论文部分内容阅读
[摘要]目的：探讨精准化护理在特重度烧伤患者休克期的应用效果。方法：选择2015年1月-2015年12月收治的30例特重度烧伤患者设为对照组，按烧伤危重患者护理常规护理；将2016年1月-2016年12月收治的30例特重度烧伤患者设为观察组，执行精准化护理。比较实施精准化护理前后护士专业水平及两组患者护理质量、满意度、休克期并发症发生率。结果：实施精准化护理后护士专业水平高于实施前，观察组患者的护理质量、满意度高于对照组，休克期并发症发生率低于对照组，经比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：开展精准化护理，能提高护士专业水平及患者的护理质量、健康教育知识掌握程度、满意度，降低休克期并发症发生率。
[关键词]精准化护理；特重度烧伤患者；休克期
[中图分类号]R473.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）03-0116-03
特重度烧伤是指烧伤总面积≥50%，或者Ⅲ度烧伤面积≥20%，是烧伤中较难治疗的一种创伤。特重度烧傷后机体毛细血管通透性增加，体液急剧丢失导致低血容量性休克，患者能否平稳度过休克期，必须要有精心的护理。
“精准化护理”由“精准化医疗”渗透而来。“精准化医疗”由奥巴马提出，并定义为“要在正确的时间，给正确的人以正确的治疗”，强调规范化、系统化和对过程的持续改进及终末质量的不断提高。根据“精准化医疗”理念，烧伤科护理组适时把精准化护理延伸到特重度烧伤患者的管理中。为了探讨在特重度烧伤患者管理中实施精准化护理的临床效果，对我科收治的30例特重度烧伤患者执行精准护理，取得良好效果，现报道如下。
1对象和方法
1.1对象：纳入标准：①知情同意，自愿参与；②年龄：18～70岁；③神志清楚，能进行正常的语言交流；④烧伤总面积：50%～85%或者Ⅲ度烧伤的面积≥20%。排除标准：①严重呼吸道烧伤；②严重内科疾病；③合并认知功能障碍及精神障碍；④病情急剧恶化而死亡。符合纳入和排除标准患者60例。将我科2015年1月-2015年12月收治的30例特重度烧伤患者设为对照组，按烧伤危重患者护理常规护理；将2016年1月-2016年12月收治的30例特重度烧伤患者设为观察组，执行精准化护理。对照组：男16例，女14例；年龄18～65岁，平均43岁；烧伤总面积50%～75%，Ⅲ度烧伤20%～40%：热液烧伤13例，火焰烧伤14例，化学烧伤3例。观察组：男18例，女12例；年龄19～69岁，平均46岁；烧伤总面积51%～84%，Ⅲ度烧伤26%～47%；热液烧伤12例，火焰烧伤15例，化学烧伤3例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1观察组执行精准化护理
1.2.1.1组建精准化护理小组：由护士长、护理组长、N2级及工作5年学历大专以上护士组成。小组成员必须参加精准化护理培训学习，培训内容为临床专业理论、人文关怀理论、交流沟通技巧、心理学知识、健康教育等。护士长让大家提出常规护理流程中存在的问题，组长带领组员深入临床收集资料，并根据资料整理分析制定出实用的精准化护理流程。
1.2.1.2实施精准化护理：①精准化入院急救：安置患者于抢救室，吸氧、心电监护、建立静脉双通道、保留导尿、抽血合血急查血常规生化和血气分析、GSX高频辐射烧伤治疗机治疗创面等；②精准化气道管理：特重度烧伤患者大多伴有不同程度吸入性损伤，可能因喉头肿胀导致气道梗阻。患者平卧、肩下垫枕、颈过伸位保持气道通畅。密切观察患者有无呼吸困难、喉头水肿、声音嘶哑等，根据血气分析结果监测呼吸情况，床旁备气管切开包；③精准化补液：严重烧伤后，有效循环血量急剧下降，导致低血容量性休克，复苏补液是预防和治疗休克的主要措施。根据我国目前通用补液公式计算补液量：第1个24h补液量=（Ⅱ.Ⅲ度）烧伤面积×患者的体重（kg）×（1.5/1.8）ml+水分（2000/4000）ml，晶体与胶体之比为1：1。第2个24h补液量晶体、胶体减半，水分不变。按照先晶体后胶体再水分输入。第1个8h输入第1+24h总量的一半，另一半在后16h内匀速输入。延迟入院的患者，可在1～3h内快速将伤后以来计算出的输液量输入。严格监测患者意识、呼吸、血压、口渴和尿量，使尿量维持在80～100ml/h；④精准化创面护理：加强创面护理能帮助患者顺利度过休克期。注意保护创面，防止抓伤、擦伤及创面再损伤。床上垫海绵垫，让患者充分暴露在GSX高频辐射烧伤治疗机空间内，避免创面长时间受压，翻身时避免拖、拉、推；⑤精准化饮食：特重度烧伤患者在休克期禁食禁饮己成惯例。查阅文献：早期口服胃肠营养可改善胃肠道血流量，复苏胃肠道，维护肠道的屏障功能，降低高代谢；早期肠道营养对大面积烧伤患者应激性溃疡有明显的预防作用。对观察组患者采取“零禁食”，即患者入院后4～6h开始进食，伤后24h内以流质为主，先用糖水、米汤试餐，首次50～100ml，若无不良反应逐渐加量，伤后当天可进500～1500ml。伤后第2天选用牛奶、豆浆、混合奶、匀浆饮食等；⑥精准化健康教育：医护人员不仅要重视对患者躯体疾病的治疗，更应关注并及时疏导患者所出现的心理问题，最大限度恢复患者的身心健康。联合主管医生对患者健康宣教，主管医生讲解疾病病情与治疗方案，主管护士讲解休克期大量补液的目的及注意事项、各种仪器管道的作用及注意事项、伤后4～6h内禁食禁饮的原因及4～6h后的饮食计划、记每小时尿量的目的和方法、早期患肢功能锻炼的目的及用药宣教等。
1.2.2对照组按烧伤危重患者护理常规护理：①入院后简要了解病史，测体温、脉搏、呼吸和血压；②给予氧气吸入、心电监护仪、指脉氧监测；③面颈部或呼吸道烧伤有呼吸困难者，床旁备吸痰器；④建立静脉双通道输液，先输晶体液；⑤保留导尿，记小时尿量；⑥GSX高频辐射烧伤治疗机持续照创面，保暖；⑦告知患者及家属在休克期禁食禁饮；⑧遵医嘱完成各种治疗和护理，观察病情做好记录。 1.3观察指标
1.3.1护士专业水平：试卷考核培训内容，抽问考核患者“八知道”掌握情况及实施健康教育能力考核，满分均为100分。
1.3.2护理质量比较：比较两组患者的基础护理、输液护理和管道护理质量。基础护理要求做到“三短六洁”、卧位舒适；输液护理要求按質按量输入，各项观察指标符合要求：管道护理要求各管道通常，无非计划性拔管。评分采用三甲医院的护理质量考核标准，≥90分为合格，<90分为不合格。由护士长考核。
1.3.3休克期并发症发生率：按照诊断标准统计休克期或休克期1周内确定与休克期液体复苏有关的并发症。对照组患者有12例并发症发生，其中补液不足导致急性肾功能衰竭4例，补液过快导致急性肺水肿1例，消化道应激性溃疡7例。观察组患者无并发症发生。
1.3.4患者满意度：采用科室制定的满意度调查表对患者进行问卷调查，问卷共10道题，总分50分。涉及内容包括健康教育、病房环境、烧伤基本知识以及护士的专业操作水平、责任感、工作态度、对患者的关心度、实施护理的能力、交流沟通技巧、患者的隐私保护等。采用Likert 5级评分法，非常满意5分、满意4分、一般3分、不满意2分、非常不满意1分。总分：<20分为非常不满意、<30分为不满意、30～37分为一般、38～45分为满意、大于45分为非常满意，满意度=[（非常满意+满意）/总例数]×100%。由组长问卷调查。
1.4统计学处理：两组统计数据使用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料用率（%）表示，采用X2检验，P<0.05，具有统计学意义。
2结果
2.1精准化护理实施前后护士专业水平比较：护士专业水平高于实施前，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组患者的护理质量比较：观察组患者护理质量合格率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组患者休克期并发症发生率比较：观察组患者休克期并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4两组患者满意度比较：观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3讨论
3.1精准化护理提高了护士的专业水平：实施精准化护理，要求护士具有评判性思维能力，不断更新知识结构，掌握扎实的理论知识、熟练的操作技能、个性化沟通技巧和社会心理学知识，树立新的护理理念。护士在实施精准化护理过程中，提高了病情观察、急危重症的处理、发现问题、解决问题的能力，并在工作中不断总结经验、持续改进护理流程中存在的问题，完善护理工作流程，提高了护士的专业水平。
3.2精准化护理减少了休克期并发症的发生：特重度烧伤患者常规液体复苏完全依赖于补液公式，但由于临床指标的滞后性、液量调整的盲目性、患者自身差异性，使实际补液量与公式补液量不相符，容易导致急性心衰、肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭等并发症发生。而休克期的常规禁食禁饮延迟了胃肠道的复苏，导致应激性消化性溃疡发生。执行精准化护理后，虽然休克期补液量增加了，却有效避免了大量补液会出现的并发症；早期胃肠复苏计划杜绝了应激性消化道溃疡发生。
3.3精准化护理提高了患者满意度：常规护理局限于护士被动执行医嘱和完成护理工作，让患者感受“规律性”护理治疗而对疾病健康教育知之甚少。实施精准化护理后，护士主动与医生和患者沟通，关心患者，为患者提供治疗护理信息、健康教育和心理疏导，使其对疾病和治疗有正确的认识，减轻焦虑恐惧心理，积极配合治疗护理工作，使护患关系更加融洽、患者更加满意。
[关键词]精准化护理；特重度烧伤患者；休克期
[中图分类号]R473.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）03-0116-03
特重度烧伤是指烧伤总面积≥50%，或者Ⅲ度烧伤面积≥20%，是烧伤中较难治疗的一种创伤。特重度烧傷后机体毛细血管通透性增加，体液急剧丢失导致低血容量性休克，患者能否平稳度过休克期，必须要有精心的护理。
“精准化护理”由“精准化医疗”渗透而来。“精准化医疗”由奥巴马提出，并定义为“要在正确的时间，给正确的人以正确的治疗”，强调规范化、系统化和对过程的持续改进及终末质量的不断提高。根据“精准化医疗”理念，烧伤科护理组适时把精准化护理延伸到特重度烧伤患者的管理中。为了探讨在特重度烧伤患者管理中实施精准化护理的临床效果，对我科收治的30例特重度烧伤患者执行精准护理，取得良好效果，现报道如下。
1对象和方法
1.1对象：纳入标准：①知情同意，自愿参与；②年龄：18～70岁；③神志清楚，能进行正常的语言交流；④烧伤总面积：50%～85%或者Ⅲ度烧伤的面积≥20%。排除标准：①严重呼吸道烧伤；②严重内科疾病；③合并认知功能障碍及精神障碍；④病情急剧恶化而死亡。符合纳入和排除标准患者60例。将我科2015年1月-2015年12月收治的30例特重度烧伤患者设为对照组，按烧伤危重患者护理常规护理；将2016年1月-2016年12月收治的30例特重度烧伤患者设为观察组，执行精准化护理。对照组：男16例，女14例；年龄18～65岁，平均43岁；烧伤总面积50%～75%，Ⅲ度烧伤20%～40%：热液烧伤13例，火焰烧伤14例，化学烧伤3例。观察组：男18例，女12例；年龄19～69岁，平均46岁；烧伤总面积51%～84%，Ⅲ度烧伤26%～47%；热液烧伤12例，火焰烧伤15例，化学烧伤3例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1观察组执行精准化护理
1.2.1.1组建精准化护理小组：由护士长、护理组长、N2级及工作5年学历大专以上护士组成。小组成员必须参加精准化护理培训学习，培训内容为临床专业理论、人文关怀理论、交流沟通技巧、心理学知识、健康教育等。护士长让大家提出常规护理流程中存在的问题，组长带领组员深入临床收集资料，并根据资料整理分析制定出实用的精准化护理流程。
1.2.1.2实施精准化护理：①精准化入院急救：安置患者于抢救室，吸氧、心电监护、建立静脉双通道、保留导尿、抽血合血急查血常规生化和血气分析、GSX高频辐射烧伤治疗机治疗创面等；②精准化气道管理：特重度烧伤患者大多伴有不同程度吸入性损伤，可能因喉头肿胀导致气道梗阻。患者平卧、肩下垫枕、颈过伸位保持气道通畅。密切观察患者有无呼吸困难、喉头水肿、声音嘶哑等，根据血气分析结果监测呼吸情况，床旁备气管切开包；③精准化补液：严重烧伤后，有效循环血量急剧下降，导致低血容量性休克，复苏补液是预防和治疗休克的主要措施。根据我国目前通用补液公式计算补液量：第1个24h补液量=（Ⅱ.Ⅲ度）烧伤面积×患者的体重（kg）×（1.5/1.8）ml+水分（2000/4000）ml，晶体与胶体之比为1：1。第2个24h补液量晶体、胶体减半，水分不变。按照先晶体后胶体再水分输入。第1个8h输入第1+24h总量的一半，另一半在后16h内匀速输入。延迟入院的患者，可在1～3h内快速将伤后以来计算出的输液量输入。严格监测患者意识、呼吸、血压、口渴和尿量，使尿量维持在80～100ml/h；④精准化创面护理：加强创面护理能帮助患者顺利度过休克期。注意保护创面，防止抓伤、擦伤及创面再损伤。床上垫海绵垫，让患者充分暴露在GSX高频辐射烧伤治疗机空间内，避免创面长时间受压，翻身时避免拖、拉、推；⑤精准化饮食：特重度烧伤患者在休克期禁食禁饮己成惯例。查阅文献：早期口服胃肠营养可改善胃肠道血流量，复苏胃肠道，维护肠道的屏障功能，降低高代谢；早期肠道营养对大面积烧伤患者应激性溃疡有明显的预防作用。对观察组患者采取“零禁食”，即患者入院后4～6h开始进食，伤后24h内以流质为主，先用糖水、米汤试餐，首次50～100ml，若无不良反应逐渐加量，伤后当天可进500～1500ml。伤后第2天选用牛奶、豆浆、混合奶、匀浆饮食等；⑥精准化健康教育：医护人员不仅要重视对患者躯体疾病的治疗，更应关注并及时疏导患者所出现的心理问题，最大限度恢复患者的身心健康。联合主管医生对患者健康宣教，主管医生讲解疾病病情与治疗方案，主管护士讲解休克期大量补液的目的及注意事项、各种仪器管道的作用及注意事项、伤后4～6h内禁食禁饮的原因及4～6h后的饮食计划、记每小时尿量的目的和方法、早期患肢功能锻炼的目的及用药宣教等。
1.2.2对照组按烧伤危重患者护理常规护理：①入院后简要了解病史，测体温、脉搏、呼吸和血压；②给予氧气吸入、心电监护仪、指脉氧监测；③面颈部或呼吸道烧伤有呼吸困难者，床旁备吸痰器；④建立静脉双通道输液，先输晶体液；⑤保留导尿，记小时尿量；⑥GSX高频辐射烧伤治疗机持续照创面，保暖；⑦告知患者及家属在休克期禁食禁饮；⑧遵医嘱完成各种治疗和护理，观察病情做好记录。 1.3观察指标
1.3.1护士专业水平：试卷考核培训内容，抽问考核患者“八知道”掌握情况及实施健康教育能力考核，满分均为100分。
1.3.2护理质量比较：比较两组患者的基础护理、输液护理和管道护理质量。基础护理要求做到“三短六洁”、卧位舒适；输液护理要求按質按量输入，各项观察指标符合要求：管道护理要求各管道通常，无非计划性拔管。评分采用三甲医院的护理质量考核标准，≥90分为合格，<90分为不合格。由护士长考核。
1.3.3休克期并发症发生率：按照诊断标准统计休克期或休克期1周内确定与休克期液体复苏有关的并发症。对照组患者有12例并发症发生，其中补液不足导致急性肾功能衰竭4例，补液过快导致急性肺水肿1例，消化道应激性溃疡7例。观察组患者无并发症发生。
1.3.4患者满意度：采用科室制定的满意度调查表对患者进行问卷调查，问卷共10道题，总分50分。涉及内容包括健康教育、病房环境、烧伤基本知识以及护士的专业操作水平、责任感、工作态度、对患者的关心度、实施护理的能力、交流沟通技巧、患者的隐私保护等。采用Likert 5级评分法，非常满意5分、满意4分、一般3分、不满意2分、非常不满意1分。总分：<20分为非常不满意、<30分为不满意、30～37分为一般、38～45分为满意、大于45分为非常满意，满意度=[（非常满意+满意）/总例数]×100%。由组长问卷调查。
1.4统计学处理：两组统计数据使用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料用率（%）表示，采用X2检验，P<0.05，具有统计学意义。
2结果
2.1精准化护理实施前后护士专业水平比较：护士专业水平高于实施前，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组患者的护理质量比较：观察组患者护理质量合格率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组患者休克期并发症发生率比较：观察组患者休克期并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4两组患者满意度比较：观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3讨论
3.1精准化护理提高了护士的专业水平：实施精准化护理，要求护士具有评判性思维能力，不断更新知识结构，掌握扎实的理论知识、熟练的操作技能、个性化沟通技巧和社会心理学知识，树立新的护理理念。护士在实施精准化护理过程中，提高了病情观察、急危重症的处理、发现问题、解决问题的能力，并在工作中不断总结经验、持续改进护理流程中存在的问题，完善护理工作流程，提高了护士的专业水平。
3.2精准化护理减少了休克期并发症的发生：特重度烧伤患者常规液体复苏完全依赖于补液公式，但由于临床指标的滞后性、液量调整的盲目性、患者自身差异性，使实际补液量与公式补液量不相符，容易导致急性心衰、肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭等并发症发生。而休克期的常规禁食禁饮延迟了胃肠道的复苏，导致应激性消化性溃疡发生。执行精准化护理后，虽然休克期补液量增加了，却有效避免了大量补液会出现的并发症；早期胃肠复苏计划杜绝了应激性消化道溃疡发生。
3.3精准化护理提高了患者满意度：常规护理局限于护士被动执行医嘱和完成护理工作，让患者感受“规律性”护理治疗而对疾病健康教育知之甚少。实施精准化护理后，护士主动与医生和患者沟通，关心患者，为患者提供治疗护理信息、健康教育和心理疏导，使其对疾病和治疗有正确的认识，减轻焦虑恐惧心理，积极配合治疗护理工作，使护患关系更加融洽、患者更加满意。