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关键词：心律失常；老年；阳虚；辨证论治
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.07.036
中图分类号：R259.417文献标识码：A文章编号：1005-5304(2014)07-0111-03
老年人心律失常多为室性早搏、心房颤动、窦性心动过缓或房室传导阻滞,多见于冠心病、高血压、慢性心力衰竭、肺心病患者,临床常出现心慌、胸闷、头晕、气促、疲劳乏力或下肢水肿等症。中医认为,本病是因阴阳失调,气血失和,导致心神失养,出现心中悸动不安等,临床以虚证多见,或因虚致实,虚实夹杂。笔者临床发现,老年人心律失常乃年老体弱,加之长期患心血管疾病,日久心肾阳虚,心阳不振,心血失养所致,以阳虚证为主,故临床主要从心肾阳虚辨证,治以振奋阳气、调整阴阳,可获较好疗效。兹举案例如下。
1频发室性早搏
案例1：患者,女,69岁,2010年3月7日就诊。5年前,患者出现心悸、胸闷、伴有头晕,在当地医院就诊,测血压为140/80 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),心率86次/min,可闻及早搏,心电图提示频发室性早搏,予抗心律失常药物治疗,至今服用乙胺碘呋酮1片,每日2次。1周前,自觉心悸、胸闷加重,伴头晕、疲劳乏力,睡眠差。查体：血压140/82 mm Hg,心率90次/min,早搏15～20次/min。舌淡,苔白,脉细结代。24 h动态心电图示：窦性心律,频发室性早搏,左室高电压,心肌劳累。既往有高血压病史10余年,一直服用降血压药物,血压维持在正常水平。否认糖尿病和冠心病病史。辨证：心阳不足,心神失养。治法：温通心阳、镇惊安神。方以桂枝加龙骨牡蛎汤加味：桂枝40 g,白芍10 g,干姜10 g,大枣10 g,炙甘草10 g,龙骨(先煎)20 g,牡蛎(先煎)20 g,甘松10 g,茯神30 g,天冬30 g。每日1剂,水煎取汁400 mL,分2次温服。另嘱患者仍守法服用乙胺碘呋酮。
2010年3月14日二诊：服上方7剂后,心悸、胸闷减轻,睡眠好转,仍疲劳乏力,纳可,二便常,舌淡,苔薄白,脉细结代。查血压140/80 mm Hg,早搏10～15次/min。守方改桂枝为50 g,继服7剂。
2010年3月21日三诊：无心悸,稍觉胸闷,睡眠好转,疲劳乏力,时有头晕,舌淡,苔薄白,脉细弱。查血压140/76 mm Hg,律齐。守方继服7剂,另嘱患者改乙胺碘呋酮每日1次,每次1片。
2010年3月28日四诊：疲劳乏力减轻,无心悸、胸闷,时有头晕,舌脉同前。查血压140/74 mm Hg,律齐。守方继服7剂。嘱停乙胺碘呋酮。
按：本案为老年女性患者,久患心血管疾病,心阳逐渐损伤,心阳虚不能安定神志,故出现心悸不宁、睡眠失调；心的阳气不通,气机不畅,故见胸闷；心阳不足,推动血液乏力,气血不能运行全身,故见头晕、疲劳乏力；舌淡、苔白、脉细结代为心阳(气)不足之证。四诊合参,辨为心阳不足,心神失养,故用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗,《医方集解》谓该方“桂枝、生姜之辛以润之,甘草、大枣之甘以补之,芍药之酸以收之,龙骨、牡蛎之涩以固之”。笔者临证重用桂枝,以桂枝与甘草配伍,辛甘化阳,阳生阴化以奉于心,心阳得充,则悸动自安；兼顾重镇安神,收敛浮越之阳气,故加用龙骨、牡蛎；又心悸患者多见睡眠失调,故加茯神养心安神,天冬既可与茯神配伍增加安神作用,也可减少桂枝引起的口干。经服中药后,患者心悸、胸闷减少,室性早搏消失,并停用西药。
桂枝加龙骨牡蛎汤加味是笔者临证治疗心律失常特别是频发室性早搏的常用方剂,并重用桂枝。只要辨证准确,效如桴鼓。
案例2：患者,男,72岁,2011年5月10日就诊。7年前,患者出现心悸、胸闷、头晕,到当地医院就诊发现早搏,7～8次/min,心电图提示频发室性早搏,至今服用心律平200 mg,3次/d,仍有早搏,4～5次/min。有高血压病史10余年,服用硝苯地平缓释片20 mg,每日2次,血压控制尚可。刻下：心悸怔忡,胸闷憋气,伴面色紿,头晕,疲劳乏力,睡眠欠佳,形寒肢冷,夜尿4～5次,舌质淡黯,苔白微腻,脉沉细结代。查血压140/80 mm Hg,心率52次/min,早搏5次/min。辨证：心肾阳虚,脉络瘀阻。治法：温阳补肾、活血通络。处方：麻黄9 g,制附子(先煎)40 g,细辛6 g,甘草5 g,茯神30 g,天冬30 g,丹参20 g,桂枝20 g,白芍10 g,山萸肉30 g,巴戟天30 g。每日1剂,水煎取汁400 mL,分2次温服。7剂后,患者头晕、胸闷减轻,心悸好转,疲劳乏力减轻,心率提高至57次/min,早搏4次/min,畏寒肢冷改善。守方继服3个月后,患者无心悸、胸闷,余无异常,血压130/80 mm Hg,心率65次/min,律齐。嘱停服抗心律失常药。
按：本案为老年男性患者,因长期服用抗心律失常药,早搏仍不能控制,且出现心率缓慢,故见头晕、心悸、胸闷；久病伤及阳气,可见面色紿、形寒肢冷；阳虚无力推动血液运行,故见疲劳乏力；肾阳虚衰,膀胱气化失司,制约失权,故见夜尿频；舌质淡黯、苔白微腻、脉沉细结代均为心肾阳虚,脉络瘀阻之象。治用麻黄附子细辛汤加味。方中重用附子温补心肾；麻黄辛温入肺经,并有增快心率的作用；细辛温通心阳,可以提高心率；桂枝、甘草合用辛甘化阳,芍药、甘草合用酸甘化阴；加茯神、天冬养心安神,亦能中和麻黄、附子、细辛、桂枝等温燥之性；巴戟天与山萸肉合用并补肾中阴阳,更有“阴中求阳、阳中求阴”之意；阳虚无力推动血液运行导致血液瘀滞,故加丹参补血活血。全方以温补心肾为主,辅以活血通络,温而不燥,补而不滞,阴阳互化。药后症状明显减轻,可见方证相合。
2快速性心房纤颤
案例3：患者,男,78岁,2010年11月7日就诊。患者有高血压病史10余年,服用降血压药物,血压可降至正常,后出现心悸、伴有胸闷,在当地医院查心电图提示快速房颤,用地高辛、阿司匹林等药物,心室率控制在65次/min左右。近1个月,心悸加重,伴气促、胸闷,头晕头痛,睡眠差,四肢厥冷,夜尿4～5次,下肢轻度水肿。查体：血压140/80 mm Hg,房颤,心室率96次/min,双下肢轻度凹陷性浮肿,舌淡黯,苔薄白,脉短促。诊断：慢性心功能不全。辨证：阳虚水停,心脉瘀阻。治法：温阳利水、养心安神。处方：制附子(先煎)20 g,干姜10 g,炙甘草20 g,党参30 g,白术20 g,丹参30 g,大枣20 g,砂仁10 g,檀香5 g,桂枝30 g,天冬30 g,茯神30 g。每日1剂,水煎取汁400 mL,分2次温服。
二诊：上方服7剂后,心悸、气促、胸闷减轻,无口干,仍面色紿,四肢发冷,睡眠欠佳,夜尿4～5次,舌黯淡,苔薄白,脉细短促。查血压140/80 mm Hg,房颤,心室率90次/min,双下肢水肿减轻。守方改制附子至40 g,加龙骨(先煎)30 g、牡蛎(先煎)30 g,以加强温阳补肾、镇静安神的作用。继服7剂。
三诊：心率渐减慢,心室率在80次/min左右,停用地高辛。头晕头痛减轻,心悸、气短、胸闷等消失,面色转红,舌脉同前。守方制附子加量至60 g。继服7剂。
四诊：查心室率75次/min左右,仍手足冷,口干,夜尿4次,睡眠欠佳,舌脉同前。血压140/80 mm Hg,房颤,心室率76次/min。上方去檀香、砂仁,加山萸肉、巴戟天、补骨脂各30 g。继服7剂。
五诊：复查心电图示房颤,心室率76次/min。病情稳定。
按：本案为老年男性患者,久病体虚,命门火衰,故见四肢发冷；肾阳虚失于固摄,可见尿频；阳虚不能行水,导致水饮停聚,外溢肌肤故见下肢水肿；阳虚不能制水,水饮上凌于心,故见心悸、胸闷、气促；心脉瘀阻,心神失养,故见头晕头痛、眠差；舌淡黯、苔薄白、脉搏短促均为阳虚水停、心脉瘀阻之象。治用四逆汤合丹参饮加味。方中四逆汤温阳利水,丹参饮活血行气化瘀,桂枝治水气上冲,辅以党参、白术健脾培土以制水,天冬、茯神、大枣养心安神。服药后心悸、气促、胸闷减轻,而面色紿、肢冷、尿频等阳虚之证仍在,可知病重药轻,药不胜病,遂逐渐增加温阳补肾之力,数诊后症状均明显改善,病情趋于稳定。
本案为慢性心功能不全合并房颤,此类患者多为老年人,阳气虚衰,制水无权,行血无力,临证使用四逆汤、真武汤治疗多疗效明显。
3频发房性早搏
案例4：患者,女,55岁,2013年4月7日就诊。5年前,患者无明显原因出现头晕、胸闷、心悸,当地医院心电图检查提示“窦性心动过缓,频发室性早搏”,服中西药后,头晕心悸消失,后时有发作,自服复方丹参滴丸可消失。1周前再次出现头晕且明显加重,伴有心悸胸闷,疲劳乏力,再服复方丹参滴丸,但症状未见减轻。刻下：头晕,心悸,胸闷,乏力,睡眠多梦,舌淡红,苔薄白,脉细缓结代。查体：血压120/80 mm Hg,心率43次/min,早搏5～6次/min。24 h动态心电图示：窦性心动过缓(最慢心率34次/min),偶发室性早搏(呈插入性),频发房性早搏,房性心动过速。临床诊断：病态窦房结综合征。辨证：心阳虚衰,气滞血瘀。治法：温阳复脉、行气活血。方以麻黄附子细辛汤合丹参饮加减：麻黄6 g,制附子(先煎)24 g,细辛9 g,炙甘草20 g,丹参20 g,檀香 3 g,砂仁10 g,茯神30 g,党参10 g,天冬30 g。每日1剂,水煎取汁400 mL,分2次温服。
二诊：上方服7剂后,偶尔头晕发作,胸闷、心悸减轻,睡眠好转,稍觉疲劳,纳食正常,舌淡红,苔薄白,脉细弱。查血压120/80 mm Hg,心率62次/min、律齐、无杂音。守方改麻黄为炙麻黄10 g,加党参至20 g,另加五味子6 g、川芎10 g。
三诊：服上方7剂后,稍觉疲劳、乏力,无头晕、心悸、胸闷,眠可,舌脉同前,查血压120/80 mm Hg,心率68次/min、律齐。上方去五味子、川芎,改党参为30 g,加桂枝10 g,继服7剂善后。
按：本案患者素有心阳不足,日久伤正,心神不能自主,故见胸闷、心悸、乏力；阳虚无力推动血行,可致气血瘀滞,脉道不利,终致心脑失养,故见头晕、寐不安；舌淡红、苔薄白、脉细缓结代均为心阳虚衰、气滞血瘀之象。方用麻黄附子细辛汤温阳复脉,提高心率,加党参、炙甘草增强益气复脉之功；丹参饮行气活血通络,加天冬、茯神以养心神。患者服药后症状均减轻,且心率明显回升。目前,西医治疗病态窦房结综合征多需借助心脏起搏器,但费用昂贵,中医治疗具有明显优势。本病多为心阳不足之证,临床使用麻黄附子细辛汤温阳复脉多能获效。
4窦性心动过缓
案例5：患者,女,67岁,2008年4月16日就诊。患者有高血压病史5～6年,服降压药后,可控制血压在正常范围。1年前,患者出现胸闷不适,伴有头晕、心悸、疲劳乏力,睡眠欠佳,大便每日3次、不成形,舌淡红,苔薄白,脉沉细缓。查体：血压140/80 mm Hg,心率50次/min、律齐,24 h动态心电图示窦性心动过缓,心肌缺血样改变。诊断：窦性心动过缓。辨证：心肾阳虚,心脉痹阻。治法：温阳益气、养心活血。方药：炙麻黄9 g,制附子(先煎)30 g,细辛6 g,桂枝30 g,白术30 g,丹参10 g,檀香10 g,砂仁10 g,黄芪30 g,茯神30 g,天冬30 g,炙甘草30 g。每日1剂,水煎取汁400 mL,分2次温服。
二诊：服上药7剂后,头晕胸闷减轻,精神好转,大便每日2次、成形,舌淡,苔薄白,脉细缓。血压130/80 mm Hg,心率52次/min、律齐,守方改制附子为40 g、细辛为9 g。
三诊：上方继服7剂后,患者无头晕、胸闷,稍觉疲劳,睡眠欠佳,大便每日1次、成形,舌脉同前,心率56次/min、律齐。守方继服7剂善后。
按：本案为老年女性患者,心阳不足,脉动无力,久之则见胸闷、心悸、乏力、头晕、眠差等心脉痹阻、心神失养之证；年迈则命门火衰,故见便溏；舌淡红、苔薄白、脉沉细缓均为心肾阳虚、心脉痹阻之象。方用麻黄附子细辛汤合桂枝、黄芪、白术、炙甘草以温阳益气复脉；丹参饮行气活血通络,加天冬、茯神养心安神。药后诸证缓解,可见药中病所,效不更方,并加大附子、细辛用量以助温阳行散之力。药后症状好转,病情稳定。窦性心动过缓多责之于心阳虚衰,鼓动无力。麻黄附子细辛汤温散之性具有温阳复脉之功,凡脉动无力,辨证属心肾阳虚者,皆可加减使用。
5小结
老年人心律失常从阳虚辨证论治是笔者多年临床总结,有确切疗效。因本病患者多为老年并有心血管疾病史,故常表现为心阳不足,气机不展。气血运行无力致血行不畅,血不养心而见心悸气短、胸闷、心动过缓；阳虚不能温养四肢,故见肢冷怕凉、疲劳无力；清阳不升则头晕。有些患者出现口干口渴、心烦等,乃阳虚日久,阳损及阴,阴液亏乏所致。笔者常选用桂枝加龙骨牡蛎汤、麻黄附子细辛汤、真武汤、桂枝茯苓白术甘草汤等方加减治疗,每需用桂枝或附子时,会加大剂量,为防止太过辛热,故常佐以甘寒之品,如麦冬、天冬；且附子久煎可减少中毒发生。
(收稿日期：2013-07-03；编辑：梅智胜)
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.07.036
中图分类号：R259.417文献标识码：A文章编号：1005-5304(2014)07-0111-03
老年人心律失常多为室性早搏、心房颤动、窦性心动过缓或房室传导阻滞,多见于冠心病、高血压、慢性心力衰竭、肺心病患者,临床常出现心慌、胸闷、头晕、气促、疲劳乏力或下肢水肿等症。中医认为,本病是因阴阳失调,气血失和,导致心神失养,出现心中悸动不安等,临床以虚证多见,或因虚致实,虚实夹杂。笔者临床发现,老年人心律失常乃年老体弱,加之长期患心血管疾病,日久心肾阳虚,心阳不振,心血失养所致,以阳虚证为主,故临床主要从心肾阳虚辨证,治以振奋阳气、调整阴阳,可获较好疗效。兹举案例如下。
1频发室性早搏
案例1：患者,女,69岁,2010年3月7日就诊。5年前,患者出现心悸、胸闷、伴有头晕,在当地医院就诊,测血压为140/80 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),心率86次/min,可闻及早搏,心电图提示频发室性早搏,予抗心律失常药物治疗,至今服用乙胺碘呋酮1片,每日2次。1周前,自觉心悸、胸闷加重,伴头晕、疲劳乏力,睡眠差。查体：血压140/82 mm Hg,心率90次/min,早搏15～20次/min。舌淡,苔白,脉细结代。24 h动态心电图示：窦性心律,频发室性早搏,左室高电压,心肌劳累。既往有高血压病史10余年,一直服用降血压药物,血压维持在正常水平。否认糖尿病和冠心病病史。辨证：心阳不足,心神失养。治法：温通心阳、镇惊安神。方以桂枝加龙骨牡蛎汤加味：桂枝40 g,白芍10 g,干姜10 g,大枣10 g,炙甘草10 g,龙骨(先煎)20 g,牡蛎(先煎)20 g,甘松10 g,茯神30 g,天冬30 g。每日1剂,水煎取汁400 mL,分2次温服。另嘱患者仍守法服用乙胺碘呋酮。
2010年3月14日二诊：服上方7剂后,心悸、胸闷减轻,睡眠好转,仍疲劳乏力,纳可,二便常,舌淡,苔薄白,脉细结代。查血压140/80 mm Hg,早搏10～15次/min。守方改桂枝为50 g,继服7剂。
2010年3月21日三诊：无心悸,稍觉胸闷,睡眠好转,疲劳乏力,时有头晕,舌淡,苔薄白,脉细弱。查血压140/76 mm Hg,律齐。守方继服7剂,另嘱患者改乙胺碘呋酮每日1次,每次1片。
2010年3月28日四诊：疲劳乏力减轻,无心悸、胸闷,时有头晕,舌脉同前。查血压140/74 mm Hg,律齐。守方继服7剂。嘱停乙胺碘呋酮。
按：本案为老年女性患者,久患心血管疾病,心阳逐渐损伤,心阳虚不能安定神志,故出现心悸不宁、睡眠失调；心的阳气不通,气机不畅,故见胸闷；心阳不足,推动血液乏力,气血不能运行全身,故见头晕、疲劳乏力；舌淡、苔白、脉细结代为心阳(气)不足之证。四诊合参,辨为心阳不足,心神失养,故用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗,《医方集解》谓该方“桂枝、生姜之辛以润之,甘草、大枣之甘以补之,芍药之酸以收之,龙骨、牡蛎之涩以固之”。笔者临证重用桂枝,以桂枝与甘草配伍,辛甘化阳,阳生阴化以奉于心,心阳得充,则悸动自安；兼顾重镇安神,收敛浮越之阳气,故加用龙骨、牡蛎；又心悸患者多见睡眠失调,故加茯神养心安神,天冬既可与茯神配伍增加安神作用,也可减少桂枝引起的口干。经服中药后,患者心悸、胸闷减少,室性早搏消失,并停用西药。
桂枝加龙骨牡蛎汤加味是笔者临证治疗心律失常特别是频发室性早搏的常用方剂,并重用桂枝。只要辨证准确,效如桴鼓。
案例2：患者,男,72岁,2011年5月10日就诊。7年前,患者出现心悸、胸闷、头晕,到当地医院就诊发现早搏,7～8次/min,心电图提示频发室性早搏,至今服用心律平200 mg,3次/d,仍有早搏,4～5次/min。有高血压病史10余年,服用硝苯地平缓释片20 mg,每日2次,血压控制尚可。刻下：心悸怔忡,胸闷憋气,伴面色紿,头晕,疲劳乏力,睡眠欠佳,形寒肢冷,夜尿4～5次,舌质淡黯,苔白微腻,脉沉细结代。查血压140/80 mm Hg,心率52次/min,早搏5次/min。辨证：心肾阳虚,脉络瘀阻。治法：温阳补肾、活血通络。处方：麻黄9 g,制附子(先煎)40 g,细辛6 g,甘草5 g,茯神30 g,天冬30 g,丹参20 g,桂枝20 g,白芍10 g,山萸肉30 g,巴戟天30 g。每日1剂,水煎取汁400 mL,分2次温服。7剂后,患者头晕、胸闷减轻,心悸好转,疲劳乏力减轻,心率提高至57次/min,早搏4次/min,畏寒肢冷改善。守方继服3个月后,患者无心悸、胸闷,余无异常,血压130/80 mm Hg,心率65次/min,律齐。嘱停服抗心律失常药。
按：本案为老年男性患者,因长期服用抗心律失常药,早搏仍不能控制,且出现心率缓慢,故见头晕、心悸、胸闷；久病伤及阳气,可见面色紿、形寒肢冷；阳虚无力推动血液运行,故见疲劳乏力；肾阳虚衰,膀胱气化失司,制约失权,故见夜尿频；舌质淡黯、苔白微腻、脉沉细结代均为心肾阳虚,脉络瘀阻之象。治用麻黄附子细辛汤加味。方中重用附子温补心肾；麻黄辛温入肺经,并有增快心率的作用；细辛温通心阳,可以提高心率；桂枝、甘草合用辛甘化阳,芍药、甘草合用酸甘化阴；加茯神、天冬养心安神,亦能中和麻黄、附子、细辛、桂枝等温燥之性；巴戟天与山萸肉合用并补肾中阴阳,更有“阴中求阳、阳中求阴”之意；阳虚无力推动血液运行导致血液瘀滞,故加丹参补血活血。全方以温补心肾为主,辅以活血通络,温而不燥,补而不滞,阴阳互化。药后症状明显减轻,可见方证相合。
2快速性心房纤颤
案例3：患者,男,78岁,2010年11月7日就诊。患者有高血压病史10余年,服用降血压药物,血压可降至正常,后出现心悸、伴有胸闷,在当地医院查心电图提示快速房颤,用地高辛、阿司匹林等药物,心室率控制在65次/min左右。近1个月,心悸加重,伴气促、胸闷,头晕头痛,睡眠差,四肢厥冷,夜尿4～5次,下肢轻度水肿。查体：血压140/80 mm Hg,房颤,心室率96次/min,双下肢轻度凹陷性浮肿,舌淡黯,苔薄白,脉短促。诊断：慢性心功能不全。辨证：阳虚水停,心脉瘀阻。治法：温阳利水、养心安神。处方：制附子(先煎)20 g,干姜10 g,炙甘草20 g,党参30 g,白术20 g,丹参30 g,大枣20 g,砂仁10 g,檀香5 g,桂枝30 g,天冬30 g,茯神30 g。每日1剂,水煎取汁400 mL,分2次温服。
二诊：上方服7剂后,心悸、气促、胸闷减轻,无口干,仍面色紿,四肢发冷,睡眠欠佳,夜尿4～5次,舌黯淡,苔薄白,脉细短促。查血压140/80 mm Hg,房颤,心室率90次/min,双下肢水肿减轻。守方改制附子至40 g,加龙骨(先煎)30 g、牡蛎(先煎)30 g,以加强温阳补肾、镇静安神的作用。继服7剂。
三诊：心率渐减慢,心室率在80次/min左右,停用地高辛。头晕头痛减轻,心悸、气短、胸闷等消失,面色转红,舌脉同前。守方制附子加量至60 g。继服7剂。
四诊：查心室率75次/min左右,仍手足冷,口干,夜尿4次,睡眠欠佳,舌脉同前。血压140/80 mm Hg,房颤,心室率76次/min。上方去檀香、砂仁,加山萸肉、巴戟天、补骨脂各30 g。继服7剂。
五诊：复查心电图示房颤,心室率76次/min。病情稳定。
按：本案为老年男性患者,久病体虚,命门火衰,故见四肢发冷；肾阳虚失于固摄,可见尿频；阳虚不能行水,导致水饮停聚,外溢肌肤故见下肢水肿；阳虚不能制水,水饮上凌于心,故见心悸、胸闷、气促；心脉瘀阻,心神失养,故见头晕头痛、眠差；舌淡黯、苔薄白、脉搏短促均为阳虚水停、心脉瘀阻之象。治用四逆汤合丹参饮加味。方中四逆汤温阳利水,丹参饮活血行气化瘀,桂枝治水气上冲,辅以党参、白术健脾培土以制水,天冬、茯神、大枣养心安神。服药后心悸、气促、胸闷减轻,而面色紿、肢冷、尿频等阳虚之证仍在,可知病重药轻,药不胜病,遂逐渐增加温阳补肾之力,数诊后症状均明显改善,病情趋于稳定。
本案为慢性心功能不全合并房颤,此类患者多为老年人,阳气虚衰,制水无权,行血无力,临证使用四逆汤、真武汤治疗多疗效明显。
3频发房性早搏
案例4：患者,女,55岁,2013年4月7日就诊。5年前,患者无明显原因出现头晕、胸闷、心悸,当地医院心电图检查提示“窦性心动过缓,频发室性早搏”,服中西药后,头晕心悸消失,后时有发作,自服复方丹参滴丸可消失。1周前再次出现头晕且明显加重,伴有心悸胸闷,疲劳乏力,再服复方丹参滴丸,但症状未见减轻。刻下：头晕,心悸,胸闷,乏力,睡眠多梦,舌淡红,苔薄白,脉细缓结代。查体：血压120/80 mm Hg,心率43次/min,早搏5～6次/min。24 h动态心电图示：窦性心动过缓(最慢心率34次/min),偶发室性早搏(呈插入性),频发房性早搏,房性心动过速。临床诊断：病态窦房结综合征。辨证：心阳虚衰,气滞血瘀。治法：温阳复脉、行气活血。方以麻黄附子细辛汤合丹参饮加减：麻黄6 g,制附子(先煎)24 g,细辛9 g,炙甘草20 g,丹参20 g,檀香 3 g,砂仁10 g,茯神30 g,党参10 g,天冬30 g。每日1剂,水煎取汁400 mL,分2次温服。
二诊：上方服7剂后,偶尔头晕发作,胸闷、心悸减轻,睡眠好转,稍觉疲劳,纳食正常,舌淡红,苔薄白,脉细弱。查血压120/80 mm Hg,心率62次/min、律齐、无杂音。守方改麻黄为炙麻黄10 g,加党参至20 g,另加五味子6 g、川芎10 g。
三诊：服上方7剂后,稍觉疲劳、乏力,无头晕、心悸、胸闷,眠可,舌脉同前,查血压120/80 mm Hg,心率68次/min、律齐。上方去五味子、川芎,改党参为30 g,加桂枝10 g,继服7剂善后。
按：本案患者素有心阳不足,日久伤正,心神不能自主,故见胸闷、心悸、乏力；阳虚无力推动血行,可致气血瘀滞,脉道不利,终致心脑失养,故见头晕、寐不安；舌淡红、苔薄白、脉细缓结代均为心阳虚衰、气滞血瘀之象。方用麻黄附子细辛汤温阳复脉,提高心率,加党参、炙甘草增强益气复脉之功；丹参饮行气活血通络,加天冬、茯神以养心神。患者服药后症状均减轻,且心率明显回升。目前,西医治疗病态窦房结综合征多需借助心脏起搏器,但费用昂贵,中医治疗具有明显优势。本病多为心阳不足之证,临床使用麻黄附子细辛汤温阳复脉多能获效。
4窦性心动过缓
案例5：患者,女,67岁,2008年4月16日就诊。患者有高血压病史5～6年,服降压药后,可控制血压在正常范围。1年前,患者出现胸闷不适,伴有头晕、心悸、疲劳乏力,睡眠欠佳,大便每日3次、不成形,舌淡红,苔薄白,脉沉细缓。查体：血压140/80 mm Hg,心率50次/min、律齐,24 h动态心电图示窦性心动过缓,心肌缺血样改变。诊断：窦性心动过缓。辨证：心肾阳虚,心脉痹阻。治法：温阳益气、养心活血。方药：炙麻黄9 g,制附子(先煎)30 g,细辛6 g,桂枝30 g,白术30 g,丹参10 g,檀香10 g,砂仁10 g,黄芪30 g,茯神30 g,天冬30 g,炙甘草30 g。每日1剂,水煎取汁400 mL,分2次温服。
二诊：服上药7剂后,头晕胸闷减轻,精神好转,大便每日2次、成形,舌淡,苔薄白,脉细缓。血压130/80 mm Hg,心率52次/min、律齐,守方改制附子为40 g、细辛为9 g。
三诊：上方继服7剂后,患者无头晕、胸闷,稍觉疲劳,睡眠欠佳,大便每日1次、成形,舌脉同前,心率56次/min、律齐。守方继服7剂善后。
按：本案为老年女性患者,心阳不足,脉动无力,久之则见胸闷、心悸、乏力、头晕、眠差等心脉痹阻、心神失养之证；年迈则命门火衰,故见便溏；舌淡红、苔薄白、脉沉细缓均为心肾阳虚、心脉痹阻之象。方用麻黄附子细辛汤合桂枝、黄芪、白术、炙甘草以温阳益气复脉；丹参饮行气活血通络,加天冬、茯神养心安神。药后诸证缓解,可见药中病所,效不更方,并加大附子、细辛用量以助温阳行散之力。药后症状好转,病情稳定。窦性心动过缓多责之于心阳虚衰,鼓动无力。麻黄附子细辛汤温散之性具有温阳复脉之功,凡脉动无力,辨证属心肾阳虚者,皆可加减使用。
5小结
老年人心律失常从阳虚辨证论治是笔者多年临床总结,有确切疗效。因本病患者多为老年并有心血管疾病史,故常表现为心阳不足,气机不展。气血运行无力致血行不畅,血不养心而见心悸气短、胸闷、心动过缓；阳虚不能温养四肢,故见肢冷怕凉、疲劳无力；清阳不升则头晕。有些患者出现口干口渴、心烦等,乃阳虚日久,阳损及阴,阴液亏乏所致。笔者常选用桂枝加龙骨牡蛎汤、麻黄附子细辛汤、真武汤、桂枝茯苓白术甘草汤等方加减治疗,每需用桂枝或附子时,会加大剂量,为防止太过辛热,故常佐以甘寒之品,如麦冬、天冬；且附子久煎可减少中毒发生。
(收稿日期：2013-07-03；编辑：梅智胜)