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【摘要】本文从如何完善和提高医院社会保险现场报销工作入手，着重分析了目前影响医院社会保险现场报销效率的因素，并提出了相应的对策，以使医疗保险基金的保障功能得以充分发挥，从而为医疗保险制度改革做好坚强的后盾。
【关键词】医疗保险基金；医疗；监管
我国医疗保险制度的建立，促进了我国医疗保险事业的快速发展，对于保障城乡居民身体健康，提高人民身体素质发挥了积极作用。主要表现在：我国医疗卫生事业迅速发展，规模不断扩大，医疗设施不断完善。
新中国建立以后，逐步建成了一个包括各级各类卫生机构，各种卫生人员组成的、遍布城乡的医疗卫生网。中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大，覆盖城镇所有用人单位及其员工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。
任何一项改革从制定、实施和运行，都不是一帆风顺的，我院在社会保险医疗制度改革的日常工作中也遇到了经验不足、管理不健全、缺乏监管措施等比较突出的问题。
医保工作者在实际工作中不断总结和借鉴同行的经验，理顺业务流程和业务范围，加强对定点医疗机构的监管，规范基本医疗项目，科学制定结算方式，充分发挥保险基金保障功能，合理使用基本医疗资金。
一、医疗保险结算方式如下
1.就诊医院不同医疗保险报销比例不同：假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么符合核报范围内总费用就先减去500元；如果是在二级医院就诊住院符合核报范围内总费用，就先减去1000元；如果是三级医院就诊住院，就先减去1200元（退休先减去1000元）；之后再剔除“非医保用药费用”及“其它非医保范围费用”，剩下的范围内报85%。（注：医保报销只报甲类药品即医保用药，乙类为非医保用不可报销）。
2.在职员工住院医疗报销比例医保住院，总费用除开自费部分、乙类费用先自付10%之后，超过医院医保门槛费的部分，享受统筹支付比例医院级别不同门槛费不同，享受统筹支付的比例也不同。
二、理顺医院保险业务具体工作如下
1、办理入院登记，处理各种参保病人资料状态不正常的解释和指引工作；办理出院结算，认真按政策将各病种进行分类，准确录入普通定额和特殊定额，调整住院类型报销比例，做到不少报、不漏报、不错报；认真复核限价耗材套件系统（心脏起搏器、人工关节、人工晶体、主动脉支架、冠状动脉支架、颈胸腰椎固定系统），防止和监控系统漏洞，确保医院成本受到不必要损失。
2、贯切执行单病种（子宫平滑肌瘤、声带良性肿物、腹股沟疝、结节性甲状腺肿）的七种付费标准，为防医生错选病种，出院时认真复核，对病种作出正确的选择，对应匹配的定额标准；监控病人出院带药是否符合规定，如有治疗（理疗）、针剂、检验、检查项目等带出院的，应及时取消；病人十五天内再次入院的，出院时认真跟进审阅医生是否把内容填写完整，转医保局审批；病人在生育期间含有其他妊娠并发症的，病人应出示有关证件和取回复印件并作分单结算；住满90天的病人应通知医生作出院再入院程序，社保可补回一个人次的定额给我院，令我院的损失减到最小；有扰抚病人结算的做好登记，方便报表统计工作的数据统计，为对数做好准备；做好外伤登记并控制即时结算和非即时结算工作，新生儿的居民医保应先予出院，待参保资料完整和电脑数据状态正常后，应通知家属回院进行现场结算，其他参保状态不正常的病人进行逐一排查原因并做好解释工作，使到病人产生的凝团得到满意的答复，使病人配合完成恢复状态正常后得以另数据能够在院进行即时结算（如：失业人员未到社保局签到、居民医保转职工医保、变更工作单位、正办理退休、漏缴个别时间段的保险费用、重叠出入院时间等）；整理非即时结算单，定期发送资料到医保办负责人核对替医院结算统计工作，如发现社保局没有病人资料交回我院而报表上又有该病人结算的，应拒受理该病人结算在该月结报表范围内。
三、主要改进和实施的措施
1.完善相关制度。医保机构同时还接受上级单位的核实和稽查工作，加强配合和信息沟通，方便参保单位和参保人员全面撑握情况，真正履行管理主体的职责。由于社保工作是非流水性岗位，故有些固化的工作流程观念没能及时转变，有时在内部社保结算人员沟通中欠缺默契理解有偏差，工作也随着出现了偏差，这些都是保险员尚缺少相关工作经验，还没能全面熟悉社保政策造成的。
2.推进医疗保险，构建和谐社会。加强相关社区服务组织、卫生服务机构、医疗机构以及金融机构网络化管理，实践证明，计算机网络建设在医保日常业务经办、费用监控、资金管理、结算分析、查询信息等方面提供了可靠的保证，不仅仅提高了工作效率，也为规范医保运行奠定了坚定的基础，增强了工作的可依据性、严密性和可操作性。同时，一些不合理的医疗行为也得以及时发现和控制，减少了不合理医疗资金的支付，确保了基金不必要的流失。
3.存在大量的信息不对称性。例如每月初参保人办理出入院时，因单位缴纳的保险费用还未及时传送到医保基金帐户时，导至参保人员不能现场核办理出院；新生儿出生未及时交缴居民医保时，只能让参保人先办理出院，待参保信息更新到医院生成有效资料时再补办现场结算核报的相关程序。
四、结语
深深体会到社保工作政策性强，所有的工作离不开政策的支持与理解才能更好的完成此工作，政府部门应通过谋体加大解读和宣传医保证策，让参保单位和参保个人认识参加基本医疗保险的重要意义，促进医疗保险事业的快速发展和回馈社会性的功能。
参考文献
[1]盛岚.如何提高社会医疗基金的使用效率.长春师范学院学报（自然科学版），2010，10（137-139）
[2]林枫.投入也要讲方法.中国社会保障.2008，12（6）：73
[3]姚苏丽，王成海.社会保险内部监控建设的探讨.中国社会保障.2008，12（7）：44-45
作者简介
黎宝枝（1973-12-） 广东佛山，女，大专，研究方向：工商管理。
【关键词】医疗保险基金；医疗；监管
我国医疗保险制度的建立，促进了我国医疗保险事业的快速发展，对于保障城乡居民身体健康，提高人民身体素质发挥了积极作用。主要表现在：我国医疗卫生事业迅速发展，规模不断扩大，医疗设施不断完善。
新中国建立以后，逐步建成了一个包括各级各类卫生机构，各种卫生人员组成的、遍布城乡的医疗卫生网。中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大，覆盖城镇所有用人单位及其员工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。
任何一项改革从制定、实施和运行，都不是一帆风顺的，我院在社会保险医疗制度改革的日常工作中也遇到了经验不足、管理不健全、缺乏监管措施等比较突出的问题。
医保工作者在实际工作中不断总结和借鉴同行的经验，理顺业务流程和业务范围，加强对定点医疗机构的监管，规范基本医疗项目，科学制定结算方式，充分发挥保险基金保障功能，合理使用基本医疗资金。
一、医疗保险结算方式如下
1.就诊医院不同医疗保险报销比例不同：假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么符合核报范围内总费用就先减去500元；如果是在二级医院就诊住院符合核报范围内总费用，就先减去1000元；如果是三级医院就诊住院，就先减去1200元（退休先减去1000元）；之后再剔除“非医保用药费用”及“其它非医保范围费用”，剩下的范围内报85%。（注：医保报销只报甲类药品即医保用药，乙类为非医保用不可报销）。
2.在职员工住院医疗报销比例医保住院，总费用除开自费部分、乙类费用先自付10%之后，超过医院医保门槛费的部分，享受统筹支付比例医院级别不同门槛费不同，享受统筹支付的比例也不同。
二、理顺医院保险业务具体工作如下
1、办理入院登记，处理各种参保病人资料状态不正常的解释和指引工作；办理出院结算，认真按政策将各病种进行分类，准确录入普通定额和特殊定额，调整住院类型报销比例，做到不少报、不漏报、不错报；认真复核限价耗材套件系统（心脏起搏器、人工关节、人工晶体、主动脉支架、冠状动脉支架、颈胸腰椎固定系统），防止和监控系统漏洞，确保医院成本受到不必要损失。
2、贯切执行单病种（子宫平滑肌瘤、声带良性肿物、腹股沟疝、结节性甲状腺肿）的七种付费标准，为防医生错选病种，出院时认真复核，对病种作出正确的选择，对应匹配的定额标准；监控病人出院带药是否符合规定，如有治疗（理疗）、针剂、检验、检查项目等带出院的，应及时取消；病人十五天内再次入院的，出院时认真跟进审阅医生是否把内容填写完整，转医保局审批；病人在生育期间含有其他妊娠并发症的，病人应出示有关证件和取回复印件并作分单结算；住满90天的病人应通知医生作出院再入院程序，社保可补回一个人次的定额给我院，令我院的损失减到最小；有扰抚病人结算的做好登记，方便报表统计工作的数据统计，为对数做好准备；做好外伤登记并控制即时结算和非即时结算工作，新生儿的居民医保应先予出院，待参保资料完整和电脑数据状态正常后，应通知家属回院进行现场结算，其他参保状态不正常的病人进行逐一排查原因并做好解释工作，使到病人产生的凝团得到满意的答复，使病人配合完成恢复状态正常后得以另数据能够在院进行即时结算（如：失业人员未到社保局签到、居民医保转职工医保、变更工作单位、正办理退休、漏缴个别时间段的保险费用、重叠出入院时间等）；整理非即时结算单，定期发送资料到医保办负责人核对替医院结算统计工作，如发现社保局没有病人资料交回我院而报表上又有该病人结算的，应拒受理该病人结算在该月结报表范围内。
三、主要改进和实施的措施
1.完善相关制度。医保机构同时还接受上级单位的核实和稽查工作，加强配合和信息沟通，方便参保单位和参保人员全面撑握情况，真正履行管理主体的职责。由于社保工作是非流水性岗位，故有些固化的工作流程观念没能及时转变，有时在内部社保结算人员沟通中欠缺默契理解有偏差，工作也随着出现了偏差，这些都是保险员尚缺少相关工作经验，还没能全面熟悉社保政策造成的。
2.推进医疗保险，构建和谐社会。加强相关社区服务组织、卫生服务机构、医疗机构以及金融机构网络化管理，实践证明，计算机网络建设在医保日常业务经办、费用监控、资金管理、结算分析、查询信息等方面提供了可靠的保证，不仅仅提高了工作效率，也为规范医保运行奠定了坚定的基础，增强了工作的可依据性、严密性和可操作性。同时，一些不合理的医疗行为也得以及时发现和控制，减少了不合理医疗资金的支付，确保了基金不必要的流失。
3.存在大量的信息不对称性。例如每月初参保人办理出入院时，因单位缴纳的保险费用还未及时传送到医保基金帐户时，导至参保人员不能现场核办理出院；新生儿出生未及时交缴居民医保时，只能让参保人先办理出院，待参保信息更新到医院生成有效资料时再补办现场结算核报的相关程序。
四、结语
深深体会到社保工作政策性强，所有的工作离不开政策的支持与理解才能更好的完成此工作，政府部门应通过谋体加大解读和宣传医保证策，让参保单位和参保个人认识参加基本医疗保险的重要意义，促进医疗保险事业的快速发展和回馈社会性的功能。
参考文献
[1]盛岚.如何提高社会医疗基金的使用效率.长春师范学院学报（自然科学版），2010，10（137-139）
[2]林枫.投入也要讲方法.中国社会保障.2008，12（6）：73
[3]姚苏丽，王成海.社会保险内部监控建设的探讨.中国社会保障.2008，12（7）：44-45
作者简介
黎宝枝（1973-12-） 广东佛山，女，大专，研究方向：工商管理。