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摘要 目的：探讨重度腰椎滑脱手术复位的临床经验。方法：2005年12月～2006年12月对23例Ⅱ度以上的腰椎滑脱患者采用腰椎管减压，内固定复位，横突间植骨，或横突间植骨加Cage手术。结果：术后平均随访12个月，比较手术前后临床症状和X线片滑脱复位程度，19例癥状完全消失，优良率为82.6%，15例完全解剖复位，复位率达80%～90%。结论：重度腰椎滑脱后路复位内固定效果好，但要求有相当的临床经验和技能。
关键词 腰椎 滑脱 手术治疗
资料与方法
2005年12月～2006年12月23例Ⅱ度以上腰椎滑脱患者，男10例，女11例；年龄39～68岁，平均56.2岁。病程14个月～2年，平均34.5个月；峡部断裂21例。采用横突植骨15例，横突植骨+Cage融合6例。
临床表现：均有下腰痛，有站立和行走后腰痛加重者21例。其中合并双下肢痛9例，单侧痛12例，17例有间歇性跛行，步行能力100～1000m，平均400m。术前检查足外侧感觉及跟腱反射减弱7例，胫前肌肌力减弱2例，3例出现马尾神经症状。
影像学检查：本组患者均摄正侧、双斜位和过伸、过屈位X线片。X线片示：L4～5滑脱14例，L5～S1滑脱7例，峡部断裂21例。根据meyerdving分类方法［1］。术前Ⅱ度滑脱11例，Ⅲ度滑脱10例。术前CT检查21例，MRI检查6例，提示严重椎管狭窄。
手术方法：患者俯卧位，21例行插管全麻。取后正中切口，先行游离神经弓全椎板减压。将滑脱部位峡部残留部分形成的钩状物彻底减压［2］，使神经根完全松解。在融合区内的椎弓根内分别置入4枚椎弓根螺丝钉。并用“C”型臂X线机透视确定椎弓根螺钉位置之深度位置，根据滑脱的严重程度，使滑脱椎体上的钉子与后位椎体上的钉子之间形成一定的落差，落差值要大于滑脱程度。进行复位，严重者行2次或3次复位，直到复位后透视满意为止。如果加Cage，必须达到解剖复位，Cage植入椎间隙中。横突及椎体小关节突外侧用磨钻去皮质后植骨。
结果
本组21例。21例滑脱达到解剖复位，2例III度滑脱复位达90%。1例Ⅲ度滑脱未复位成功。解剖复位率为88%。术后随访8～16个月，平均随访12个月。术后症状完全消失并可正常工作者18例，仍有下肢麻木不适者3例（1例术后1年发现钢板断裂，1例滑脱复位有所丢失）。
讨论
腰椎滑脱的术前评估：术前拍X线片时，让患者最大可能作腰椎过伸、过屈体位，如果过伸、过屈位时滑脱程度有变化，椎体间有位移，一般复位较易。但滑脱椎体之间前缘有骨性融合者难以复位。滑脱椎体间间隙很窄，且有钙化，过伸过屈位无移动者，复位较困难［1］。
腰椎滑脱手术体会：①对Ⅱ度以上的腰椎滑脱的复位，我们采用在滑脱的椎体间手术时造成一定的落差，置入钉子间的上下距离要大于滑脱椎体之间的距离，这样利用杠杆原理复位。②如术前发现椎间、椎前部分融合者，行复位前一定要行椎间松解，切除椎间盘纤维环及髓核，必要时将滑脱部位的小关节突全部切除，应用撑开器撑开后，将附近的瘢痕及增生组织彻底切除，后路松解尽量彻底，如果复位不完全，没有必要强求解剖复位；如果是因为严重的骨质疏松造成椎弓根钉提拉力不足复位困难者，则更不必强求复位，因为有可能将钉拔出，造成手术困难［1,2］。
另外，植骨床一定要做好，横突和小关节突外侧完全用小磨钻去皮质，取髂后上棘骨块，等同两个横突之间距离的骨条植入，外加减压后的碎骨，以促进植骨确实［3］。
参考文献
1邹德威,海涌,马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗.中华骨科杂志,1998,18(5):259.
2戴士峰,于美文,于永林，等.RF-Ⅱ复位内固定后路减压椎间融合术治疗腰椎滑脱症.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(7):425.
3温世明,郝定均,窦榆生.腰椎滑脱内固定手术失败的原因及对策.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(2):96.
关键词 腰椎 滑脱 手术治疗
资料与方法
2005年12月～2006年12月23例Ⅱ度以上腰椎滑脱患者，男10例，女11例；年龄39～68岁，平均56.2岁。病程14个月～2年，平均34.5个月；峡部断裂21例。采用横突植骨15例，横突植骨+Cage融合6例。
临床表现：均有下腰痛，有站立和行走后腰痛加重者21例。其中合并双下肢痛9例，单侧痛12例，17例有间歇性跛行，步行能力100～1000m，平均400m。术前检查足外侧感觉及跟腱反射减弱7例，胫前肌肌力减弱2例，3例出现马尾神经症状。
影像学检查：本组患者均摄正侧、双斜位和过伸、过屈位X线片。X线片示：L4～5滑脱14例，L5～S1滑脱7例，峡部断裂21例。根据meyerdving分类方法［1］。术前Ⅱ度滑脱11例，Ⅲ度滑脱10例。术前CT检查21例，MRI检查6例，提示严重椎管狭窄。
手术方法：患者俯卧位，21例行插管全麻。取后正中切口，先行游离神经弓全椎板减压。将滑脱部位峡部残留部分形成的钩状物彻底减压［2］，使神经根完全松解。在融合区内的椎弓根内分别置入4枚椎弓根螺丝钉。并用“C”型臂X线机透视确定椎弓根螺钉位置之深度位置，根据滑脱的严重程度，使滑脱椎体上的钉子与后位椎体上的钉子之间形成一定的落差，落差值要大于滑脱程度。进行复位，严重者行2次或3次复位，直到复位后透视满意为止。如果加Cage，必须达到解剖复位，Cage植入椎间隙中。横突及椎体小关节突外侧用磨钻去皮质后植骨。
结果
本组21例。21例滑脱达到解剖复位，2例III度滑脱复位达90%。1例Ⅲ度滑脱未复位成功。解剖复位率为88%。术后随访8～16个月，平均随访12个月。术后症状完全消失并可正常工作者18例，仍有下肢麻木不适者3例（1例术后1年发现钢板断裂，1例滑脱复位有所丢失）。
讨论
腰椎滑脱的术前评估：术前拍X线片时，让患者最大可能作腰椎过伸、过屈体位，如果过伸、过屈位时滑脱程度有变化，椎体间有位移，一般复位较易。但滑脱椎体之间前缘有骨性融合者难以复位。滑脱椎体间间隙很窄，且有钙化，过伸过屈位无移动者，复位较困难［1］。
腰椎滑脱手术体会：①对Ⅱ度以上的腰椎滑脱的复位，我们采用在滑脱的椎体间手术时造成一定的落差，置入钉子间的上下距离要大于滑脱椎体之间的距离，这样利用杠杆原理复位。②如术前发现椎间、椎前部分融合者，行复位前一定要行椎间松解，切除椎间盘纤维环及髓核，必要时将滑脱部位的小关节突全部切除，应用撑开器撑开后，将附近的瘢痕及增生组织彻底切除，后路松解尽量彻底，如果复位不完全，没有必要强求解剖复位；如果是因为严重的骨质疏松造成椎弓根钉提拉力不足复位困难者，则更不必强求复位，因为有可能将钉拔出，造成手术困难［1,2］。
另外，植骨床一定要做好，横突和小关节突外侧完全用小磨钻去皮质，取髂后上棘骨块，等同两个横突之间距离的骨条植入，外加减压后的碎骨，以促进植骨确实［3］。
参考文献
1邹德威,海涌,马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗.中华骨科杂志,1998,18(5):259.
2戴士峰,于美文,于永林，等.RF-Ⅱ复位内固定后路减压椎间融合术治疗腰椎滑脱症.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(7):425.
3温世明,郝定均,窦榆生.腰椎滑脱内固定手术失败的原因及对策.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(2):96.