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【关键词】 胸段食管破裂；腔内置管术
文章编号：1003-1383(2008)05-0586-02中图分类号：R 655.4文献标识码：B
临床上胸段食管破裂可致严重纵隔、胸腔感染，若不及时妥善处理常危及病人生命。我院自2005年1月～2008年2月，手术治疗5例，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组男4例，女1例，年龄30～72岁。自发性食管破裂2例，均有剧烈呕吐病史，其中1例在外院行胸腔闭式引流6天发现引出食物残渣后转入；食管异物（鸡骨、鸭骨）穿孔3例，2例在外院行胃镜下异物取出失败后转入，1例在本院经硬质食管镜下异物取出术后出现胸痛、高热2天，经诊断明确后转入。病程36小时至8天。术前均有不同程度发热，胸部、上腹部疼痛及呼吸困难，其中2例伴有感染性休克。术前ＣＴ表现：5例均表现为食管腔外积气，4例伴有纵隔气肿及颈、胸部皮下气肿，伴单侧液气胸；两侧液气胸1例，B超提示心包积液2例。食管裂口位于上纵隔3例，下纵隔2例。5例病人入院即联合使用抗生素抗感染及支持治疗，完善手术前准备后均行急诊手术。
2.治疗方法 选液气胸侧剖胸，术中进一步证实了诊断，食管裂口位于上纵隔3例，下纵隔2例。食管破裂长度1.5～6 cm，其中1例位于主动脉弓上食管前后壁破裂。大范围剪开炎症浸润的纵隔胸膜，感染严重处往往是近食管破裂处，清除纵隔与胸腔之积脓、坏死组织及肺表面脓性纤维膜，用稀碘伏溶液和大量生理盐水冲洗。于颈部胸锁乳突肌前缘切口游离出食管，选一长约60 cm，内径1.4～1.6 cm，外径1.6～1.8 cm的医用硅胶管，取上腹正中切口，于胃前壁造口并将预置鼻胃管引出套入医用硅胶管管腔内，经贲门逆行将医用硅胶管插入食管内，上达颈部切口水平。导管胃内部分剪一超过1/2周径的侧孔，以作口腔进食及胃造口饲食用，导管远端经胃造口引出腹腔于腹壁固定，分别于腹段食管和颈段食管结扎一可吸收线，使食管腔与导管壁贴合，并将胃管经鼻腔拔出。食管破裂可不做修补。经颈部切口置入一引流管至上纵隔做术后胸腔冲洗用。双侧脓胸者作双侧开胸清创闭式引流，心包积脓者作心包切开引流。常规留置胸腔闭式引流管。术后继续抗感染及支持治疗，并经纵隔引流管行胸腔冲洗，待胸腔感染控制、X线检查证实肺完全复张后拔出胸腔闭式引流管。术后第2 天开始经口腔进食或胃造口饲食流质食物，一周后改经口腔进食半流质糊状食物。
3.结果 3例上纵隔食管破裂术后4周拔出腔内置管，2例下纵隔食管破裂术后6周拔出腔内置管。平均住院32天。随访2个月至2年，4例术后进食正常，主动脉弓上食管前后壁破裂术后3个月出现食管轻度狭窄，经反复食管球囊扩张后能正常进食。
讨论
食管破裂是临床上较少见的急性胸部疾病，国内报道异物性穿孔和自发性食管破裂多见［1］，食管壁全层一旦破裂，胃液、食物、气体不仅沿纵隔扩散，而且大量涌入胸腔，引起患侧肺萎陷，纵隔移位，胸腔与纵隔严重污染、纵隔皮下气肿，病人在短期时间内出现中毒性休克、呼吸功能衰竭［2］。如不能及时诊断及治疗，死亡率可高达35%。对可疑病例应首选胸部ＣＴ检查，既方便快捷，又安全无创。ＣＴ发现食管腔外气体是诊断本病最重要的征象。此外ＣＴ尚可发现局部食管壁增厚、颈胸部皮下气肿、液气胸等征象，以及食管造影所不能发现的食管周围异常（如纵隔积气、积液等）［3］，本组5例病人术前CT检查结果与术中探查结果相符合。
对于食管破裂的治疗，早期尽量争取切开引流并行破裂食管一期修补。食管破裂在合并严重纵隔、胸腔感染时，如不及时手术，病人短期内即可出现重要脏器功能紊乱，甚至休克死亡，开胸清创可使胸腔、纵隔得到充分的清创、冲洗和引流，清除肺表面的脓苔后，可以使患侧肺得以充分复张，这是手术成功的关键之一［4］。即使病人一般状况较差，甚至合并休克也非手术禁忌证。对破裂食管的的处理有人主张分期行食管旷置，经胸骨后食管—胃颈部吻合转流术，此术式对病人的创伤较大，需要行消化道重建，并且需要行二期手术，增加病人痛苦。食管黏膜是鳞状上皮，无分泌功能，因此将食管上下两端封闭旷置起来不会产生严重并发症［5］。本组5例病人就诊时均有严重纵隔、胸腔感染，为尽量降低手术对病人二次创伤，经开胸充分清创、引流的同时行胃造瘘食管腔内置管术，治疗效果满意。因此我们认为采用腔内置管术治疗胸段食管破裂，使食管腔与置管贴合，不仅可以阻断消化液、食物及气体进入胸腔或纵隔而造成的化学损伤及胸内感染，有利于食管破裂口愈合；且早期可经口腔进食或胃造口饲食流质食物，能为病人提供必要的营养支持，又能纠正水电解质紊乱，对提高机体免疫力、控制感染、加速裂口
愈合具有重要意义，也是提高本病治愈率的重要保障；此外手术取材方便、费用低廉；经胃造瘘口拔管方便易行，减轻病人二次手术痛苦；手术没有改变上消化道的解剖和生理功能，提高了病人术后生活质量。
总之，胸段食管破裂合并严重纵隔、胸腔感染的患者，情况允许应尽早手术或积极创造条件手术，以提高治愈率，应用腔内置管术治疗食管破裂，由于操作简单，效果可靠，是治疗胸段食管破裂合并严重纵隔、胸腔感染的有效方法。
参考文献
［1］崔若恒.食管穿孔83例分析［J］.中华胸心血管外科杂志,1994,5:141.
［2］王云杰,刘 馄,程庆书，等.自发性食管破裂——急腹症中罕见而不可忽略的鉴别诊断之一［J］.中华胸心血管外科杂志,2000,16,249一250.
［3］闫 敏.自发性食管破裂的CT［J］.诊断实用放射学杂志，2007，23(9)：1172-1182.
［4］Koh M，Yoshioka Y，Yoshikawa K，et al.SpontaIle0u8 esophageal treated witll staged operations［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2003，51：390-392.
(收稿日期：2008-08-19 修回日期：2008-09-28)
(编辑：潘明志)
文章编号：1003-1383(2008)05-0586-02中图分类号：R 655.4文献标识码：B
临床上胸段食管破裂可致严重纵隔、胸腔感染，若不及时妥善处理常危及病人生命。我院自2005年1月～2008年2月，手术治疗5例，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组男4例，女1例，年龄30～72岁。自发性食管破裂2例，均有剧烈呕吐病史，其中1例在外院行胸腔闭式引流6天发现引出食物残渣后转入；食管异物（鸡骨、鸭骨）穿孔3例，2例在外院行胃镜下异物取出失败后转入，1例在本院经硬质食管镜下异物取出术后出现胸痛、高热2天，经诊断明确后转入。病程36小时至8天。术前均有不同程度发热，胸部、上腹部疼痛及呼吸困难，其中2例伴有感染性休克。术前ＣＴ表现：5例均表现为食管腔外积气，4例伴有纵隔气肿及颈、胸部皮下气肿，伴单侧液气胸；两侧液气胸1例，B超提示心包积液2例。食管裂口位于上纵隔3例，下纵隔2例。5例病人入院即联合使用抗生素抗感染及支持治疗，完善手术前准备后均行急诊手术。
2.治疗方法 选液气胸侧剖胸，术中进一步证实了诊断，食管裂口位于上纵隔3例，下纵隔2例。食管破裂长度1.5～6 cm，其中1例位于主动脉弓上食管前后壁破裂。大范围剪开炎症浸润的纵隔胸膜，感染严重处往往是近食管破裂处，清除纵隔与胸腔之积脓、坏死组织及肺表面脓性纤维膜，用稀碘伏溶液和大量生理盐水冲洗。于颈部胸锁乳突肌前缘切口游离出食管，选一长约60 cm，内径1.4～1.6 cm，外径1.6～1.8 cm的医用硅胶管，取上腹正中切口，于胃前壁造口并将预置鼻胃管引出套入医用硅胶管管腔内，经贲门逆行将医用硅胶管插入食管内，上达颈部切口水平。导管胃内部分剪一超过1/2周径的侧孔，以作口腔进食及胃造口饲食用，导管远端经胃造口引出腹腔于腹壁固定，分别于腹段食管和颈段食管结扎一可吸收线，使食管腔与导管壁贴合，并将胃管经鼻腔拔出。食管破裂可不做修补。经颈部切口置入一引流管至上纵隔做术后胸腔冲洗用。双侧脓胸者作双侧开胸清创闭式引流，心包积脓者作心包切开引流。常规留置胸腔闭式引流管。术后继续抗感染及支持治疗，并经纵隔引流管行胸腔冲洗，待胸腔感染控制、X线检查证实肺完全复张后拔出胸腔闭式引流管。术后第2 天开始经口腔进食或胃造口饲食流质食物，一周后改经口腔进食半流质糊状食物。
3.结果 3例上纵隔食管破裂术后4周拔出腔内置管，2例下纵隔食管破裂术后6周拔出腔内置管。平均住院32天。随访2个月至2年，4例术后进食正常，主动脉弓上食管前后壁破裂术后3个月出现食管轻度狭窄，经反复食管球囊扩张后能正常进食。
讨论
食管破裂是临床上较少见的急性胸部疾病，国内报道异物性穿孔和自发性食管破裂多见［1］，食管壁全层一旦破裂，胃液、食物、气体不仅沿纵隔扩散，而且大量涌入胸腔，引起患侧肺萎陷，纵隔移位，胸腔与纵隔严重污染、纵隔皮下气肿，病人在短期时间内出现中毒性休克、呼吸功能衰竭［2］。如不能及时诊断及治疗，死亡率可高达35%。对可疑病例应首选胸部ＣＴ检查，既方便快捷，又安全无创。ＣＴ发现食管腔外气体是诊断本病最重要的征象。此外ＣＴ尚可发现局部食管壁增厚、颈胸部皮下气肿、液气胸等征象，以及食管造影所不能发现的食管周围异常（如纵隔积气、积液等）［3］，本组5例病人术前CT检查结果与术中探查结果相符合。
对于食管破裂的治疗，早期尽量争取切开引流并行破裂食管一期修补。食管破裂在合并严重纵隔、胸腔感染时，如不及时手术，病人短期内即可出现重要脏器功能紊乱，甚至休克死亡，开胸清创可使胸腔、纵隔得到充分的清创、冲洗和引流，清除肺表面的脓苔后，可以使患侧肺得以充分复张，这是手术成功的关键之一［4］。即使病人一般状况较差，甚至合并休克也非手术禁忌证。对破裂食管的的处理有人主张分期行食管旷置，经胸骨后食管—胃颈部吻合转流术，此术式对病人的创伤较大，需要行消化道重建，并且需要行二期手术，增加病人痛苦。食管黏膜是鳞状上皮，无分泌功能，因此将食管上下两端封闭旷置起来不会产生严重并发症［5］。本组5例病人就诊时均有严重纵隔、胸腔感染，为尽量降低手术对病人二次创伤，经开胸充分清创、引流的同时行胃造瘘食管腔内置管术，治疗效果满意。因此我们认为采用腔内置管术治疗胸段食管破裂，使食管腔与置管贴合，不仅可以阻断消化液、食物及气体进入胸腔或纵隔而造成的化学损伤及胸内感染，有利于食管破裂口愈合；且早期可经口腔进食或胃造口饲食流质食物，能为病人提供必要的营养支持，又能纠正水电解质紊乱，对提高机体免疫力、控制感染、加速裂口
愈合具有重要意义，也是提高本病治愈率的重要保障；此外手术取材方便、费用低廉；经胃造瘘口拔管方便易行，减轻病人二次手术痛苦；手术没有改变上消化道的解剖和生理功能，提高了病人术后生活质量。
总之，胸段食管破裂合并严重纵隔、胸腔感染的患者，情况允许应尽早手术或积极创造条件手术，以提高治愈率，应用腔内置管术治疗食管破裂，由于操作简单，效果可靠，是治疗胸段食管破裂合并严重纵隔、胸腔感染的有效方法。
参考文献
［1］崔若恒.食管穿孔83例分析［J］.中华胸心血管外科杂志,1994,5:141.
［2］王云杰,刘 馄,程庆书，等.自发性食管破裂——急腹症中罕见而不可忽略的鉴别诊断之一［J］.中华胸心血管外科杂志,2000,16,249一250.
［3］闫 敏.自发性食管破裂的CT［J］.诊断实用放射学杂志，2007，23(9)：1172-1182.
［4］Koh M，Yoshioka Y，Yoshikawa K，et al.SpontaIle0u8 esophageal treated witll staged operations［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2003，51：390-392.
(收稿日期：2008-08-19 修回日期：2008-09-28)
(编辑：潘明志)