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摘要：目的： 探讨子宫动脉结扎合并改良式B-Lynch缝合在宫产产后出血中的临床应用。 方法： 分析我院2008年1月至2013年12月28例剖宫产术中大出血患者运用子宫动脉结扎加改良B-Lynch缝合术治疗的成功案例。 结果： 28例均成功救治，未出现术后后遗症并发症。 结论： 子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合是抢救剖宫产产后出血的有效方法之一，应当推广。
Artery ligation plus modified B-Lynch suture in the treatment ofpostpartum hemorrhage in cesarean section
Cao jun-xia
Abstract：objective： tto study the uterine artery ligation combined modified B - Lynch suture in the palace of maternal postpartum hemorrhage in clinical application. Method analysis of our hospital between January 2008 and December 2008， 28 patients with massive hemorrhage in cesarean section with uterine artery ligation for the treatment of improved B - Lynch suture of successful cases. Results 28 cases were successfully treated， not present sequela post-operational complications. Conclusion uterine artery ligation plus modified B - Lynch suture cesarean delivery is rescue one of the effective methods of postpartum hemorrhage， should be promoted.
key words： cesarean section； Postpartum hemorrhage. Uterine artery ligation. Improved B - Lynch seam suture technique
关键词： 剖宫产；产后出血；子宫动脉结扎；改良B-Lynch缝缝合术
【中图分类号】R714.46+1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）04-0029-01
产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。剖宫产是产科最常见手术，是解决难产与产科并发证的主要手段，剖宫产术时除胎盘剥离面出血外还存在手术切口出血，故出血量多于阴道分娩出血量。本院采用子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合术救治28例剖宫产产后出血患者，取得了显著疗效，避免了子宫切除，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院于2008年1月至2013年12月，发生剖宫产产后出血28例，年龄21～39岁，孕周36～42周，新生儿体重2150 g～4600 g。其剖宫产指征为：产程延长或滞产9例，双胎3例，巨大儿8例，妊娠期肝内胆汁淤积5例，胎盘早剥3例。其中10例经常规处理子宫收缩恢复正常，出血减少未再实施缝合止血术，剩余18例经常规处理仍出血的患者实施双侧子宫动脉上行支缝扎术，对出血仍不能控制者，再行改良式B-Lynch缝合术。 1.2 出血量的计算 产科出血量的计算以临床常用目测法+容量法。 1.3 治疗方法 1.3.1 常规法 所有病例均采用了子宫体及静脉注射缩宫素，静脉注射葡萄糖酸钙，按摩子宫，出血部位“8”字缝扎，米索前列醇舌下含服，宫腔纱布填塞等综合止血措施，经5～10min观察，证实无效后即行双侧子宫动脉上行支结扎术。
1.3.2 子宫动脉上行支结扎术 将子宫提出腹腔，向对侧牵控，以暴露预缝扎处，用大圆针，1号可吸收丝线，在剖宫产子管下段切口的稍下方，解摸子宫峡部两侧跳动的子宫动脉内侧2cm处，从前往后贯穿缝合，一般不要穿透子宫内膜层，然后再从子宫动静脉最外侧阔韧带无血管区由后向前穿过结扎。 1.3.3 改良式B-Lynch缝合术 ①子宫加压 ：两手垂直加压子宫体，若出血减少则估计该术能成功。②快速缝合子宫切口，用75 cm长的1号可吸收丝线从子宫切口下缘3 cm右侧中外1/3处进针，经宫腔对应穿透后壁出针；在后壁子宫体部垂直褥式缝合2～3针，至宫底距宫角约3～4 cm处，并绕向前壁体部垂直褥式缝合2～3针，最后在切口上缘距缝线2～3 cm处出针；再用一根1号可吸收线，如上述方法缝合左半部。③由助手对子宫垂直逐渐加压，小心、缓慢、渐进、对称地拉紧2根缝线，使子宫呈一纵向压缩状后将2根缝线首尾分别打结。④观察子宫硬度、色泽、阴道出血量、生命体征、尿量，以确定出血量是否被控制，一般需观察10～15min，必要时延长观察时间。子宫由灰暗转为红润，出血渐止，生命体征平稳，方可关腹；⑤术后24 h内密切观察子宫硬度及阴道流血情况。 1.3.4 子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合 行子宫动脉上行支缝扎术后子宫仍收缩乏力，继续出血则再行改良式B-Lynch缝合。 1.4 疗效评定标准①有效：子宫逐渐收缩，生命体征平稳，尿量正常；②无效：继续出血，子宫不收缩，生命体征恶化，尿量<30 ml/h或无尿。 2 结果 2.1 一般情况 本研究所观察18例患者术中见子宫柔软，严重者松软如囊状，术中出血量为700～1800 ml，并有不同程度的头晕、心慌、脉搏增快及血压下降等。经常规方法处理止血无效后再双重结扎子宫动脉上行支，观察5～10min，如未达理想止血效果再加用改良B-Lynch缝合术。 2.2 止血效果 术中根据失血量多少及一般状况，于观察处理同时均给予适当输血补液。其中17例结扎双侧子宫动脉动上行支后达有效止血标准，有效率61.11%（11/18）。余7例患者子宫出血量较前减少，但均未达有效止血标准。遂加用改良B-Lynch缝合术，结果7例患者均于术毕子宫开始收缩变硬，色泽渐转红润，阴道出血减少。观察5～15min，无异常阴道出血，有效率100%（7/7）。18例患者经实施子宫动脉上行支结扎或子宫动脉上行支结扎十改良B-Lynch缝合术后均有效止血，成功保留了子宫。 2.3 随访情况 术后24 h内18例患者子宫硬度均较好，24 h内阴道流血量平均约为80 ml，生命体征平稳，24 h后阴道无明显流血。于6～8 d出院，伤口愈合良好。产褥期随访未出现晚期产后出血及感染，无腹痛及肠梗阻等并发症。术后随访1～18个月，月经恢复正常，无子宫粘连。 3 讨论 3.1 子宫动脉上行支缝扎止血原理 妊娠子宫血流的90%来自子宫动脉。而宫缩乏力时出血主要由于子宫体肌肉收缩无力，子宫动脉上行支缝扎可以使子宫血流明显减少，流速减缓。同时因子宫肌层缺血而刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血。当其侧支循环建立时，出血部位已形成牢固血栓而持续止血。单纯缝扎子宫动脉上行支，有报道其成功率为83%。
3.2子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合止血原理 当发生顽固性子宫收缩乏力性出血时，有时单纯缝扎子宫动脉也可能无效，本组止血成功率为61.11%。而子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合术二者结合具有协同作用。缝扎子宫动脉上行支可立即减少对子宫肌层的血供；另一方面背带式缝合术利用机械力学使子宫处于纵向压缩状态，交织于肌纤维间的子宫壁间血管被有效挤压，血窦关闭，出血停止，从而增强止血效果，使血窦关闭而止血。
3.3 临床应用效果评价及前景展望
本组28例剖宫产术中顽固性宫缩乏力性产后出血患者，进行子宫动脉上行支结扎术或加用改良B-Lynch缝合术后，均达止血目的，其疗效显著。这两种缝合止血术术式操作简单，止血迅速、有效、安全、损伤小，能保留子宫和生育功能。该手术无需特殊器材和设备，对术者技巧要求不高，易于在基层医院推广，可作为抢救剖宫产顽固性宫缩乏力性产后出血行之有效的保守性手术措施之一。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学.第7版，北京：人民卫生出版社，2008：205.
[2] 曾荔萍.产科急症子宫切除41例临床分析.实用妇产科杂志，2004，20（4）：255.
[3] 林萍，李墁，刘玉梅，等.结扎子宫动脉上行支治疗剖宫产大出血临床分析.中国妇幼保健，2006，21（22）：43-44.
[4] 敦群兰.B-Lynch缝合术在剖宫产术中大出血的应用.实用妇产科杂志，2008，24（2）：83-84.
[5] 李小毛，梅志雄.剖宫产术中异常大出血的处理.见：李小毛，段涛，杨慧霞之编.剖宫产热点问题解答.北京：人民军医出版社，2008，11：135-139.
[6] 曹泽毅.中华妇产科学. 北京人民出版社，2004，11：841-847. 社，2008，11：144-149.
Artery ligation plus modified B-Lynch suture in the treatment ofpostpartum hemorrhage in cesarean section
Cao jun-xia
Abstract：objective： tto study the uterine artery ligation combined modified B - Lynch suture in the palace of maternal postpartum hemorrhage in clinical application. Method analysis of our hospital between January 2008 and December 2008， 28 patients with massive hemorrhage in cesarean section with uterine artery ligation for the treatment of improved B - Lynch suture of successful cases. Results 28 cases were successfully treated， not present sequela post-operational complications. Conclusion uterine artery ligation plus modified B - Lynch suture cesarean delivery is rescue one of the effective methods of postpartum hemorrhage， should be promoted.
key words： cesarean section； Postpartum hemorrhage. Uterine artery ligation. Improved B - Lynch seam suture technique
关键词： 剖宫产；产后出血；子宫动脉结扎；改良B-Lynch缝缝合术
【中图分类号】R714.46+1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）04-0029-01
产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。剖宫产是产科最常见手术，是解决难产与产科并发证的主要手段，剖宫产术时除胎盘剥离面出血外还存在手术切口出血，故出血量多于阴道分娩出血量。本院采用子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合术救治28例剖宫产产后出血患者，取得了显著疗效，避免了子宫切除，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院于2008年1月至2013年12月，发生剖宫产产后出血28例，年龄21～39岁，孕周36～42周，新生儿体重2150 g～4600 g。其剖宫产指征为：产程延长或滞产9例，双胎3例，巨大儿8例，妊娠期肝内胆汁淤积5例，胎盘早剥3例。其中10例经常规处理子宫收缩恢复正常，出血减少未再实施缝合止血术，剩余18例经常规处理仍出血的患者实施双侧子宫动脉上行支缝扎术，对出血仍不能控制者，再行改良式B-Lynch缝合术。 1.2 出血量的计算 产科出血量的计算以临床常用目测法+容量法。 1.3 治疗方法 1.3.1 常规法 所有病例均采用了子宫体及静脉注射缩宫素，静脉注射葡萄糖酸钙，按摩子宫，出血部位“8”字缝扎，米索前列醇舌下含服，宫腔纱布填塞等综合止血措施，经5～10min观察，证实无效后即行双侧子宫动脉上行支结扎术。
1.3.2 子宫动脉上行支结扎术 将子宫提出腹腔，向对侧牵控，以暴露预缝扎处，用大圆针，1号可吸收丝线，在剖宫产子管下段切口的稍下方，解摸子宫峡部两侧跳动的子宫动脉内侧2cm处，从前往后贯穿缝合，一般不要穿透子宫内膜层，然后再从子宫动静脉最外侧阔韧带无血管区由后向前穿过结扎。 1.3.3 改良式B-Lynch缝合术 ①子宫加压 ：两手垂直加压子宫体，若出血减少则估计该术能成功。②快速缝合子宫切口，用75 cm长的1号可吸收丝线从子宫切口下缘3 cm右侧中外1/3处进针，经宫腔对应穿透后壁出针；在后壁子宫体部垂直褥式缝合2～3针，至宫底距宫角约3～4 cm处，并绕向前壁体部垂直褥式缝合2～3针，最后在切口上缘距缝线2～3 cm处出针；再用一根1号可吸收线，如上述方法缝合左半部。③由助手对子宫垂直逐渐加压，小心、缓慢、渐进、对称地拉紧2根缝线，使子宫呈一纵向压缩状后将2根缝线首尾分别打结。④观察子宫硬度、色泽、阴道出血量、生命体征、尿量，以确定出血量是否被控制，一般需观察10～15min，必要时延长观察时间。子宫由灰暗转为红润，出血渐止，生命体征平稳，方可关腹；⑤术后24 h内密切观察子宫硬度及阴道流血情况。 1.3.4 子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合 行子宫动脉上行支缝扎术后子宫仍收缩乏力，继续出血则再行改良式B-Lynch缝合。 1.4 疗效评定标准①有效：子宫逐渐收缩，生命体征平稳，尿量正常；②无效：继续出血，子宫不收缩，生命体征恶化，尿量<30 ml/h或无尿。 2 结果 2.1 一般情况 本研究所观察18例患者术中见子宫柔软，严重者松软如囊状，术中出血量为700～1800 ml，并有不同程度的头晕、心慌、脉搏增快及血压下降等。经常规方法处理止血无效后再双重结扎子宫动脉上行支，观察5～10min，如未达理想止血效果再加用改良B-Lynch缝合术。 2.2 止血效果 术中根据失血量多少及一般状况，于观察处理同时均给予适当输血补液。其中17例结扎双侧子宫动脉动上行支后达有效止血标准，有效率61.11%（11/18）。余7例患者子宫出血量较前减少，但均未达有效止血标准。遂加用改良B-Lynch缝合术，结果7例患者均于术毕子宫开始收缩变硬，色泽渐转红润，阴道出血减少。观察5～15min，无异常阴道出血，有效率100%（7/7）。18例患者经实施子宫动脉上行支结扎或子宫动脉上行支结扎十改良B-Lynch缝合术后均有效止血，成功保留了子宫。 2.3 随访情况 术后24 h内18例患者子宫硬度均较好，24 h内阴道流血量平均约为80 ml，生命体征平稳，24 h后阴道无明显流血。于6～8 d出院，伤口愈合良好。产褥期随访未出现晚期产后出血及感染，无腹痛及肠梗阻等并发症。术后随访1～18个月，月经恢复正常，无子宫粘连。 3 讨论 3.1 子宫动脉上行支缝扎止血原理 妊娠子宫血流的90%来自子宫动脉。而宫缩乏力时出血主要由于子宫体肌肉收缩无力，子宫动脉上行支缝扎可以使子宫血流明显减少，流速减缓。同时因子宫肌层缺血而刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血。当其侧支循环建立时，出血部位已形成牢固血栓而持续止血。单纯缝扎子宫动脉上行支，有报道其成功率为83%。
3.2子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合止血原理 当发生顽固性子宫收缩乏力性出血时，有时单纯缝扎子宫动脉也可能无效，本组止血成功率为61.11%。而子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合术二者结合具有协同作用。缝扎子宫动脉上行支可立即减少对子宫肌层的血供；另一方面背带式缝合术利用机械力学使子宫处于纵向压缩状态，交织于肌纤维间的子宫壁间血管被有效挤压，血窦关闭，出血停止，从而增强止血效果，使血窦关闭而止血。
3.3 临床应用效果评价及前景展望
本组28例剖宫产术中顽固性宫缩乏力性产后出血患者，进行子宫动脉上行支结扎术或加用改良B-Lynch缝合术后，均达止血目的，其疗效显著。这两种缝合止血术术式操作简单，止血迅速、有效、安全、损伤小，能保留子宫和生育功能。该手术无需特殊器材和设备，对术者技巧要求不高，易于在基层医院推广，可作为抢救剖宫产顽固性宫缩乏力性产后出血行之有效的保守性手术措施之一。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学.第7版，北京：人民卫生出版社，2008：205.
[2] 曾荔萍.产科急症子宫切除41例临床分析.实用妇产科杂志，2004，20（4）：255.
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[4] 敦群兰.B-Lynch缝合术在剖宫产术中大出血的应用.实用妇产科杂志，2008，24（2）：83-84.
[5] 李小毛，梅志雄.剖宫产术中异常大出血的处理.见：李小毛，段涛，杨慧霞之编.剖宫产热点问题解答.北京：人民军医出版社，2008，11：135-139.
[6] 曹泽毅.中华妇产科学. 北京人民出版社，2004，11：841-847. 社，2008，11：144-149.