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关键词：名医经验；韩斐；抽动障碍；从心论治
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.034
中图分类号：R272.974.93 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）08-0113-03
抽动障碍（tic disorders，TD）是指在儿童时期出现的以身体某部分肌肉或肌群突然、快速、不自主、反复收缩运动或不自主发声为主要表现的病症，呈短暂或慢性病程，少数可持续到成年，一般认为是由多种原因引起的神经心理障碍性疾病[1]。根据临床症状和病程长短的不同，可分为短暂性TD、慢性TD和抽动秽语综合征（TS）3种类型[2]。中医古籍对该病无专门记载，根据“怪病多责之于痰，抽动又责之于风”的理论，本病与痰证、风证相关，属“惊风”“抽搐”“肝风”“瘛瘲”等范畴，临床辨证可分为肝风内扰、痰热互结、脾虚肝亢和肝肾阴虚等证[3]。本院韩斐教授倡导从心论治小儿TD。笔者师从韩教授，对韩师从心论治的思想有所体会，现介绍如下。
1 论治经验
1.1 神经系统类疾病抽搐与抽动障碍抽动鉴别
韩师经长期临床观察发现，TD抽动（以下简称“抽动”）表现与神经系统类疾病如癫痫的抽搐（以下简称“抽搐”）二者有很大区别，临床应详细鉴别。抽动常见的临床表现为眨眼、翻眼、挑眉、皱鼻、努嘴、点头、耸肩、抬臂、鼓或吸腹、扭臀、踢腿、走路踮步、喉中的各种声音及秽语等，这些动作基本是人体不可缺少的正常生理功能，只是患儿每日重复动作的次数过多，治疗是要将各种动作的次数减少，使其回归正常，但属于其正常生理功能的动作本身不能去除，必须予以保留。而癫痫类的抽搐动作（如口角、眼睑、手指或足趾抽动，为一系列的局部阵挛性抽搐动作，抽搐大部分短暂）则并非人体的正常生理功能，治疗时应将抽搐的表现彻底根除。由此可见，二者的表现及治疗目的有很大不同，对二者做出明确的鉴别，将有助于更深刻认识TD，对指导临床治疗用药很有帮助。
1.1.1 临床表现 TD患儿的动作形势呈多样化，而
基金项目：2013年北京市“首都特色”专项（39001）
通讯作者：韩斐，Tel：010-88001128
癫痫类抽搐的发作形式相对单一。抽动大多从反复眨眼开始，呈波浪式进展，逐渐发展至颈、肩、头、腹、咽喉、四肢及全身等多部位的交替抽动；而癫痫类抽搐在同一患儿身上无论是局部、全身或精神发作表现形式相对固定。
1.1.2 发作次数 抽动发作的次数差异很大，有的可能很频繁，每分钟10余次，有的则可每日10余次；而抽搐发作的次数则相对很少。
1.1.3 伴随发声 抽动多伴随喉中异常发声，其声音的形式或是多音节的词语，甚至有的患儿发出的是污秽的语言；而抽搐在发作时可有偶尔的叫声。
1.1.4 发作时的意识 TD患儿的动作能受意志控制一定的时间，但长时间的控制患儿会自觉有说不出的不适，睡眠时抽动动作基本消失；抽搐发作则突发突止，无法用意志控制，大部分患儿发作时意识是消失的，而且常在夜间发作。
1.1.5 其他异常和特殊病史 抽动虽可有脑电图（EEG）异常，但无特异性，多数无癫痫样放电，无合并症时通常患儿的智力是正常的；而抽搐发作时绝大部分EEG异常，有些患儿可伴有智力低下。
1.1.6 治疗不同 抽动治疗大多首选抗精神病类药物如氟哌啶醇等，配合心理调整对疾病的恢复有极大帮助；抽搐则首选抗癫痫药物或镇静剂，心理治疗无效。
1.2 遵循情志致病特点，从心论治
情志因素为TD发病的主要因素。中医认为，情志致病具有以下特点：首伤心神。《灵枢·口问》云：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”指出情志致病，心神首当其冲。其次五脏。《素问·阴阳应象大论篇》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”并将其细分为喜则气缓、悲则气消、恐则气下、思则气结、怒则气上、惊则气乱等类型，认为情志致病各有其所伤之脏。可见，由情志因素导致的心神失调在TD发病中起到重要作用。韩师从TD患儿性格特征出发，提出TD的病理基础为心主神明失调，认为抽动患儿的眨眼、语言声音异常、睡眠异常皆为心神失调所致。并通过临床观察发现，TD患儿在病变的不同阶段均存在一系列情志失调表现，包括性格内向、执拗、脾气急躁易怒甚至狂躁、易兴奋、紧张、敏感、多疑、胆小及自卑等，或有强迫、孤独倾向等各种神经质特点或心理状态，平素如此“用心”过度，可致心气心血耗伤，则血不养心，心神失养，渐及心主神明失调。治疗时，应针对主要病因，将调养心神放在首位，用药注重镇心安神和养心安神。
1.3 用药力求平和，创制静心止动方
韩师认为，小儿禀春生之气，机体脆弱，五脏不坚，脾胃虚弱，胆气怯弱，但发育迅速，生机蓬勃，其为邪侵，怯弱之体受伤，御邪驱邪无力，常杀生长升发之气，升发之气被遏，故临证应考虑小儿脏器清灵，疾病传变亦有其特殊病机，用药力求平和，兼顾小儿禀赋特征，不宜使用猛药、刚药，以免郁遏生长之机。据此，韩师创制静心止动方。本方以镇心安神、熄风止动为法，由珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎、炒酸枣仁、柏子仁、柴胡、枳壳、白芍、蝉蜕、僵蚕、板蓝根、辛夷、蒺藜组成。方以治心为主，治肝为次，兼调肺脏。方中珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎皆可调治精神。《长沙药解》云：“龙骨味咸，微寒，性涩，敛神魂而定惊悸，保精血而收滑脱。”又《黄元御医学全书》载：“牡蛎咸寒降涩，秘精敛神，清金泄热，安神魂而保精液，凡心悸神惊，遗精盗汗之证皆医。”炒酸枣仁、柏子仁，取仁能入心，以心补心，具有滋养安神之功；柴胡、枳壳宽利胸中之气，胸中为血府，胸中之气机畅通则血府得养，心神得藏；配白芍则可敛肝阴而补肝血，取“治风先治血，血行风自灭”之意；板蓝根、辛夷通利肺窍；僵蚕、蒺藜皆可去游走之风。诸药合用，心神得安，则抽动可止。 2 典型病例
患儿，男，8岁，2009年11月7日初诊。1年前，患儿无明显诱因开始挤眼，渐出现喉中咕噜声，吐唾沫，口吃，踢腿，平素烦急易怒，胆小，纳食少，身高、体质量均不达标，眠时易汗出，大便调。查体：面黄，皮肤干，体型瘦小，舌淡红，苔薄白，咽略红，脉细。外院查EEG正常，抗链球菌溶血素“O”阴性。辨证为心气心血不足、肝郁不舒，治以养心安神、健脾生血、平肝熄风。处方：珍珠母15 g，煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各20 g，炒酸枣仁12 g，柏子仁12 g，密蒙花6 g，柴胡6 g，枳壳6 g，辛夷6 g，牛蒡子6 g，僵蚕9 g，白芷6 g，首乌藤15 g，当归9 g，白芍9 g，木贼6 g，白术9 g。每日1剂，水煎服。
2009年12月14日二诊：服药2周后眨眼明显减轻，喉中咕噜声止，情绪好转，烦躁减轻，出现自言自语，活动过度，时时腹痛，纳眠可，二便调，汗不多。因患儿体型瘦小，发育慢，故守上方加菟丝子9 g以脾肾同补，促进生长发育；石菖蒲12 g以祛痰开窍，治疗自言自语。以该方加减治疗9个月，患儿抽动症状已不明显，病情平稳。守方逐渐减药量，巩固疗效。
按：本案患儿由于长期脾胃虚弱，气血化生不足，导致心血不足，故出现一系列神明及身体失养的症状，眼目失养则出现挤眼，血虚、阴亦不足则渐出现喉中咕噜声、吐唾沫，心失所养、心神不宁则语言不利出现口吃，下肢失养则出现踢腿，平素烦急易怒，胆小则是肝郁不舒的表现，纳食少，身高、体质量均不达标，面黄，皮肤干，体型瘦小正是一派脾胃虚弱，气血化生乏源，身体失养之表现，眠时易汗出、舌淡红、苔薄白、咽略红、脉细均是心之气血不足、肝郁不舒之证。予养心安神、健脾生血、平肝熄风。治以静心止动方加减。方中珍珠母、煅龙牡镇心安神与炒酸枣仁、柏子仁养心安神相配合共同起到治神为首之功，柴胡、枳壳、白芍、白术、当归疏肝解郁、健脾益气养血以培本，木贼、密蒙花入肝经而润眼目，辛夷、牛蒡子、白芷入肺经而通鼻窍，僵蚕、首乌藤起到治风先治血、血行风自灭之效。诸药合用，肝郁得舒，脾胃得健，气血化生有源，则诸症皆减。
3 讨论
小儿TD属精神心理类疾病。在临床论治时，韩师遵循《灵枢·本神》“生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神而往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑”，认为小儿神气怯弱，加之思虑过度耗伤心血，则出现心不藏神之证，“心神失调”是本病的基本病机，兼可波及肝、肺、脾、肾。波及肺脏，则肺窍不利，出现皱鼻子、吸鼻子等症状；肺藏魄，主治节，肺窍不利，则患儿容易出现胆小；治节失主，则不能助心行血，反过来亦影响心神安定；波及于肝，则肝气不舒，郁而化火则出现脾气躁，肝风动摇则出现抽动动作，肝血亏虚则出现肝不藏魂，兼可出现注意力不能集中等症；波及于脾，则后天之本失运，气血化生乏源而出现脾主四肢、脾主思维的功能障碍；波及于肾，则心肾不交，肾水不能上济心火则出现入睡慢、多梦；心火不能下温肾水，则出现尿床；若肾不主骨荣筋，则出现走路下蹲等症状。但肝、脾、肺、肾等脏功能的失调皆是在“心神失调”基础上出现的。据此，韩师临证注重心神失调及其所波及的脏腑。另外，临床上应将该病与癫痫等脑部器质性疾病鉴别开来，避免将TD患儿单纯从肝、风、痰立论；处方用药时亦应照顾到小儿禀赋的问题，遣方用药力求平和，不宜使用刚猛之药。
参考文献：
[1] Freeman RD， Fast DK， Burd L. An international perspective on Tourette syndrome：selected findings from 3，500 individuals in 22 countries[J]. Dev Med Child Neurol，2000，42（7）：436-447.
[2] 刘智胜.小儿多发性抽动症[M].北京：人民卫生出版社，2002：16.
[3] 汪受传.中医儿科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：846-847.
（收稿日期：2014-06-08）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.034
中图分类号：R272.974.93 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）08-0113-03
抽动障碍（tic disorders，TD）是指在儿童时期出现的以身体某部分肌肉或肌群突然、快速、不自主、反复收缩运动或不自主发声为主要表现的病症，呈短暂或慢性病程，少数可持续到成年，一般认为是由多种原因引起的神经心理障碍性疾病[1]。根据临床症状和病程长短的不同，可分为短暂性TD、慢性TD和抽动秽语综合征（TS）3种类型[2]。中医古籍对该病无专门记载，根据“怪病多责之于痰，抽动又责之于风”的理论，本病与痰证、风证相关，属“惊风”“抽搐”“肝风”“瘛瘲”等范畴，临床辨证可分为肝风内扰、痰热互结、脾虚肝亢和肝肾阴虚等证[3]。本院韩斐教授倡导从心论治小儿TD。笔者师从韩教授，对韩师从心论治的思想有所体会，现介绍如下。
1 论治经验
1.1 神经系统类疾病抽搐与抽动障碍抽动鉴别
韩师经长期临床观察发现，TD抽动（以下简称“抽动”）表现与神经系统类疾病如癫痫的抽搐（以下简称“抽搐”）二者有很大区别，临床应详细鉴别。抽动常见的临床表现为眨眼、翻眼、挑眉、皱鼻、努嘴、点头、耸肩、抬臂、鼓或吸腹、扭臀、踢腿、走路踮步、喉中的各种声音及秽语等，这些动作基本是人体不可缺少的正常生理功能，只是患儿每日重复动作的次数过多，治疗是要将各种动作的次数减少，使其回归正常，但属于其正常生理功能的动作本身不能去除，必须予以保留。而癫痫类的抽搐动作（如口角、眼睑、手指或足趾抽动，为一系列的局部阵挛性抽搐动作，抽搐大部分短暂）则并非人体的正常生理功能，治疗时应将抽搐的表现彻底根除。由此可见，二者的表现及治疗目的有很大不同，对二者做出明确的鉴别，将有助于更深刻认识TD，对指导临床治疗用药很有帮助。
1.1.1 临床表现 TD患儿的动作形势呈多样化，而
基金项目：2013年北京市“首都特色”专项（39001）
通讯作者：韩斐，Tel：010-88001128
癫痫类抽搐的发作形式相对单一。抽动大多从反复眨眼开始，呈波浪式进展，逐渐发展至颈、肩、头、腹、咽喉、四肢及全身等多部位的交替抽动；而癫痫类抽搐在同一患儿身上无论是局部、全身或精神发作表现形式相对固定。
1.1.2 发作次数 抽动发作的次数差异很大，有的可能很频繁，每分钟10余次，有的则可每日10余次；而抽搐发作的次数则相对很少。
1.1.3 伴随发声 抽动多伴随喉中异常发声，其声音的形式或是多音节的词语，甚至有的患儿发出的是污秽的语言；而抽搐在发作时可有偶尔的叫声。
1.1.4 发作时的意识 TD患儿的动作能受意志控制一定的时间，但长时间的控制患儿会自觉有说不出的不适，睡眠时抽动动作基本消失；抽搐发作则突发突止，无法用意志控制，大部分患儿发作时意识是消失的，而且常在夜间发作。
1.1.5 其他异常和特殊病史 抽动虽可有脑电图（EEG）异常，但无特异性，多数无癫痫样放电，无合并症时通常患儿的智力是正常的；而抽搐发作时绝大部分EEG异常，有些患儿可伴有智力低下。
1.1.6 治疗不同 抽动治疗大多首选抗精神病类药物如氟哌啶醇等，配合心理调整对疾病的恢复有极大帮助；抽搐则首选抗癫痫药物或镇静剂，心理治疗无效。
1.2 遵循情志致病特点，从心论治
情志因素为TD发病的主要因素。中医认为，情志致病具有以下特点：首伤心神。《灵枢·口问》云：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”指出情志致病，心神首当其冲。其次五脏。《素问·阴阳应象大论篇》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”并将其细分为喜则气缓、悲则气消、恐则气下、思则气结、怒则气上、惊则气乱等类型，认为情志致病各有其所伤之脏。可见，由情志因素导致的心神失调在TD发病中起到重要作用。韩师从TD患儿性格特征出发，提出TD的病理基础为心主神明失调，认为抽动患儿的眨眼、语言声音异常、睡眠异常皆为心神失调所致。并通过临床观察发现，TD患儿在病变的不同阶段均存在一系列情志失调表现，包括性格内向、执拗、脾气急躁易怒甚至狂躁、易兴奋、紧张、敏感、多疑、胆小及自卑等，或有强迫、孤独倾向等各种神经质特点或心理状态，平素如此“用心”过度，可致心气心血耗伤，则血不养心，心神失养，渐及心主神明失调。治疗时，应针对主要病因，将调养心神放在首位，用药注重镇心安神和养心安神。
1.3 用药力求平和，创制静心止动方
韩师认为，小儿禀春生之气，机体脆弱，五脏不坚，脾胃虚弱，胆气怯弱，但发育迅速，生机蓬勃，其为邪侵，怯弱之体受伤，御邪驱邪无力，常杀生长升发之气，升发之气被遏，故临证应考虑小儿脏器清灵，疾病传变亦有其特殊病机，用药力求平和，兼顾小儿禀赋特征，不宜使用猛药、刚药，以免郁遏生长之机。据此，韩师创制静心止动方。本方以镇心安神、熄风止动为法，由珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎、炒酸枣仁、柏子仁、柴胡、枳壳、白芍、蝉蜕、僵蚕、板蓝根、辛夷、蒺藜组成。方以治心为主，治肝为次，兼调肺脏。方中珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎皆可调治精神。《长沙药解》云：“龙骨味咸，微寒，性涩，敛神魂而定惊悸，保精血而收滑脱。”又《黄元御医学全书》载：“牡蛎咸寒降涩，秘精敛神，清金泄热，安神魂而保精液，凡心悸神惊，遗精盗汗之证皆医。”炒酸枣仁、柏子仁，取仁能入心，以心补心，具有滋养安神之功；柴胡、枳壳宽利胸中之气，胸中为血府，胸中之气机畅通则血府得养，心神得藏；配白芍则可敛肝阴而补肝血，取“治风先治血，血行风自灭”之意；板蓝根、辛夷通利肺窍；僵蚕、蒺藜皆可去游走之风。诸药合用，心神得安，则抽动可止。 2 典型病例
患儿，男，8岁，2009年11月7日初诊。1年前，患儿无明显诱因开始挤眼，渐出现喉中咕噜声，吐唾沫，口吃，踢腿，平素烦急易怒，胆小，纳食少，身高、体质量均不达标，眠时易汗出，大便调。查体：面黄，皮肤干，体型瘦小，舌淡红，苔薄白，咽略红，脉细。外院查EEG正常，抗链球菌溶血素“O”阴性。辨证为心气心血不足、肝郁不舒，治以养心安神、健脾生血、平肝熄风。处方：珍珠母15 g，煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各20 g，炒酸枣仁12 g，柏子仁12 g，密蒙花6 g，柴胡6 g，枳壳6 g，辛夷6 g，牛蒡子6 g，僵蚕9 g，白芷6 g，首乌藤15 g，当归9 g，白芍9 g，木贼6 g，白术9 g。每日1剂，水煎服。
2009年12月14日二诊：服药2周后眨眼明显减轻，喉中咕噜声止，情绪好转，烦躁减轻，出现自言自语，活动过度，时时腹痛，纳眠可，二便调，汗不多。因患儿体型瘦小，发育慢，故守上方加菟丝子9 g以脾肾同补，促进生长发育；石菖蒲12 g以祛痰开窍，治疗自言自语。以该方加减治疗9个月，患儿抽动症状已不明显，病情平稳。守方逐渐减药量，巩固疗效。
按：本案患儿由于长期脾胃虚弱，气血化生不足，导致心血不足，故出现一系列神明及身体失养的症状，眼目失养则出现挤眼，血虚、阴亦不足则渐出现喉中咕噜声、吐唾沫，心失所养、心神不宁则语言不利出现口吃，下肢失养则出现踢腿，平素烦急易怒，胆小则是肝郁不舒的表现，纳食少，身高、体质量均不达标，面黄，皮肤干，体型瘦小正是一派脾胃虚弱，气血化生乏源，身体失养之表现，眠时易汗出、舌淡红、苔薄白、咽略红、脉细均是心之气血不足、肝郁不舒之证。予养心安神、健脾生血、平肝熄风。治以静心止动方加减。方中珍珠母、煅龙牡镇心安神与炒酸枣仁、柏子仁养心安神相配合共同起到治神为首之功，柴胡、枳壳、白芍、白术、当归疏肝解郁、健脾益气养血以培本，木贼、密蒙花入肝经而润眼目，辛夷、牛蒡子、白芷入肺经而通鼻窍，僵蚕、首乌藤起到治风先治血、血行风自灭之效。诸药合用，肝郁得舒，脾胃得健，气血化生有源，则诸症皆减。
3 讨论
小儿TD属精神心理类疾病。在临床论治时，韩师遵循《灵枢·本神》“生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神而往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑”，认为小儿神气怯弱，加之思虑过度耗伤心血，则出现心不藏神之证，“心神失调”是本病的基本病机，兼可波及肝、肺、脾、肾。波及肺脏，则肺窍不利，出现皱鼻子、吸鼻子等症状；肺藏魄，主治节，肺窍不利，则患儿容易出现胆小；治节失主，则不能助心行血，反过来亦影响心神安定；波及于肝，则肝气不舒，郁而化火则出现脾气躁，肝风动摇则出现抽动动作，肝血亏虚则出现肝不藏魂，兼可出现注意力不能集中等症；波及于脾，则后天之本失运，气血化生乏源而出现脾主四肢、脾主思维的功能障碍；波及于肾，则心肾不交，肾水不能上济心火则出现入睡慢、多梦；心火不能下温肾水，则出现尿床；若肾不主骨荣筋，则出现走路下蹲等症状。但肝、脾、肺、肾等脏功能的失调皆是在“心神失调”基础上出现的。据此，韩师临证注重心神失调及其所波及的脏腑。另外，临床上应将该病与癫痫等脑部器质性疾病鉴别开来，避免将TD患儿单纯从肝、风、痰立论；处方用药时亦应照顾到小儿禀赋的问题，遣方用药力求平和，不宜使用刚猛之药。
参考文献：
[1] Freeman RD， Fast DK， Burd L. An international perspective on Tourette syndrome：selected findings from 3，500 individuals in 22 countries[J]. Dev Med Child Neurol，2000，42（7）：436-447.
[2] 刘智胜.小儿多发性抽动症[M].北京：人民卫生出版社，2002：16.
[3] 汪受传.中医儿科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：846-847.
（收稿日期：2014-06-08）