3W，频率：10-30Hz。
对于这种特殊的OLP累及小黏液腺囊肿的，在积极治疗OLP的同时，对于出现小唾液腺的囊肿，，选择直径300微米光纤作切割及照射治疗。根据患者年龄，在囊肿基底部以 1% - 2%利多卡因局部浸润麻醉，先通过集中一点照射，将光纤头插入囊腔内，然后作旋转反复照射，直至病变区呈干枯结痂状为止。
2 结果
2.1疗效判定标准及方法：
糜烂溃疡型OLP观察原来OLP糜烂溃疡区域面积的变化，斑纹型观察OLP斑纹区域面积的变化；OLP伴有唾液腺囊肿的观察原来发生小唾液腺囊肿的区域面积变化。
由同一名医生采用触诊牙周探针测算前后面积，并拍照记录。间隔为1个月。
疗效判定标准：显效为面积消退100%～60%；有效为面积消退59%～30%；面积消退<30%为无效。
有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
2.2治疗结果：使用可调矩脉冲Nd：YAG激光治疗糜烂溃疡型OLP时有效率为64.3%，治疗斑纹型OLP时有效率为25.9%，OLP伴有唾液腺囊肿时31例白斑治愈14例。（见表1）.
表1 可调矩脉冲Nd：YAG激光治疗不同的OLP疗效
面积 显效 有效 无效 合计 有效率（%）
糜烂溃疡型OLP 2 7 5 14 64.3
斑纹型OLP 0 4 23 27 14.8
OLP伴有唾液腺囊肿 5 1 0 6 100
2.3复诊和随访结果：
糜烂溃疡型OLP治疗后10天内激光治疗局部粘膜有红肿，溃疡扩大。但15天后局部的炎症反应逐渐消失，1月复诊时，所有的糜烂溃疡型OLP的糜烂溃疡面积都有缩小，其中64.3%的缩小>30%。在3个月的随访中，14名患者有2例出现了再次复发，复发率（14.3%）.
斑纹型OLP在接受局部激光治疗后所有的患者2周内白纹减少或消失，但2周后白纹再次出现，27名斑纹型OLP 患者只有4名在1个月复诊时显示斑纹面积缩小>30%。在3個月的随访中，这4名患者的斑纹面积再次扩大。
6名伴有伴有唾液腺囊肿的OLP患者，接受一次激光治疗后有5名在1个月复诊时唾液腺囊肿消失>60%。3个月随访时，有2例在边缘出现个别新的小囊肿。
3.讨论
口腔扁平苔藓的治疗尚无满意疗法，目前以药物治疗为主，药物包括糖皮质激素及其他免疫抑制剂、免疫增强剂的局部和全身使用，疗程长，病情反复。迁延不愈，影响进食。糜烂溃疡型OLP中高达90%的患者主诉有进食疼痛。临床上对于明显糜烂、溃疡者局部可用糖皮质激素、维A酸或环孢素，也可病损内注射皮质类固醇类药物可缓解症状。我们尝试使用可调矩脉冲Nd：YAG激光治疗糜烂溃疡型OLP，通过调节操作参数，短期内达到了很好的效果。1月后复诊有64.3%的患者糜烂溃疡面积缩小大于30%。安全有效。 Nd：YAG激光波长 1064nm，属于红外波段，其特点是光斑高度集中，辐射能量大，能被表面为 红、蓝、黑色的组织很好的吸收[3]。有精确的切割和气化凝固功能，将糜烂溃疡型OLP病损面涂敷一薄层亚甲蓝，使激光的能量被选择性吸收，主要分布在亚甲兰涂布的病变区域。通过热渗透，光能以热能方式作用于局部上皮和粘膜下的血管，产生选择性凝固破坏作用。同时激光的生物效应使深部的血管扩张，血液循环加速，细胞代谢增强，各种酶的功能活跃，可加速对炎症病变细胞的清除，加速上皮细胞和成纤维细胞的增殖，加速胶原纤维增生，这些功能是Nd：YAG激光治疗糜烂溃疡型OLP的基础。
但因OLP发生的原因很复杂，对于斑纹型OLP的治疗效果不确定，有大约95%的患者接受局部激光治疗后2周内白纹减少或消失，但2周后白纹再次出现，范围无明显缩小。1个月复诊时有85%患者的口内斑纹无明显变化。说明OLP是一个累及到真皮层的病变，局部的激光照射并不能有效控制该病复发。
而特殊型主要是因为OLP的真皮浅中层淋巴细胞带状浸润累及粘液腺丰富的上腭后侧及磨牙后垫区域时，由于感染、炎症、微循环障碍等因素使小唾液腺导管阻塞后分泌液潴留而形成的浅表囊肿，为一种潴留性囊肿，一种间断的阻塞，患者表现为上腭后侧及磨牙后垫区域反复出现一个或密集的水疱，直径在 5mm 以下，位置相对固定，水疱持续数天后消失，又反复出现。患者常常主诉为进食时异物感明显。使用激光能够迅速的将这种小囊肿破坏，直接解決患者的异物感，效果肯定。但对于6例患者3个月随访时，有2例在边缘出现个别新的小囊肿。说明在激光治疗的同时还要配合药物的口服，抑制粘膜下的炎症反应，防止复发。
可调矩脉冲激光与传统的连续Nd：YAG激光相比，能够精确地控制激光脉冲持续时间和能量密度，避免了激光脉冲能量缓慢上升及更缓慢地下降的过程，避免了无法控制的光能转化为热量，从而降低不必要的副作用风险
使用Fotona牙科长激光脉冲激光治疗机光导纤维使用灵活、简便、准确。口腔内直视所及部位光导纤维均可达到。治疗操作简单、手术时间短、出血量少、不需缝合和拆线，在治疗糜烂溃疡型OLP和特殊型时，显示了独特的优越性，而且费用低、效果理想，值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1]林梅.口腔扁平苔藓临床疗效研究中的问题及探讨[J].中华口腔医学杂志，2005，40（2）：105-107.
[2]WHO Colaborating Centre for 0ral Precan cerous Lesions.Definition of leukoplakia and related lesions：all aid to studies on oral precancer[J].Oral SurgOral Med Oral PathoI，1978，46：518-539.
[3]J Scherer K，Waner M.Nd：YAG lasers（1，064 nm）in the treatment of venous malformations of the face and neck：challenges and benefits[J].Lasers Med Sci，2007，22（2）：119-126.
作者简介：蒋红柳：女，1979年5月出生，硕士学历，江苏人，主攻疑难口腔粘膜病的基础和临床研究。
*基金项目：国家自然科学基金（81070839）江苏省科技计划项目（临床医学科技专项）（BL2014018）