陈勇 啃下医改“硬骨头”

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  “在北京朝阳医院,陈勇是一个标志性人物。他的标签意义不在于以自己的中医背景出任这座大型综合性三甲医院掌门人,而源于他是朝阳医院成为北京公立医院改革五个试点医院后的首任院长。
  在过去两年半时间里,陈勇带领朝阳医院所做的一举一动,都备受瞩目。他坦言上任之初的压力很大,也对在院内例会上反复苦口婆心讲解改革方案的场景记忆犹新,更欣慰于医改以来医院各项指标的平稳运行,呈现出令人欣喜的曲线。
  “作为一个在医疗体制改革时期当院长的领导,面临的最大挑战是怎样能够把各方的利益都照顾好。因为不管是什么改革,都是一个利益的重新分配和调整。在这个过程中怎么让它做的更合理,能让各方都得到合理利益的保障,这是非常难的。还好,我们做到了。”陈勇坐在位于朝阳医院行政楼四层被各种书籍、材料、病历和报表塞满、略显拥挤的办公室里,和善耐心地讲起医改岁月。
  双重压力下的改革之路
  2012年,陈勇从北京市中医管理局调至朝阳医院任党委副书记,分管纪检和宣传工作。此时,朝阳医院和友谊医院已同时被北京政府列为最早进行改革的两家试点,成为公立医院改革“急先锋”。之所以选择这两家医院,是因为它们都是具有一定的优势专科、综合服务能力较强的大型综合医院。相对于专科医院,综合医院各学科均衡发展的特点就决定了药品收入在医院的收入中占有较高比例的现实情况。选择这样的医院作为改革试点更具代表性,一旦获得成功,容易在较大范围内推广。陈勇曾经把这样的安排解读为:“改革先找硬骨头啃。”
  2012年7月5日,北京朝阳医院成为首家“吃螃蟹”的医院,试点公立医院法人治理结构改革,组建理事会,实现医院决策、执行、监督三权分工制衡。根据北京市医管局测评、推荐,陈勇被聘任为朝阳医院院长,“成为改革后第一任在医院理事会领导下的执行院长”。
  按照医改试点日程表,朝阳医院于2012年9月1日起正式实施医改方案。上任后,陈勇迅疾和朝阳医院进入倒计时60天状态。
  压力随之而来。“坦率地说,我没当过院长,更没做过在理事会领导下的执行院长,从上任就没有时间适应。改革要求时间节点,完全就是新政策。9月1日零点一到,我们整个医院面临医保总额预付和药品零差价两项改革,这两项对医院的运营都是具有颠覆性的。”过去,政府对公立医院的补偿有三方面:一是市政府财政补偿,二是医保和患者付费,三是药品加成,也就是常说的“以药补医”。“也就是说,当医保按照项目付费时,病人进行一项检查医保就给报销一项,检查项目做得越多,医保支付给医院的钱越多,医院收入越好。而‘以药补医’,就是医院给患者用药越多收入越高,所以在当时的环境中,医院乐于在政策允许范围内‘做多’。”而医改后,这两项渠道全部被堵死。陈勇耐心地解释道:“实行总额预付后,医院不可能再‘做多’,因为总额限制住了,只能在总额范围内调整收入结构保证效益;落实药品零差率后,卖药不赚钱了,就要更关注服务,提高服务含金量,获得更多医事服务费提高收入。”
  对于初当院长的陈勇而言,不但要自己改换脑筋,而且要率领整个队伍完成转向。而且,这位新院长还面临着最严峻的考验:“在北京市属五家试点医院中,我们的门诊量最大、医保就诊率最高,所以总额预付对我们影响最大;同时朝阳医院以呼吸内科见长,因此收入中药占比最高,这意味着医药分开对我们的影响也最大。改革前的预测是我们朝阳医院日子最难过,就看我们能不能挺过来。”如果朝阳医院挺不住,面临的就是整个医院的经营状况下滑,导致职工待遇下降,而职工如果不满意,对患者的服务肯定打折扣,患者一旦有意见,在社会上就会产生负面效应。一连串的多米诺骨牌效应,影响的是各方对后续改革的信心。
  “那段时间,我每天就是琢磨这些事情,自己要将政策吃透,把报表、数据看明白,还要不断反复地讲改革思路和道理。奖优罚劣,在那种情况下必须重奖重罚,得罪人,也会有阻力,但我始终相信,一旦看到曙光、见到成效,就坚定地往前走。”陈勇一声感慨,靠在沙发背上,透过他身后的窗户,能隐约看到医院住院楼走廊和诊室里穿梭往来的人,像默片一样叙述着这里发生的苦乐悲欢。
  2012年的盛夏,在陈勇记忆中格外热火朝天。那年8月,他提前一个月开始在医院内部试行改革措施评价体系,包括培训各项管理制度、指标准则等,“做足了功课”。陈勇为朝阳医院推行医改提出12字方针:稳增长、调结构、提效率、增效益。“两项改革措施都促使我们调整收入机构,通过合理检查、减少用药、提高效率,在收入增长有限的情况下提高收入含金量,所以制定这12字的方针。希望医保总额不要突破甚至有所节余,患者负担减轻,医院受益提高,努力在医院、医保和患者之间做到共赢。”
  改革第一周,朝阳医院每天晚7点准时将当日运行数据上报市医管局,一周后改为每周上报一次。第一个月,陈勇就看到了理想中的改革结果,“按政府的说法,就是在药品加成、挂号费、诊疗费取消后,通过增设医事服务费,做到在不增加患者负担的情况下把补偿渠道平移转换,把过去药品加成收入转换为医事服务费。到现在两年半时间,一直这样保持着。”
  2013年是朝阳医院实行医改后第一个完整年份,年终统计显示,医院整体业务收入增长8%,而收益增长23%,含金量提高。这家走过50多年风雨历程、拥有3000多名医护人员的三甲医院,波澜不惊地完成历史性转身。
  力促不同层级医院各司其职
  医改既已推行,还是有人婉转地给陈勇提意见:“改革嘛,是要讲政治的,但你也要兼顾医院的发展,不能只讲政治不顾发展啊。”言外之意是,实行药品零差率后,卖药不能作为医院收入来源,当然努力合理用药,但医改还提出控制次均诊疗费用,是不是仅仅想到为患者减轻负担,却让医生少了收入?
  陈勇笑了,耐心地回答道:“稳增长,你明白了,那‘调结构’你理解了吗?在调结构当中,我们不再追求流水,医务人员靠技术挣钱,不再靠卖药。医院将更加关注如何为患者‘看好病’,即:提供更好的医疗服务。只有患者愿意支付医事服务费来医院看病,医院才会有收益,如果医院服务不好,患者不再来,医院就没有收益。如果我们想把这块收入做大,含金量就高,因为这个没有什么投入,人还是那些人,设备还是那些设备,只是一个政策下来,决定设立还是取消。这笔钱含金量是很大的。这也是我们所理解的这次改革的深刻含义所在。道理要讲清,否则职工总是不平衡。”   阻力不只来源于内部,还来自长期习惯于随便开药的患者们。“朝阳医院以呼吸学科、心脏中心,泌尿外科中心为优势,再加上几个传统优势学科,很多以治疗慢性病为主,有些患者有很好的医疗保障,习惯了过去过度用药,一来就要求开一大堆药。医改之后,开药必须有适应症,否则不给开了,很多人意见很大。”
  陈勇自己出门诊时就曾直面这样的改革难题,“有些病人就觉得,皮肤病本身就是慢性病,你们的药也挺好用,就给我开一个月的吧。但卫生部对三甲医院的规定是‘急三慢七’,意思是急性病最多开三天药量,慢性病的则是七天。面对病人的不理解,有的医生说,‘这事没办法,是院长规定的,开了扣奖金,你找我们院长吧。’这是一种解释,说法也没错,但是我要求从三甲医院的功能定位解释,卫生部定位三甲医院就是侧重急危重症,开药是社区医院的定位。如果改革半天,开药的任务还在三甲医院,三甲医院怎么看重症?尽量把开药的人转出去。所以我强调把目的和意义讲清楚。”
  患者的这种“不适应症”一度导致朝阳医院满意度降低,有些记者采访陈勇时把这一问题归为“医改后带来的新看病难”,陈勇回应到,那不叫看病难,而是开药难,“开药本来就不是我们该干的。按照《三级综合医院评审标准》,三甲医院的职能是在高质量综合性医疗服务的基础上,提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务。我们为什么要给那些开药的病人开药呢?他们就不应该在我这,他们应该回社区医院。说社区医院没药,那是政府要解决的事。如果政府和社区医院层面解决不了要三甲医院解决。那我们什么时候能真正回归于三甲医院啊?但这些事真正推行起来,就要顶着患者的抱怨、媒体的关注甚至领导的批评,改革也是需要魄力和勇气的。”
  类似感觉陈勇并不陌生。1990年代后期,刚过而立之年的陈勇出任科室副主任,上任之初科室的绩效很差,通过调研他发现原因是分配机制不太好,于是重新制定了科学的分配机制,调动大家积极性。“因为改革触及个人利益,有很多年岁比我高的医生、曾经带我的老师还有我的同学,都有这样那样的意见。但我认定这样做是能成的,就坚持。你们来辩论,你讲你的理由我讲我的理由,说得过我我就改,说不过我我就不改。”坚持的结果是,一个月后科室改革初见成效,两个月后科室绩效从院里倒数三名进入到正数三名。“这给我带来的震撼很大。听说那个科室现在还在沿用我当年的绩效考核基本思路,当然具体做法大大超越了当年。”这种震撼感陈勇至今记忆犹新,顶住压力果断行事的作风影响他直到今天。
  从设计者到执行人
  作为北京市医改方案起草人之一,陈勇素与北京医改关系密切。2009年,北京市为配合全国新一轮医改筹备成立医改办,时任北京市中医药管理局办公室副主任的陈勇被抽调到这个新机构工作。“当医改办编制还没批下来时,先成立了松散机构,记得叫北京市医改方案起草小组。小组由我们几个来自市中医管理局、市发改委、市财政局等委办局的人组成,牵头人正是现在北京医改办主任韩晓芳。我们为北京市起草了医改方案,我是最早参与的成员之一。”
  在这一轮方案制定过程中,陈勇作为中医领域代表,牵头完成所有涉及中医的改革内容调研和执笔工作。在“构建医疗服务体系、基层医疗中中医药的作用,医保政策,包括人才培养等等”方面,提出很多建议和意见。在此期间,陈勇还受北京市政府委托,起草《北京市人民政府关于促进首都中医药事业发展的意见》,他组织若干专家进行论证,并作为主要执笔者完成草案,而今《意见》中多项条款已经落实并履行至今。其中“在公立中医院实行中医特色服务年度考核制度”规定北京市属公立中医院收入与财政补偿挂钩,考核合格的中医医疗机构人员基本工资、津贴由财政全额拨款,这一重要举措,使北京20多家公立中医院改变“以药养医”、“以西养中”的经营状况,“吃上皇粮”。
  2010年陈勇调任朝阳医院党委副书记,与医改工作短暂分离。“没想到2011年搞公立医院试点改革时,我又被医院抽调去参与公立医院改革方案起草,相当于又接上头了。当年北京市医改方案起草小组的老同事,都已经成为医改办成员了,我的角色变为院方代表,代表朝阳医院进行调研。”
  持续而密集地参与医改方案起草工作,从医改路线设计者到改革前沿执行者,陈勇对医改有着更多思考。“千万别将医改叫成改医。医学面对的不简简单单是疾病问题,它跟整个社会的发展、环境、人口等等因素是密切相关的。所以医改绝不是改医,它需要整个社会方方面面的力量协助。医疗卫生行业与民生紧密联系,其改革和调整一定是全社会各行各业都要做出相应调整。”
  即便是“不归三甲医院管”的病人分流问题,陈勇也以一己之力不断探索着。2014年5月,朝阳医院13个科室的专家,入驻河北燕郊的河北燕达国际医院。“过去,大医院因为集中了优质医疗资源,病患云集,造成看病难;而小医院、社区医院则长年‘吃不饱’,门可罗雀,造成医疗资源浪费。如何改变这种旱涝不均的局面?组建医联体就是一种探索:让大医院的医生去基层医院坐诊,从而带动大医院的慢性病人去基层医院康复。当地居民在家门口就可以享受到北京三级甲等医院的优质医疗资源。”
  这是陈勇乐于看到的景象。因为儿时母亲身体不好,他小学时就曾搬着小板凳到北京协和医院门外排长队为母亲挂号,熬一夜才挂上一个下午的号。名医难寻和妙手回春,让他心中充满对“神医”的崇敬之情,也萌发让更多人看上病、看好病的愿景。怀揣做一名“神医”的梦想,陈勇考入北京中医药大学,从1986年毕业至今将近30年时间里,他不曾离开临床一线。即便已出任三甲医院院长,陈勇也尽力保持每周出一个上午门诊,心无旁骛看病,加号到信息系统提示达到最上限为止。陈勇拥有大批病人粉丝,有的已跟随他20多年时间,他与很多人就这样处出了亲情。
  走上管理岗位,让陈勇不得已放弃自己的个人专业梦想,转而在更广层面上实现一名医者的理想抱负。对于医改这一世界范围内公认的难题,陈勇的理解是——公立医院要力求找到质量、效率和效益的平衡点。而今有机会站在北京公立医院改革最前线,陈勇说,他愿为此付出努力。
  责任编辑 李娜
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