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【摘要】目的：探讨经皮肾镜气压弹道碎石术治疗结石梗阻性脓肾围手术期护理措施。方法：本文采用经皮肾镜气压弹道碎石术治疗结石梗阻性脓肾，并对54例患者进行了观察与护理。结果：本组54例患者经过精心治疗与护理后均痊愈出院；术中、术后未出现严重并发症；平均住院（6.3±2.2）d。结论：充分的术前准备、精心细致的术后护理能提高治疗成功率，降低了并发症的发生，保证了手术的顺利进行。
【关键词】经皮肾镜气压弹道碎石术；结石梗阻性脓肾；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0281-01
梗阻性脓肾多见于输尿管结石长期梗阻造成肾积水伴严重感染的患者，严重者需行脓肾切除。其主要病理改变是肾盂内高压的脓性尿液渗入肾实质形成脓性炎症反应及肾实质脓肿，破坏肾组织，致使肾功能受损或丧失，严重者可导致菌血症。我院于2008年8月～2010年8月采用经皮肾镜气压弹道碎石术治疗结石梗阻性脓肾，探讨了其围手术期护理措施，取得了良好的临床效果，现将结果报道如下：
1 临床资料
一般资料:2008年8月～2010年8月选择在我院行经皮肾镜气压弹道碎石术治疗的结石梗阻性脓肾患者54例，其中男14例，女40例；年龄22～95岁，平均年龄（45.0±10.2）岁；病程2～30 d，平均病程（8.2±3.1）d。左侧26例，右侧22例，双侧性6例；均有不同程度腰腹痛伴发热，体温37.8～40.2℃，其中有尿频、尿急、尿痛14例，可触包块7例，肾区压痛叩痛13例。本组54例，结石一次大部分取尽，残余碎石自行排出；3例结石进人肾盏内，术后1-2周结合体外震波碎石（ESWL），疗效良好，2例需二期患肾切除术。术后3-5 d尿液转清后拔除输尿管导管，术后体温1-3 d均下降至正常，平均住院（6.3±2.2）d，术后复查血常规，血肌酐均正常,53例治愈出院。
2 方法
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:经皮肾镜气压弹道碎石术是近年来用于泌尿外科的一种腔内碎石新技术，患者及家属会手术有紧张、焦虑、恐惧等负性情绪。如对手术缺乏了解，怀疑手术效果，更担心麻醉与手术意外的发生等[1]。因此，为了配合手术，消除患者和家属的紧张恐惧情绪，要根据患者各自的心理状态，实施有针对性的心理干预措施：①做到讲解针对性强、重点突出、内容具体、语言通俗形象。首先，责任护士负责患者的全程护理，应自我介绍、讲解手②向患者及家属介绍手术的必要性和重要性、介绍手术室的环境，要特别注重解除患者的疑虑，做好心理护理。③术前耐心地向患者讲解此手术的方法、优点，使他们了解手术方式，了解此项技术的优越性，增加其治疗信心，使其积极配合手术。对特别紧张的患者可建议医师晚上给予安眠药，以保证患者充足的睡眠[2]。
2.1.2 术前准备:指导患者进行呼吸训练以配合手术，注意尿路感染的控制，做好肝及肾功能、血及尿常规、凝血功能、心电图、X线胸片及腹部平片、静脉肾盂造影、B超检查。做好腰腹部及会阴部皮肤准备工作。做好术前准备，术前禁食禁饮，术前灌肠[3-4]。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理:手术结束后嘱患者去枕平卧6h，并注意保暖，6h后可侧卧或半卧位，以利于引流。术后6h半流质饮食，1～2d后改为普食[5]。
2.2.2 生命体征观察:术后6 h严密观察生命体征变化，持续血压、脉搏、血氧饱和度监测，警惕因术后出血导致的血压下降、脉搏增快、烦躁等表现。密切观察引流液颜色、最、性质，准确记录各管道引流量。
2.2.3 留置双J管的护理:气压弹道碎石术后黏膜均有不同程度的水肿，出血或黏膜剥脱，留置双“J”管不但能起到引流、支撑作用，小结石还可沿双“J”管下滑，有助于结石排出。评估患者腰部是否酸脹不适，有无膀胱刺激症状与血尿等情况。鼓励患者多饮水及时排尿，加强内冲洗，以减轻血尿，防止尿盐沉积阻塞双J管，观察尿量与尿液颜色；多食新鲜含粗纤维的蔬菜及水果，保持大便通畅；应做好解释工作，消除患者的紧张情绪[6]。
2.2.4 肾造瘘管护理:严防造瘘管脱落，妥善同定引流管，引流袋位置不得高下床平面，活动时不得高于造瘘口平面。防止管腔受压或引流液逆流，观察引流液的颜色、性质、量，并记录。造瘘管会引流出不同程度的血性液，比如术后引流管内可能会出现血件液体，应耐心向患者解释，以消除其顾虑。若发现肾造瘘管引流小畅且离心挤压无效，可在无菌操作下，应用生理盐水缓慢冲洗。每次冲洗量为5～10ml，防止阻塞，并向患者解释发生原因[7]。保持肾造瘘口敷料清洁干燥，如有渗液及应时更换，引流袋每1～3 d更换1次，严格无菌操作[8]条件允许使用抗反流尿袋。如有出血，留置肾造瘘管可起到压迫止血的作用，同时保留操作通道，复查B超发现有残留结石时，可经此通道再次碎石。拔除肾造瘘管后如造瘘口渗液较多。嘱患者健侧卧位并报告医生及时处理。
2.2.5 留置尿管的护理:①妥善固定引流袋，用别针固定在床单上，经常检查管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压。②保持尿液引流通畅，防止管道受压、扭曲、堵塞，妥善固定，防止逆行感染。③做好尿道口护理，防止逆行感染，保持会阴部清洁，每日碘伏清洁尿道口2次，每日定时更换引流袋，位置不可高于耻骨联合，保持局部干燥、清洁。观察引流量及性质并记录，鼓励患者多饮水，起到生理性膀胱冲洗的作用。④观察、记录尿量及颜色。发现尿液混浊，应多饮水。本组患者置管期间无尿路感染现象发生。
2.2.6 饮食护理:术后一般禁食，待患者肛门排气、胃肠道功能恢复后，给予流质饮食，并逐渐改为普食，饮食量由少量逐渐到正常。根据结石成分分析指导合理饮食，少食菠菜、豆制品、竹笋和可可等含草酸高的食品，少喝浓茶及含糖饮料，多食新鲜水果、蔬菜，多饮水，保证尿量不少于2 000 ml/d，以增加尿量，减轻血尿，促进碎石排出，起到内冲洗作用并减少感染机会。
2.2.7 出院指导:嘱患者注意休息，半年内不能从事重体力劳动，1月内腰部勿做剧烈运动，重体力劳动、避免四肢、腰部同时伸直及突然下蹲、起立动作，以防D-J管移位或脱落。指导患者出院后多饮水，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染；观察尿色，若有异常，及时来院复查；同时根据结石成分，指导饮食，禁食辛辣刺激性食物，讲解饮食与结石的重要关系，如高钙结石者限制钙的摄入，草酸盐结石者禁食草酸盐丰富的食物，如菠菜、苋菜、竹笋、豆腐、动物内脏等，预防结石复发。术后3～4周及时返院复查X线腹部平片并拔除双J型管。冬春季节注意保暖，预防感冒。如出现腰痛、发热、严重血尿，及时来院就诊。肾功能不全患者每1～3个月复查肾功能1次。
3 讨论
经皮肾镜超声气压弹道碎石（PCNL）能在直视下发现结石，可以一次性将结石击碎，并在碎石的同时利用负压吸引的原理，将击碎的结石及时清除，避免弹道单纯碎石术后排石困难、碎石残留以及残石排出过程中损伤输尿管粘膜等并发症，具有创伤轻、痛苦小、并发症少、术后恢复快等优点[9]。本文采用经皮肾镜气压弹道碎石术治疗结石梗阻性脓肾，并以整体护理形式对54例患者进行了观察与护理。本组54例患者经过积极的围术期护理，结石一次大部分取尽，残余碎石自行排出；术中、术后未出现严重并发症；平均住院（6.3±2.2）d。这表明充分的术前准备、精心细致的术后护理能提高治疗成功率，降低了并发症的发生，保证了手术的顺利进行。
参考文献
[1] 程翠英，张静，李欣.经皮肾镜气压弹道碎石术的配合与护理[J].河北医药，2009，31（3）：368-369
[2] 毛登久，危月枚.微创经皮肾镜取石术治疗结石性脓肾的探讨[J].中国医师进修杂志，2007，30（2）：44-45
[3] 王争艳.循证护理在预防经皮肾镜气压弹道碎石术体位并发症中的应用[J].全科护理，2010，8（4）：294-295
[4] 陈世萍，夏莉琼.经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾结石患者的观察和护理[J].护士进修杂志，2010，25（11）：1051-1052
[5] 常宗霞，周琳.经皮肾镜气压弹道碎石术的手术配合体会[J].山东医药，2008，48（20）：75
[6] 艾晓丹，李玉平，关晓玲.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的护理[J].中国误诊学杂志，2008，8（29）：7192-7193
[7] 胡晓艳，陈晓铮，练小珍.3例经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术围术期护理体会[J].全科护理，2010，8（24）：2176-2177
[8] 曲宪东，王晓霞，何文强，等.经皮肾镜超声/气压弹道碎石术的围术期护理[J].解放军护理杂志，2009，26（7）：38-39
[9] 罗丽华，梁凤娴.经皮肾镜气压弹道碎石围手术期护理[J].中国中医急症，2009，18（6）：1017-1018
【关键词】经皮肾镜气压弹道碎石术；结石梗阻性脓肾；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0281-01
梗阻性脓肾多见于输尿管结石长期梗阻造成肾积水伴严重感染的患者，严重者需行脓肾切除。其主要病理改变是肾盂内高压的脓性尿液渗入肾实质形成脓性炎症反应及肾实质脓肿，破坏肾组织，致使肾功能受损或丧失，严重者可导致菌血症。我院于2008年8月～2010年8月采用经皮肾镜气压弹道碎石术治疗结石梗阻性脓肾，探讨了其围手术期护理措施，取得了良好的临床效果，现将结果报道如下：
1 临床资料
一般资料:2008年8月～2010年8月选择在我院行经皮肾镜气压弹道碎石术治疗的结石梗阻性脓肾患者54例，其中男14例，女40例；年龄22～95岁，平均年龄（45.0±10.2）岁；病程2～30 d，平均病程（8.2±3.1）d。左侧26例，右侧22例，双侧性6例；均有不同程度腰腹痛伴发热，体温37.8～40.2℃，其中有尿频、尿急、尿痛14例，可触包块7例，肾区压痛叩痛13例。本组54例，结石一次大部分取尽，残余碎石自行排出；3例结石进人肾盏内，术后1-2周结合体外震波碎石（ESWL），疗效良好，2例需二期患肾切除术。术后3-5 d尿液转清后拔除输尿管导管，术后体温1-3 d均下降至正常，平均住院（6.3±2.2）d，术后复查血常规，血肌酐均正常,53例治愈出院。
2 方法
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:经皮肾镜气压弹道碎石术是近年来用于泌尿外科的一种腔内碎石新技术，患者及家属会手术有紧张、焦虑、恐惧等负性情绪。如对手术缺乏了解，怀疑手术效果，更担心麻醉与手术意外的发生等[1]。因此，为了配合手术，消除患者和家属的紧张恐惧情绪，要根据患者各自的心理状态，实施有针对性的心理干预措施：①做到讲解针对性强、重点突出、内容具体、语言通俗形象。首先，责任护士负责患者的全程护理，应自我介绍、讲解手②向患者及家属介绍手术的必要性和重要性、介绍手术室的环境，要特别注重解除患者的疑虑，做好心理护理。③术前耐心地向患者讲解此手术的方法、优点，使他们了解手术方式，了解此项技术的优越性，增加其治疗信心，使其积极配合手术。对特别紧张的患者可建议医师晚上给予安眠药，以保证患者充足的睡眠[2]。
2.1.2 术前准备:指导患者进行呼吸训练以配合手术，注意尿路感染的控制，做好肝及肾功能、血及尿常规、凝血功能、心电图、X线胸片及腹部平片、静脉肾盂造影、B超检查。做好腰腹部及会阴部皮肤准备工作。做好术前准备，术前禁食禁饮，术前灌肠[3-4]。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理:手术结束后嘱患者去枕平卧6h，并注意保暖，6h后可侧卧或半卧位，以利于引流。术后6h半流质饮食，1～2d后改为普食[5]。
2.2.2 生命体征观察:术后6 h严密观察生命体征变化，持续血压、脉搏、血氧饱和度监测，警惕因术后出血导致的血压下降、脉搏增快、烦躁等表现。密切观察引流液颜色、最、性质，准确记录各管道引流量。
2.2.3 留置双J管的护理:气压弹道碎石术后黏膜均有不同程度的水肿，出血或黏膜剥脱，留置双“J”管不但能起到引流、支撑作用，小结石还可沿双“J”管下滑，有助于结石排出。评估患者腰部是否酸脹不适，有无膀胱刺激症状与血尿等情况。鼓励患者多饮水及时排尿，加强内冲洗，以减轻血尿，防止尿盐沉积阻塞双J管，观察尿量与尿液颜色；多食新鲜含粗纤维的蔬菜及水果，保持大便通畅；应做好解释工作，消除患者的紧张情绪[6]。
2.2.4 肾造瘘管护理:严防造瘘管脱落，妥善同定引流管，引流袋位置不得高下床平面，活动时不得高于造瘘口平面。防止管腔受压或引流液逆流，观察引流液的颜色、性质、量，并记录。造瘘管会引流出不同程度的血性液，比如术后引流管内可能会出现血件液体，应耐心向患者解释，以消除其顾虑。若发现肾造瘘管引流小畅且离心挤压无效，可在无菌操作下，应用生理盐水缓慢冲洗。每次冲洗量为5～10ml，防止阻塞，并向患者解释发生原因[7]。保持肾造瘘口敷料清洁干燥，如有渗液及应时更换，引流袋每1～3 d更换1次，严格无菌操作[8]条件允许使用抗反流尿袋。如有出血，留置肾造瘘管可起到压迫止血的作用，同时保留操作通道，复查B超发现有残留结石时，可经此通道再次碎石。拔除肾造瘘管后如造瘘口渗液较多。嘱患者健侧卧位并报告医生及时处理。
2.2.5 留置尿管的护理:①妥善固定引流袋，用别针固定在床单上，经常检查管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压。②保持尿液引流通畅，防止管道受压、扭曲、堵塞，妥善固定，防止逆行感染。③做好尿道口护理，防止逆行感染，保持会阴部清洁，每日碘伏清洁尿道口2次，每日定时更换引流袋，位置不可高于耻骨联合，保持局部干燥、清洁。观察引流量及性质并记录，鼓励患者多饮水，起到生理性膀胱冲洗的作用。④观察、记录尿量及颜色。发现尿液混浊，应多饮水。本组患者置管期间无尿路感染现象发生。
2.2.6 饮食护理:术后一般禁食，待患者肛门排气、胃肠道功能恢复后，给予流质饮食，并逐渐改为普食，饮食量由少量逐渐到正常。根据结石成分分析指导合理饮食，少食菠菜、豆制品、竹笋和可可等含草酸高的食品，少喝浓茶及含糖饮料，多食新鲜水果、蔬菜，多饮水，保证尿量不少于2 000 ml/d，以增加尿量，减轻血尿，促进碎石排出，起到内冲洗作用并减少感染机会。
2.2.7 出院指导:嘱患者注意休息，半年内不能从事重体力劳动，1月内腰部勿做剧烈运动，重体力劳动、避免四肢、腰部同时伸直及突然下蹲、起立动作，以防D-J管移位或脱落。指导患者出院后多饮水，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染；观察尿色，若有异常，及时来院复查；同时根据结石成分，指导饮食，禁食辛辣刺激性食物，讲解饮食与结石的重要关系，如高钙结石者限制钙的摄入，草酸盐结石者禁食草酸盐丰富的食物，如菠菜、苋菜、竹笋、豆腐、动物内脏等，预防结石复发。术后3～4周及时返院复查X线腹部平片并拔除双J型管。冬春季节注意保暖，预防感冒。如出现腰痛、发热、严重血尿，及时来院就诊。肾功能不全患者每1～3个月复查肾功能1次。
3 讨论
经皮肾镜超声气压弹道碎石（PCNL）能在直视下发现结石，可以一次性将结石击碎，并在碎石的同时利用负压吸引的原理，将击碎的结石及时清除，避免弹道单纯碎石术后排石困难、碎石残留以及残石排出过程中损伤输尿管粘膜等并发症，具有创伤轻、痛苦小、并发症少、术后恢复快等优点[9]。本文采用经皮肾镜气压弹道碎石术治疗结石梗阻性脓肾，并以整体护理形式对54例患者进行了观察与护理。本组54例患者经过积极的围术期护理，结石一次大部分取尽，残余碎石自行排出；术中、术后未出现严重并发症；平均住院（6.3±2.2）d。这表明充分的术前准备、精心细致的术后护理能提高治疗成功率，降低了并发症的发生，保证了手术的顺利进行。
参考文献
[1] 程翠英，张静，李欣.经皮肾镜气压弹道碎石术的配合与护理[J].河北医药，2009，31（3）：368-369
[2] 毛登久，危月枚.微创经皮肾镜取石术治疗结石性脓肾的探讨[J].中国医师进修杂志，2007，30（2）：44-45
[3] 王争艳.循证护理在预防经皮肾镜气压弹道碎石术体位并发症中的应用[J].全科护理，2010，8（4）：294-295
[4] 陈世萍，夏莉琼.经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾结石患者的观察和护理[J].护士进修杂志，2010，25（11）：1051-1052
[5] 常宗霞，周琳.经皮肾镜气压弹道碎石术的手术配合体会[J].山东医药，2008，48（20）：75
[6] 艾晓丹，李玉平，关晓玲.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的护理[J].中国误诊学杂志，2008，8（29）：7192-7193
[7] 胡晓艳，陈晓铮，练小珍.3例经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术围术期护理体会[J].全科护理，2010，8（24）：2176-2177
[8] 曲宪东，王晓霞，何文强，等.经皮肾镜超声/气压弹道碎石术的围术期护理[J].解放军护理杂志，2009，26（7）：38-39
[9] 罗丽华，梁凤娴.经皮肾镜气压弹道碎石围手术期护理[J].中国中医急症，2009，18（6）：1017-1018