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【关键词】慢性鼻窦炎；鼻内镜；手术并发症
文章编号：1003-1383(2006)03-0301-02
中图分类号：R 765.210.61文献标识码：B
自20世纪90年代鼻内镜鼻窦手术(FESS)引进国内以来，该手术已在我国迅速开展，在治疗慢性鼻窦炎方面基本上代替了传统的柯陆氏手术。随着FESS手术的广泛开展，手术并发症问题及如何降低手术并发症的发生，已成为鼻科医生们关注的焦点。现对我院2000~2005年间我科行鼻内镜鼻窦手术658例出现并发症的相关因素进行分析，以吸取经验及教训，报告如下。
资料与方法
1.临床资料本组658例中，男349例，女309例，年龄11~68岁，病程8个月~40余年，根据1997年海口会议分型：Ⅰ型148例，Ⅱ型409例，Ⅲ型101例，其中有前期手术史者69例。手术方式：Ⅰ型以钩突切除加前筛切除为主，Ⅱ型以钩突切除加前后筛切除为主，Ⅲ型以钩突息肉及息肉样变的中鼻甲游离缘切除加全筛房切除，并清理上颌窦口及额窦口病变组织，充分疏通其自然开口，部分病例行蝶窦前壁开放术。
2.手术并发症术中出现并发症35例，发生率为5.3%。眶纸样板损伤34例，其中术中发现眶纸样板损伤，眶脂肪脱出28例；未发现眶纸样板损伤但术后出现眼睑肿胀，瘀血6例；术后出现脑脊液鼻漏1例。术中出血≥200 ml的82例中，并发症发生率为32.9% (27/82)，< 200 ml者并发症发生率为5%(8/159)。Ⅲ型慢性鼻窦炎术中出现并发症为26.1%(29/111)。Ⅱ型慢性鼻窦炎中出现并发症为1.22%(5/409)。
3.并发症处理①眶纸样板损伤：术中损伤眼眶内壁(眼球段)时常有眶脂肪脱出，即有黄色脂肪组织向术腔突出，此时局麻病人有突然眼球疼痛感，如为全麻病人，术者需用手指压迫患者眼球，加压眼球时脂肪团突出，放弃压迫时脂肪团回缩即可证实。如果小的脂肪团脱出不影响术野，可在注意保护脂肪团的同时继续完成手术；如果是大的脂肪团组织脱出影响术野及操作时则终止手术。用浸有抗生素的明胶海绵贴敷脱出的脂肪团，再用藻酸钙敷料堵塞术腔，术后24小时内冰敷眼部。②术中剧烈出血：术中剧烈出血多见于损伤筛前动脉、Ⅲ型慢性鼻窦炎、有前期手术史及患有高血压病的中老年病人，对此类病人术者于术前需有思想准备，最好选择全麻手术，因为全麻病人可在控制性低血压下进行手术，术中出血少，有利于解剖标志辨认及病变清除，则可减少并发症发生。
4.结果34例眶纸样板损伤引起的眼睑瘀血、肿胀，多在2周内恢复正常，无后遗症。1例术后出现脑脊鼻漏经保守治疗，于术后3周愈合。
讨论
鼻窦解剖复杂，它与眼球、泪道、视神经、颅底及颅内动脉毗邻。May等[1]将眼眶解剖特点与鼻内镜鼻窦手术常见并发症的关系，将眼眶内壁分为A、B、C三个带。A带为眶纸样板；B带为后筛薄层骨质与球后软组织相邻；C带位置深，包括Onodi气房和蝶窦外侧壁，紧邻视神经。临床上，上颌窦及前筛病变发病率最高。本组并发症35例，术中眶脂肪团脱出28例，术后出现眼睑瘀血、肿胀6例共34例。说明A带并发症的发生率在鼻内镜鼻窦手术中是最高的。在B带区域清除后筛病变时，如不小心则损伤内直肌，术后眼球内转不能或损伤球后软组织血管引起球后血肿而出现眶尖综合征。在清除C带区域病变，特别是在视野不清晰情况下，清除Onodi气房病变和蝶窦病变时容易损伤视神经。所以鼻科医生要了解清楚这一解剖特点，在行鼻内镜鼻窦手术一定保持清醒头脑。手术当中要注意手术器械在那一位置操作，损伤什么组织一定要心中有数。
术中剧烈出血一直被认为是鼻内镜鼻窦手术最为棘手问题[2]，筛前动脉是术中的高危险区，它位于额隐窝与额窦口这一较为固定位置，但不是决定性标志，因为存在着解剖变异问题，所以在处理前筛房及额隐窝病变时必须十分小心，一旦损伤筛前动脉则出血，整个术腔被血染，重要解剖标志不清，使得手术很难在直视下进行，加大手术操作难度，此时强行操作则容易损伤眼眶内壁而发生并发症。本组病例出血≥200 ml发生并发症高达32.9%（27/82）。另一方面因出血过多及填压止血，容易使血液通过骨质破损区进入眶内，术后出现眼眶瘀血、眼睑肿胀，甚至出现术后眶内蜂窝组织炎等并发症。
Ⅲ型慢性鼻窦炎，病变广泛，由于病程较长，鼻窦骨质增厚，窦腔变小，或因有前期手术史，正常解剖结构不同程度破坏，都有可能增加手术难度及出血量。高血压病、动脉硬化、糖尿病及肝脏疾病[3]都可造成术中出血量多。鼻窦局部黏膜炎症较重也是术中创面出血量多的重要因素。所以术者对即将行鼻内镜鼻窦手术的病人，其局部及全身情况必须有全面了解，术前给予必要的治疗，术中必须谨慎操作，方能减少并发症发生。当然，完善手术设备，提高手术监视系统的清晰度也很重要。
参考文献
［1］May M,Levine HL,Schaitkin B,et al.Complications of endoscopic sinus surgery.In:Levine HL,May M,eds.Endoscopic sinus surgery［M］.new York:Thieme,1993,203-214.
［2］严瑞珍，张小伯.功能性内镜鼻窦手术并发症的临床分析［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003,17(8):456-457.
［3］keerl R,StankiewiczJ,Weber R,et al.Surgical experience andeomplications during endonasal sinus snrgery［J］.Larygoscope1999，109（4）：546-548.
(收稿日期：2006-04-04修回日期：2006-05-16)
(编辑：崔群飞)
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文章编号：1003-1383(2006)03-0301-02
中图分类号：R 765.210.61文献标识码：B
自20世纪90年代鼻内镜鼻窦手术(FESS)引进国内以来，该手术已在我国迅速开展，在治疗慢性鼻窦炎方面基本上代替了传统的柯陆氏手术。随着FESS手术的广泛开展，手术并发症问题及如何降低手术并发症的发生，已成为鼻科医生们关注的焦点。现对我院2000~2005年间我科行鼻内镜鼻窦手术658例出现并发症的相关因素进行分析，以吸取经验及教训，报告如下。
资料与方法
1.临床资料本组658例中，男349例，女309例，年龄11~68岁，病程8个月~40余年，根据1997年海口会议分型：Ⅰ型148例，Ⅱ型409例，Ⅲ型101例，其中有前期手术史者69例。手术方式：Ⅰ型以钩突切除加前筛切除为主，Ⅱ型以钩突切除加前后筛切除为主，Ⅲ型以钩突息肉及息肉样变的中鼻甲游离缘切除加全筛房切除，并清理上颌窦口及额窦口病变组织，充分疏通其自然开口，部分病例行蝶窦前壁开放术。
2.手术并发症术中出现并发症35例，发生率为5.3%。眶纸样板损伤34例，其中术中发现眶纸样板损伤，眶脂肪脱出28例；未发现眶纸样板损伤但术后出现眼睑肿胀，瘀血6例；术后出现脑脊液鼻漏1例。术中出血≥200 ml的82例中，并发症发生率为32.9% (27/82)，< 200 ml者并发症发生率为5%(8/159)。Ⅲ型慢性鼻窦炎术中出现并发症为26.1%(29/111)。Ⅱ型慢性鼻窦炎中出现并发症为1.22%(5/409)。
3.并发症处理①眶纸样板损伤：术中损伤眼眶内壁(眼球段)时常有眶脂肪脱出，即有黄色脂肪组织向术腔突出，此时局麻病人有突然眼球疼痛感，如为全麻病人，术者需用手指压迫患者眼球，加压眼球时脂肪团突出，放弃压迫时脂肪团回缩即可证实。如果小的脂肪团脱出不影响术野，可在注意保护脂肪团的同时继续完成手术；如果是大的脂肪团组织脱出影响术野及操作时则终止手术。用浸有抗生素的明胶海绵贴敷脱出的脂肪团，再用藻酸钙敷料堵塞术腔，术后24小时内冰敷眼部。②术中剧烈出血：术中剧烈出血多见于损伤筛前动脉、Ⅲ型慢性鼻窦炎、有前期手术史及患有高血压病的中老年病人，对此类病人术者于术前需有思想准备，最好选择全麻手术，因为全麻病人可在控制性低血压下进行手术，术中出血少，有利于解剖标志辨认及病变清除，则可减少并发症发生。
4.结果34例眶纸样板损伤引起的眼睑瘀血、肿胀，多在2周内恢复正常，无后遗症。1例术后出现脑脊鼻漏经保守治疗，于术后3周愈合。
讨论
鼻窦解剖复杂，它与眼球、泪道、视神经、颅底及颅内动脉毗邻。May等[1]将眼眶解剖特点与鼻内镜鼻窦手术常见并发症的关系，将眼眶内壁分为A、B、C三个带。A带为眶纸样板；B带为后筛薄层骨质与球后软组织相邻；C带位置深，包括Onodi气房和蝶窦外侧壁，紧邻视神经。临床上，上颌窦及前筛病变发病率最高。本组并发症35例，术中眶脂肪团脱出28例，术后出现眼睑瘀血、肿胀6例共34例。说明A带并发症的发生率在鼻内镜鼻窦手术中是最高的。在B带区域清除后筛病变时，如不小心则损伤内直肌，术后眼球内转不能或损伤球后软组织血管引起球后血肿而出现眶尖综合征。在清除C带区域病变，特别是在视野不清晰情况下，清除Onodi气房病变和蝶窦病变时容易损伤视神经。所以鼻科医生要了解清楚这一解剖特点，在行鼻内镜鼻窦手术一定保持清醒头脑。手术当中要注意手术器械在那一位置操作，损伤什么组织一定要心中有数。
术中剧烈出血一直被认为是鼻内镜鼻窦手术最为棘手问题[2]，筛前动脉是术中的高危险区，它位于额隐窝与额窦口这一较为固定位置，但不是决定性标志，因为存在着解剖变异问题，所以在处理前筛房及额隐窝病变时必须十分小心，一旦损伤筛前动脉则出血，整个术腔被血染，重要解剖标志不清，使得手术很难在直视下进行，加大手术操作难度，此时强行操作则容易损伤眼眶内壁而发生并发症。本组病例出血≥200 ml发生并发症高达32.9%（27/82）。另一方面因出血过多及填压止血，容易使血液通过骨质破损区进入眶内，术后出现眼眶瘀血、眼睑肿胀，甚至出现术后眶内蜂窝组织炎等并发症。
Ⅲ型慢性鼻窦炎，病变广泛，由于病程较长，鼻窦骨质增厚，窦腔变小，或因有前期手术史，正常解剖结构不同程度破坏，都有可能增加手术难度及出血量。高血压病、动脉硬化、糖尿病及肝脏疾病[3]都可造成术中出血量多。鼻窦局部黏膜炎症较重也是术中创面出血量多的重要因素。所以术者对即将行鼻内镜鼻窦手术的病人，其局部及全身情况必须有全面了解，术前给予必要的治疗，术中必须谨慎操作，方能减少并发症发生。当然，完善手术设备，提高手术监视系统的清晰度也很重要。
参考文献
［1］May M,Levine HL,Schaitkin B,et al.Complications of endoscopic sinus surgery.In:Levine HL,May M,eds.Endoscopic sinus surgery［M］.new York:Thieme,1993,203-214.
［2］严瑞珍，张小伯.功能性内镜鼻窦手术并发症的临床分析［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003,17(8):456-457.
［3］keerl R,StankiewiczJ,Weber R,et al.Surgical experience andeomplications during endonasal sinus snrgery［J］.Larygoscope1999，109（4）：546-548.
(收稿日期：2006-04-04修回日期：2006-05-16)
(编辑：崔群飞)
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