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[摘要]目的 探讨TEC方案在三阴型乳腺癌新辅助化疗中的疗效。方法 回顾性分析118例接受TEC方案新辅助化疗的乳腺癌患者，三阴型乳腺癌患者52例，非三阴型乳腺癌患者66例，观察两组患者化疗疗效和Ki67的表达情况。结果Ki67高表达者所占比例在三阴组明显高于非三阴组（分别为78.9%，53.0%，P=0.001），三阴组Ki67高表达者比低表达者更易获得pCR（P=0.022）。三阴组pCR、CR、OPR、ORR、SD以及PD分别为28.8%、36.5%、51.9%、88.5%、9.6%以及1.9%，非三阴组分别为7.6%、17.3%、47.0%、62.1%、34.8%以及3%，其中两组pCR、CR、ORR以及SD差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 TEC方案应用于三阴型乳腺癌新辅助化疗能获得较高的pCR率，Ki67高表达在三阴型乳腺癌中更多见，且更能够获得pCR。
[关键词]新辅助化疗；TEC方案；三阴型乳腺癌；Ki67
[中图分类号]R736.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）02-159-04
三阴型乳腺癌是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人类上皮生长因子受体（HER2）均阴性表达的一类乳腺癌，其预后差于其他分子分型的乳腺癌，新辅助化疗能否提高三阴型乳腺癌的治疗效果在临床上越来越受重视。本研究就我科应用TEC方案对三阴型乳腺癌进行新辅助化疗的疗效进行报道。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组病例选自2009年1月-2015年1月到我科就诊的女性患者118例，年龄33～56岁，中位年龄46岁。所有患者均行乳腺肿块穿刺活检，病理确诊为浸润性癌，临床分期Ⅱ、Ⅲ期，排除合并严重的内科疾病。根据ER、PR、HER2的表达情况分为两组，三阴组为三阴型乳腺癌52例，非三阴组为非三阴型乳腺癌66例，基本临床资料见表1。
1.2治疗方法
使用美国巴德全自动活检穿刺枪（MG1522）行乳腺肿块穿刺活检，可获得22mm的组织标本，经病理确诊为浸润性癌，并通过免疫组织化学法检测ER、PR、HER2和Ki67的表达情况，接受TEC方案新辅助化疗。TEC方案：多西他赛（齐鲁制药有限公司，H20031244）75 mg/m2，第1天静脉滴注，表柔比星[法玛新，辉瑞制药（无锡）有限公司，H20000496]80mg/m2，第1天静脉滴注，环磷酰胺（山西仟源制药有限公司，H14021788）500mg/m2，第1天静脉滴注。21d为1个化疗周期。每2个周期评价疗效，有效者继续原方案治疗，无效者改用新方案，有效者6个周期后接受改良根治术或保乳术，术后标本做病理检查。
1.3免疫组织化学染色和FISH检测的判读
ER和PR均定位于细胞核，以细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性细胞，根据阳性细胞数占镜下癌细胞总数的比例，将ER/PR分为：<1%为阴性表达，≥1%为阳性表达。Her2的判读：0：无染色或≤10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；1+：>10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；2+：有两种情况，第一种为>10%的浸润癌细胞呈现不完整和（或）弱至中等强度的细胞膜染色，第二种为≤1%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色；3+：>10%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色。判读为0或1+者定为阴性，3+定为阳性，2+者需进一步做FISH检测，HER2/CEPl7比值<2.0且平均HER2拷贝数/细胞<2.0时为HER2阴性；HER2/CEPl7比值≥2.0时，为HER2阳性；HER2/CEPl7比值<2.0，但平均HER2拷贝数/细胞≥6.0时也为HER2阳性。Ki67阳性细胞为细胞核呈棕黄色，计算任意5个高倍镜下200个乳腺癌细胞，阳性细胞所占的百分比为增殖指数，即为Ki67的阳性率。Ki67阳性率<14%为低表达，≥14%为高表达。
1.4疗效评价
以新辅助化疗前后乳腺彩超检查或钼靶检查结果为依据，根据实体瘤的疗效评价标准进行疗效评价。完全缓解（complete response，CR）：目标病灶完全消失，任何病理性淋巴结（无论是否为目标病灶）的短轴值必须<10mm；部分缓解（partialresponse，PR）：目标病灶最长径总和缩小30%以上；疾病稳定（stable disease，SD）：目标病灶达不到部分缓解及疾病进展标准；疾病进展（progressive disease，PD）：目标病灶最长径总和增大20%以上，或其绝对值增加5ram以上，或出现新病灶。客观缓解率（Objective remission rate，ORR）=CR+PR。CR又分出病理完全缓解（pathological completeresponse，pCR），指手术标本连续切片，原发肿瘤及区域淋巴结无浸润癌细胞，但可以有原位癌残留。
1.5统计学方法
应用SPSS15.0统计学软件进行分析，两组率的比较采用x2检验或Fisher精确检验法，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
Ki67高表达者所占比例在三阴组明显高于非三阴组（分别为78.9%，53.0%，P=0.001），三阴组Ki67高表达者比低表达者更易获得pCR（P=0.022）。三阴组pCR、CR、OPR、ORR、SD以及PD分别为28.8%、36.5%、51.9%、88.5%、9.6%以及1.9%，非三阴组分别为7.6%、17.3%、47%、62.1%、34.8%以及3.0%，其中两组pCR、CR、ORR以及SD差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3.讨论
在乳腺癌的治疗中，相同的病理类型、相同的术后病理分期的患者接受相同的治疗方案可能出现明显不同的疗效。这是由肿瘤的异质性决定的。基因的差异是肿瘤异质性的物质基础。早在2000年Perou等就率先提出乳腺癌的分子分型，他们以基因表达谱和基因芯片为基础提出的乳腺癌基因分型把乳腺癌分为5种不同的亚型：Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型、Basal-like型和Normal-like型，各型乳腺癌患者有不同的预后。但是到目前为止，乳腺癌的分子分型仍存在不同的研究模式，尚无统一的标准，并且由于检查费用昂贵、技术难度大等原因，此分型方法难以推广应用。临床上常用免疫组织化学指标（ER、PR、HER-2、Ki67）将乳腺癌分为4种不同的近似分子亚型，其中三阴型乳腺癌和Basal-like型乳腺癌有一定的重叠性，其中约80%为Basal-like型乳腺癌。三阴型乳腺癌，占乳腺癌总数约15%-20%，这类乳腺癌的癌细胞增殖活性高，常伴有BRCA1和P53突变，常表达EGFR，与非三阴型乳腺癌相比，恶性程度高，侵袭性强，易转移，预后较差。由于无法从内分泌治疗和抗HER-2靶向治疗中获益，化疗对于三阴型乳腺癌显得更为重要，如何通过新辅助化疗提高三阴型乳腺癌的疗效成为临床上研究的热点。 新辅助化疗是在手术、放疗等局部治疗前，先给以全身化疗，是治疗局部晚期乳腺癌的一种重要手段。NSABP B-18临床研究已证实术前新辅助化疗疗效至少与术后辅助化疗一致。新辅助化疗能消灭和抑制微小转移灶，减少远处播散的机会，提高无病生存率；降低乳腺癌分期、减少手术范围、使部分晚期不能手术的患者获得手术的可能；缩小肿瘤，增加保乳手术的机会；早期应用减少耐药细胞出现；是体内的药敏试验，依据疗效选择有效的治疗方案，使化疗成为真正意义上的个体化治疗，同时新辅助化疗也是一个很好的疗效预测模型。Liedtke等对1118例接受新辅助化疗的乳腺癌患者的疗效分析发现，三阴型乳腺癌比非三阴型乳腺癌有更高的pCR率（分别为22%、11%，P=0.034），但3年无进展生存率和3年总生存率明显差于非三阴型乳腺癌（P<0.0001）。新辅助化疗后达pCR者的总生存率在两组间无明显差别（P=0.24），而新辅助化疗后仍有肿瘤残留者生存率，三阴型乳腺癌明显差于非三阴型乳腺癌（P<0.0001）。Jebbink等认为三阴型乳腺癌新辅助化疗后达到pCR，可以作为预后的预测因子，达到pCR者能够获得较高的无复发生存率。不少研究尝试应用不同的化疗药物来提高新辅助化疗的疗效。Alba等报告了一项多中心随机临床试验结果，94例可手术三阴型乳腺癌患者随机分为2组，EC-D组46例（用表阿霉素、环磷酰胺序贯多西他赛治疗）和EC-DCb组48例（用表阿霉素、环磷酰胺序贯多西他赛、卡铂治疗），结果显示两组pCR率分别为35%和30%，差异无统计学意义（P=0.61），故认为三阴型乳腺癌接受蒽环类联合紫杉类方案新辅助化疗后再加卡铂并不能继续获益。本研究应用蒽环类联合紫杉类方案，结果显示三阴组pCR率达28.8%，明显高于非三阴组的7.6%（P=0.002），我们认为蒽环类联合紫杉类能够获得较高的pCR率，值得在临床推广应用。
核增殖抗原（Ki67）是一种存在于增殖细胞中的核抗原，与细胞周期密切相关，G1后期表达，S期及G2期升高，M期最高，晚期消失，GO期无表达，是评估肿瘤细胞增殖活性的重要标记物之一。Ki67的表达水平与乳腺癌的分期、淋巴结转移和预后相关。Yoshioka等的研究认为，Ki67可作为在乳腺癌新辅助化疗敏感性的判断指标，Ki67高表达者对化疗更敏感，新辅助化疗后Ki67表达水平的降低比肿瘤的缩小更能反映肿瘤对化疗的敏感程度。Sueta等对121例新辅助化疗的乳腺癌患者进行研究发现Ki67是预测pCR的独立预测因子，Ki67高表达者更容易获得pCR。Kashiwagi等报告一组190例三阴型乳腺癌的患者，Ki67阳性表达者109例，占57.4%（109/190），总生存率明显差于Ki67阴性者（P=0.0181），其中138例患者接受新辅助化疗后Ki67阳性表达者51例，占36.9%（51/138），总生存率明显差于新辅助化疗后Ki67阴性者（P=0.001），他们认为Ki67可以用于预测总生存率。本研究结果显示三阴组Ki67高表达占78.9%，明显高于非三阴组的53.0%（P=0.001），说明三阴组癌细胞增殖活性较高。两组共有Ki67高表达者76例，19例达pCR，占25%，Ki67低表达者42例，仅1例达pCR，占2.4%，Ki67高表达者获得pCR率较高（P=0.004）。三阴组Ki67高表达者41例，达pCR者15例（36.5%），非三阴组Ki67高表达者35例，达pCR者4例（11.4%），两组差异有统计学意义（P=0.016）。结果提示三阴型乳腺癌Ki67高表达者更容易获得pCR。
综上所述，三阴型乳腺癌恶性度高、易于复发转移，预后差于非三阴型乳腺癌，蒽环类联合紫杉类药物应用于三阴型乳腺癌的新辅助化疗能够获得较高pCR，尤其是Ki67高表达者。新辅助化疗能够为三阴型乳腺癌患者的个体化治疗提供依据，有利于采用更合理的治疗方案，进一步提高乳腺癌患者的生存率。
[关键词]新辅助化疗；TEC方案；三阴型乳腺癌；Ki67
[中图分类号]R736.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）02-159-04
三阴型乳腺癌是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人类上皮生长因子受体（HER2）均阴性表达的一类乳腺癌，其预后差于其他分子分型的乳腺癌，新辅助化疗能否提高三阴型乳腺癌的治疗效果在临床上越来越受重视。本研究就我科应用TEC方案对三阴型乳腺癌进行新辅助化疗的疗效进行报道。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组病例选自2009年1月-2015年1月到我科就诊的女性患者118例，年龄33～56岁，中位年龄46岁。所有患者均行乳腺肿块穿刺活检，病理确诊为浸润性癌，临床分期Ⅱ、Ⅲ期，排除合并严重的内科疾病。根据ER、PR、HER2的表达情况分为两组，三阴组为三阴型乳腺癌52例，非三阴组为非三阴型乳腺癌66例，基本临床资料见表1。
1.2治疗方法
使用美国巴德全自动活检穿刺枪（MG1522）行乳腺肿块穿刺活检，可获得22mm的组织标本，经病理确诊为浸润性癌，并通过免疫组织化学法检测ER、PR、HER2和Ki67的表达情况，接受TEC方案新辅助化疗。TEC方案：多西他赛（齐鲁制药有限公司，H20031244）75 mg/m2，第1天静脉滴注，表柔比星[法玛新，辉瑞制药（无锡）有限公司，H20000496]80mg/m2，第1天静脉滴注，环磷酰胺（山西仟源制药有限公司，H14021788）500mg/m2，第1天静脉滴注。21d为1个化疗周期。每2个周期评价疗效，有效者继续原方案治疗，无效者改用新方案，有效者6个周期后接受改良根治术或保乳术，术后标本做病理检查。
1.3免疫组织化学染色和FISH检测的判读
ER和PR均定位于细胞核，以细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性细胞，根据阳性细胞数占镜下癌细胞总数的比例，将ER/PR分为：<1%为阴性表达，≥1%为阳性表达。Her2的判读：0：无染色或≤10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；1+：>10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；2+：有两种情况，第一种为>10%的浸润癌细胞呈现不完整和（或）弱至中等强度的细胞膜染色，第二种为≤1%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色；3+：>10%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色。判读为0或1+者定为阴性，3+定为阳性，2+者需进一步做FISH检测，HER2/CEPl7比值<2.0且平均HER2拷贝数/细胞<2.0时为HER2阴性；HER2/CEPl7比值≥2.0时，为HER2阳性；HER2/CEPl7比值<2.0，但平均HER2拷贝数/细胞≥6.0时也为HER2阳性。Ki67阳性细胞为细胞核呈棕黄色，计算任意5个高倍镜下200个乳腺癌细胞，阳性细胞所占的百分比为增殖指数，即为Ki67的阳性率。Ki67阳性率<14%为低表达，≥14%为高表达。
1.4疗效评价
以新辅助化疗前后乳腺彩超检查或钼靶检查结果为依据，根据实体瘤的疗效评价标准进行疗效评价。完全缓解（complete response，CR）：目标病灶完全消失，任何病理性淋巴结（无论是否为目标病灶）的短轴值必须<10mm；部分缓解（partialresponse，PR）：目标病灶最长径总和缩小30%以上；疾病稳定（stable disease，SD）：目标病灶达不到部分缓解及疾病进展标准；疾病进展（progressive disease，PD）：目标病灶最长径总和增大20%以上，或其绝对值增加5ram以上，或出现新病灶。客观缓解率（Objective remission rate，ORR）=CR+PR。CR又分出病理完全缓解（pathological completeresponse，pCR），指手术标本连续切片，原发肿瘤及区域淋巴结无浸润癌细胞，但可以有原位癌残留。
1.5统计学方法
应用SPSS15.0统计学软件进行分析，两组率的比较采用x2检验或Fisher精确检验法，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
Ki67高表达者所占比例在三阴组明显高于非三阴组（分别为78.9%，53.0%，P=0.001），三阴组Ki67高表达者比低表达者更易获得pCR（P=0.022）。三阴组pCR、CR、OPR、ORR、SD以及PD分别为28.8%、36.5%、51.9%、88.5%、9.6%以及1.9%，非三阴组分别为7.6%、17.3%、47%、62.1%、34.8%以及3.0%，其中两组pCR、CR、ORR以及SD差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3.讨论
在乳腺癌的治疗中，相同的病理类型、相同的术后病理分期的患者接受相同的治疗方案可能出现明显不同的疗效。这是由肿瘤的异质性决定的。基因的差异是肿瘤异质性的物质基础。早在2000年Perou等就率先提出乳腺癌的分子分型，他们以基因表达谱和基因芯片为基础提出的乳腺癌基因分型把乳腺癌分为5种不同的亚型：Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型、Basal-like型和Normal-like型，各型乳腺癌患者有不同的预后。但是到目前为止，乳腺癌的分子分型仍存在不同的研究模式，尚无统一的标准，并且由于检查费用昂贵、技术难度大等原因，此分型方法难以推广应用。临床上常用免疫组织化学指标（ER、PR、HER-2、Ki67）将乳腺癌分为4种不同的近似分子亚型，其中三阴型乳腺癌和Basal-like型乳腺癌有一定的重叠性，其中约80%为Basal-like型乳腺癌。三阴型乳腺癌，占乳腺癌总数约15%-20%，这类乳腺癌的癌细胞增殖活性高，常伴有BRCA1和P53突变，常表达EGFR，与非三阴型乳腺癌相比，恶性程度高，侵袭性强，易转移，预后较差。由于无法从内分泌治疗和抗HER-2靶向治疗中获益，化疗对于三阴型乳腺癌显得更为重要，如何通过新辅助化疗提高三阴型乳腺癌的疗效成为临床上研究的热点。 新辅助化疗是在手术、放疗等局部治疗前，先给以全身化疗，是治疗局部晚期乳腺癌的一种重要手段。NSABP B-18临床研究已证实术前新辅助化疗疗效至少与术后辅助化疗一致。新辅助化疗能消灭和抑制微小转移灶，减少远处播散的机会，提高无病生存率；降低乳腺癌分期、减少手术范围、使部分晚期不能手术的患者获得手术的可能；缩小肿瘤，增加保乳手术的机会；早期应用减少耐药细胞出现；是体内的药敏试验，依据疗效选择有效的治疗方案，使化疗成为真正意义上的个体化治疗，同时新辅助化疗也是一个很好的疗效预测模型。Liedtke等对1118例接受新辅助化疗的乳腺癌患者的疗效分析发现，三阴型乳腺癌比非三阴型乳腺癌有更高的pCR率（分别为22%、11%，P=0.034），但3年无进展生存率和3年总生存率明显差于非三阴型乳腺癌（P<0.0001）。新辅助化疗后达pCR者的总生存率在两组间无明显差别（P=0.24），而新辅助化疗后仍有肿瘤残留者生存率，三阴型乳腺癌明显差于非三阴型乳腺癌（P<0.0001）。Jebbink等认为三阴型乳腺癌新辅助化疗后达到pCR，可以作为预后的预测因子，达到pCR者能够获得较高的无复发生存率。不少研究尝试应用不同的化疗药物来提高新辅助化疗的疗效。Alba等报告了一项多中心随机临床试验结果，94例可手术三阴型乳腺癌患者随机分为2组，EC-D组46例（用表阿霉素、环磷酰胺序贯多西他赛治疗）和EC-DCb组48例（用表阿霉素、环磷酰胺序贯多西他赛、卡铂治疗），结果显示两组pCR率分别为35%和30%，差异无统计学意义（P=0.61），故认为三阴型乳腺癌接受蒽环类联合紫杉类方案新辅助化疗后再加卡铂并不能继续获益。本研究应用蒽环类联合紫杉类方案，结果显示三阴组pCR率达28.8%，明显高于非三阴组的7.6%（P=0.002），我们认为蒽环类联合紫杉类能够获得较高的pCR率，值得在临床推广应用。
核增殖抗原（Ki67）是一种存在于增殖细胞中的核抗原，与细胞周期密切相关，G1后期表达，S期及G2期升高，M期最高，晚期消失，GO期无表达，是评估肿瘤细胞增殖活性的重要标记物之一。Ki67的表达水平与乳腺癌的分期、淋巴结转移和预后相关。Yoshioka等的研究认为，Ki67可作为在乳腺癌新辅助化疗敏感性的判断指标，Ki67高表达者对化疗更敏感，新辅助化疗后Ki67表达水平的降低比肿瘤的缩小更能反映肿瘤对化疗的敏感程度。Sueta等对121例新辅助化疗的乳腺癌患者进行研究发现Ki67是预测pCR的独立预测因子，Ki67高表达者更容易获得pCR。Kashiwagi等报告一组190例三阴型乳腺癌的患者，Ki67阳性表达者109例，占57.4%（109/190），总生存率明显差于Ki67阴性者（P=0.0181），其中138例患者接受新辅助化疗后Ki67阳性表达者51例，占36.9%（51/138），总生存率明显差于新辅助化疗后Ki67阴性者（P=0.001），他们认为Ki67可以用于预测总生存率。本研究结果显示三阴组Ki67高表达占78.9%，明显高于非三阴组的53.0%（P=0.001），说明三阴组癌细胞增殖活性较高。两组共有Ki67高表达者76例，19例达pCR，占25%，Ki67低表达者42例，仅1例达pCR，占2.4%，Ki67高表达者获得pCR率较高（P=0.004）。三阴组Ki67高表达者41例，达pCR者15例（36.5%），非三阴组Ki67高表达者35例，达pCR者4例（11.4%），两组差异有统计学意义（P=0.016）。结果提示三阴型乳腺癌Ki67高表达者更容易获得pCR。
综上所述，三阴型乳腺癌恶性度高、易于复发转移，预后差于非三阴型乳腺癌，蒽环类联合紫杉类药物应用于三阴型乳腺癌的新辅助化疗能够获得较高pCR，尤其是Ki67高表达者。新辅助化疗能够为三阴型乳腺癌患者的个体化治疗提供依据，有利于采用更合理的治疗方案，进一步提高乳腺癌患者的生存率。