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【摘要】 目的 探讨多层羊膜移植联合结膜瓣覆盖的手术方法治疗近穿孔的周边溃疡性角膜炎的临床价值。方法 本次临床研究选择我院2011年1月至2012年12月之间收治的21例周边溃疡性角膜炎患者为观察对象，所有患者均接受多层羊膜移植联合结膜瓣覆盖手术治疗，回顾分析患者的临床治疗效果。结果 所有21例患者中，18例患者手术10至14d后周边溃疡性角膜炎近穿孔区出现新生血管，手术1至2个月后角膜创面完全愈合，3例患者术后发生角膜缘组织的溶解或是角膜创面再次部分结膜。结论 由本次临床研究结果可知，多层羊膜移植联合结膜瓣覆盖的手术方法治疗近穿孔的周边溃疡性角膜炎具有较为满意的临床疗效，因而临床应用价值较高。
【关键词】 多层羊膜移植；结膜瓣覆盖；手术方法；近穿孔的周边溃疡性角膜炎
蚕蚀性角膜溃疡和周边溃疡性角膜炎等都是临床上较为常见的结缔组织相关疾病，且该疾病在我国的发病率也呈现出了逐年上升的趋势。周边溃疡性角膜炎指的是边缘性角膜发生的沟槽样角膜溃疡性病变，通常情况下，溃疡的底部不会出现新生血管，有些患者会逐渐发展成为后弹力层膨出和角膜变薄。类风湿性关节炎患者是该疾病的高发人群。药物治疗是该疾病的传统治疗方法，常用药物包括皮质类固醇激素等免疫抑制剂和抗感染药物，然而，对于溃疡近穿孔来说，传统的药物治疗无法获得较为满意的临床疗效，而需要实施板层角膜移植术治疗。本次临床研究对多层羊膜移植联合结膜瓣覆盖的手术方法治疗近穿孔的周边溃疡性角膜炎的临床疗效进行了分析，现将本次临床研究结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本次临床研究选择我院2011年1月至2012年12月之间收治的21例周边溃疡性角膜炎患者为观察对象，男性15例，女性6例，患者年龄在34岁至66岁不等，平均年龄为（52.4±12.4）。所有患者经过实验室、体征和临床症状检查，均确诊为周边溃疡性角膜炎，且所有患者均为单眼发病、首次发病。
周边溃疡性角膜炎的临床诊断标准为：第一，临床症状和病史检查：患者临床症状表现为流泪、畏光、眼部剧烈疼痛等，且患者有类风湿关节炎等结缔组织病史[1]。第二，眼科检查：病灶部位角膜厚度减少1/3-1/4左右，最薄处甚至可见弹力层，溃疡底部无新生血管，病变范围沿角膜缘逐渐扩大，角膜缘内为2至3cm[2]。第三，实验室检查：眼部B超检查证实无玻璃体积血、视网膜脱离等眼底病变，静脉抽血检查证实类风湿因子为正常水平的3至5倍[3]。
1.2 方法 第一，术前准备，包括心电图、血尿常规等检查，对患者术前双眼压力进行测试，并将其控制在适当范围内[4]。第二，手术操作：在-20℃的环境中将1：1比例配制的甘油与DMEM细胞培养液进行冷冻保存，取出羊膜组织后，使用1：2000的妥布霉素液复水，并留取备用[5]。使用等量的0.75%布比卡因和2%利多卡因混合液进行球后麻醉，先将溃疡周边及表面已经溶解的组织使用手术圆刀刮除，清除过程中需要最大限度地保留原有的正常角膜基质，将宽度在2mm左右的球结膜组织去除[6]。在溃疡表面放置皮面向上的复水羊膜，在溃疡边缘处将羊膜使用10-0丝线固定，依据溃疡溶解的深度连续2至3层填塞羊膜组织。在多层羊膜表面覆盖自体球结膜或是距离角巩膜2至3 mm的带蒂结膜瓣，在角膜浅基质层缝合固定结膜瓣及其下多层羊膜，并保证其紧密贴覆[7]。第三，术后处理。完成手术后，在球旁注射2.5 mg地塞米松和2万单位妥布霉素，术后3d内术眼使用地塞米松妥布霉素眼膏加压包扎，并使用地塞米松妥布霉素眼膏每天1次电眼，同时使用左氧氟沙星和雙氯芬酸钠眼水以及0.3%氯替泼诺眼水每天3次点眼，在此基础上，依据患者病情口服30 mg醋酸泼尼松片，并逐渐减少全身用药和局部电眼剂量。术后1个月所有，待其表面上皮恢复完整，溃疡局部愈合后，改为每天1次使用0.3%氯替泼诺眼水点眼，地塞米松妥布霉素眼膏改为每周用药2至3次，醋酸泼尼松剂量建委15 mg后，维持1个月[8]。
2 结 果
所有21例观察对象中，15例患者于手术10至14d后结膜瓣部分退缩，溃疡区出现少量的新生血管，结膜下多层羊膜位置恢复良好，并紧贴溃疡底部，溃疡表面结膜上皮基本愈合，另外6例结膜瓣仍在位。手术1至2个月后，3例患者溃疡未愈合，羊膜和结膜瓣组织溶解，患者均接受二次角膜清刨处理，结膜瓣联合多层羊膜遮盖手术治疗2个月后，溃疡面完全愈合；另外18例患者发生结膜瓣退缩，周边增生的角膜逐渐取代了溃疡表面原有结膜上皮。眼部充血症状有所改善，但仍存在上皮下多层羊膜组织紧密贴覆情况，手术半年后，显微镜下检查证实羊膜组织基本吸收，形成瘢痕影像，病变部位眼压正常，角膜厚度变薄，患眼视力基本恢复至术前水平。全部21例患者术后均接受1年的随访，随访结果证实，1例患者手术1年后复发溃疡，并于手术周边部位产生新溃疡面，其原因可能在于免疫性疾病（全身类风湿等）处于活动期。
3 讨 论
周边溃疡性角膜炎是临床上较为常见的一种类风湿等结缔组织病临床并发症，且该疾病在我国的发生率也呈现出了明显的上升趋势，周边溃疡性角膜炎与感染性角膜溃疡不同，属于一种自身免疫性疾病，其临床症状主要表现为：角膜组织局部穿孔或是变薄，呈凹槽样溶解。板层角膜或多层羊膜移植术是该疾病较为常用的临床治疗方法，然而，因为板层角膜移植术所需的角膜材料较为匮乏，因而临床应用价值有限，同时，移植所用材料中异体抗原含量较大，因而手术失败率较高。羊膜组织逐渐替代板层角膜移植成为了周边溃疡性角膜炎患者首选的临床治疗方法，羊膜是一层胎盘透明膜，包括海绵层、成纤维细胞层、基底膜层、致密层和上皮层，总厚度在0.02mm至0.05mm之间，且无神经、淋巴管及血管分布，具有免疫学特性和组织学特性。膜中包括多种蛋白酶抑制剂，能够对角膜组织所受的免疫复合物诱导蛋白酶破坏溶解过程产生一定的抑制作用。多层羊膜填塞操作有助于提供较为有效的角膜溃疡局部组织再生环境，其作用与上皮基底膜相似，从而保证角膜再生上皮细胞贴服于骑上，因而有助于溃疡的愈合。在溃疡角膜修复手术中应用结膜瓣，具有较为理想的临床疗效，有助于难治角膜溃疡或普通角膜溃疡患者术后视力的恢复。传统上通常认为结膜组织中淋巴管和血管数量较多，因而不建议在与自身免疫相关的眼科疾病临床治疗中应用结膜瓣手术，以将其患者原发病的复发率。然而，结膜瓣有助于运送生长因子和营养物质至角膜表面，以提高溃疡的愈合速度，避免发生炎性分泌物刺激，防止角膜受到溶解酶、蛋白酶和胶原酶的侵犯，对角膜起到保护作用，且有助于对创面产生机械性保护。因为羊膜的平均存活时间较短，平均溶解时间在2至3周左右，因而具有一定的局限性，因此，通常在该类手术过程中联合使用羊膜和结膜瓣。
为了进一步提高手术治疗的有效率，通常应注意下述几方面的问题：第一，医护人员术前应对患者全身情况进行检查，对于血沉和风湿因子明显偏高的患者，需实施全身免疫抑制剂治疗，主要包括环磷酰胺和皮质类固醇激素等，通常持续到术后3个月左右。药物治疗过程中对患者血糖、血压、电解质和免疫复合物等指标进行严密监测。第二，手术过程中同时去除结膜组织中所含的免疫复合物，在溃疡表面放置周边自体球结膜或距离角膜缘2至3mm的结膜瓣。第三，术后患眼局部应用皮质类固醇激素或环孢霉素等免疫抑制剂点眼，以降低术后复发率，由于术后免疫抑制剂局部应用时间较长，因而需要联合使用激素类眼药，以避免发生激素性青光眼。
参考文献
[1] 杨秀梅，王法周，许泽广.病灶切除联合结膜移植术治疗真菌性角膜炎的临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2000，22（6）：666-667.
[2] 范俊华，李学喜，潘栋平.病灶显微切除联合羊膜移植治疗真菌性角膜溃疡[J].江西医学院学报，2003，43（3）：128-129.
[3] 金玲文，孙夏明.氟康唑联合羊膜移植治疗真菌性角膜溃疡患者的护理[J].解放军护理杂志，2009，26（2）：58-59.
[4] 崔洪宝，郭苗，李建萍.新鲜羊膜移植治疗角膜溃疡的临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2007，29（3）：216-217.
[5] 张进，王百祥.多层新鲜羊膜移植联合治疗性软性角膜接触镜治疗单疱病毒性角膜溃疡[J].中国实用眼科杂志，2007，25（7）：788-789.
[6] 张海霞，程丹福，张丽，惠风和.角膜板层切除加结膜瓣覆盖术联合氟康唑治疗真菌性角膜炎[J].临床眼科宅着，2009，17（3）：258-259.
[7] 赵庆亮.角膜清创联合羊膜移植治疗表浅真菌性角膜炎临床观察[J].临床眼科杂志，2011，19（2）：157-158.
[8] 史伟云，陈敏，王富华等.多层羊膜移植治疗基质坏死型单纯疱疹病毒性角膜溃疡[J].中华眼科杂志，2005，41（1）：1107-1111.
【关键词】 多层羊膜移植；结膜瓣覆盖；手术方法；近穿孔的周边溃疡性角膜炎
蚕蚀性角膜溃疡和周边溃疡性角膜炎等都是临床上较为常见的结缔组织相关疾病，且该疾病在我国的发病率也呈现出了逐年上升的趋势。周边溃疡性角膜炎指的是边缘性角膜发生的沟槽样角膜溃疡性病变，通常情况下，溃疡的底部不会出现新生血管，有些患者会逐渐发展成为后弹力层膨出和角膜变薄。类风湿性关节炎患者是该疾病的高发人群。药物治疗是该疾病的传统治疗方法，常用药物包括皮质类固醇激素等免疫抑制剂和抗感染药物，然而，对于溃疡近穿孔来说，传统的药物治疗无法获得较为满意的临床疗效，而需要实施板层角膜移植术治疗。本次临床研究对多层羊膜移植联合结膜瓣覆盖的手术方法治疗近穿孔的周边溃疡性角膜炎的临床疗效进行了分析，现将本次临床研究结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本次临床研究选择我院2011年1月至2012年12月之间收治的21例周边溃疡性角膜炎患者为观察对象，男性15例，女性6例，患者年龄在34岁至66岁不等，平均年龄为（52.4±12.4）。所有患者经过实验室、体征和临床症状检查，均确诊为周边溃疡性角膜炎，且所有患者均为单眼发病、首次发病。
周边溃疡性角膜炎的临床诊断标准为：第一，临床症状和病史检查：患者临床症状表现为流泪、畏光、眼部剧烈疼痛等，且患者有类风湿关节炎等结缔组织病史[1]。第二，眼科检查：病灶部位角膜厚度减少1/3-1/4左右，最薄处甚至可见弹力层，溃疡底部无新生血管，病变范围沿角膜缘逐渐扩大，角膜缘内为2至3cm[2]。第三，实验室检查：眼部B超检查证实无玻璃体积血、视网膜脱离等眼底病变，静脉抽血检查证实类风湿因子为正常水平的3至5倍[3]。
1.2 方法 第一，术前准备，包括心电图、血尿常规等检查，对患者术前双眼压力进行测试，并将其控制在适当范围内[4]。第二，手术操作：在-20℃的环境中将1：1比例配制的甘油与DMEM细胞培养液进行冷冻保存，取出羊膜组织后，使用1：2000的妥布霉素液复水，并留取备用[5]。使用等量的0.75%布比卡因和2%利多卡因混合液进行球后麻醉，先将溃疡周边及表面已经溶解的组织使用手术圆刀刮除，清除过程中需要最大限度地保留原有的正常角膜基质，将宽度在2mm左右的球结膜组织去除[6]。在溃疡表面放置皮面向上的复水羊膜，在溃疡边缘处将羊膜使用10-0丝线固定，依据溃疡溶解的深度连续2至3层填塞羊膜组织。在多层羊膜表面覆盖自体球结膜或是距离角巩膜2至3 mm的带蒂结膜瓣，在角膜浅基质层缝合固定结膜瓣及其下多层羊膜，并保证其紧密贴覆[7]。第三，术后处理。完成手术后，在球旁注射2.5 mg地塞米松和2万单位妥布霉素，术后3d内术眼使用地塞米松妥布霉素眼膏加压包扎，并使用地塞米松妥布霉素眼膏每天1次电眼，同时使用左氧氟沙星和雙氯芬酸钠眼水以及0.3%氯替泼诺眼水每天3次点眼，在此基础上，依据患者病情口服30 mg醋酸泼尼松片，并逐渐减少全身用药和局部电眼剂量。术后1个月所有，待其表面上皮恢复完整，溃疡局部愈合后，改为每天1次使用0.3%氯替泼诺眼水点眼，地塞米松妥布霉素眼膏改为每周用药2至3次，醋酸泼尼松剂量建委15 mg后，维持1个月[8]。
2 结 果
所有21例观察对象中，15例患者于手术10至14d后结膜瓣部分退缩，溃疡区出现少量的新生血管，结膜下多层羊膜位置恢复良好，并紧贴溃疡底部，溃疡表面结膜上皮基本愈合，另外6例结膜瓣仍在位。手术1至2个月后，3例患者溃疡未愈合，羊膜和结膜瓣组织溶解，患者均接受二次角膜清刨处理，结膜瓣联合多层羊膜遮盖手术治疗2个月后，溃疡面完全愈合；另外18例患者发生结膜瓣退缩，周边增生的角膜逐渐取代了溃疡表面原有结膜上皮。眼部充血症状有所改善，但仍存在上皮下多层羊膜组织紧密贴覆情况，手术半年后，显微镜下检查证实羊膜组织基本吸收，形成瘢痕影像，病变部位眼压正常，角膜厚度变薄，患眼视力基本恢复至术前水平。全部21例患者术后均接受1年的随访，随访结果证实，1例患者手术1年后复发溃疡，并于手术周边部位产生新溃疡面，其原因可能在于免疫性疾病（全身类风湿等）处于活动期。
3 讨 论
周边溃疡性角膜炎是临床上较为常见的一种类风湿等结缔组织病临床并发症，且该疾病在我国的发生率也呈现出了明显的上升趋势，周边溃疡性角膜炎与感染性角膜溃疡不同，属于一种自身免疫性疾病，其临床症状主要表现为：角膜组织局部穿孔或是变薄，呈凹槽样溶解。板层角膜或多层羊膜移植术是该疾病较为常用的临床治疗方法，然而，因为板层角膜移植术所需的角膜材料较为匮乏，因而临床应用价值有限，同时，移植所用材料中异体抗原含量较大，因而手术失败率较高。羊膜组织逐渐替代板层角膜移植成为了周边溃疡性角膜炎患者首选的临床治疗方法，羊膜是一层胎盘透明膜，包括海绵层、成纤维细胞层、基底膜层、致密层和上皮层，总厚度在0.02mm至0.05mm之间，且无神经、淋巴管及血管分布，具有免疫学特性和组织学特性。膜中包括多种蛋白酶抑制剂，能够对角膜组织所受的免疫复合物诱导蛋白酶破坏溶解过程产生一定的抑制作用。多层羊膜填塞操作有助于提供较为有效的角膜溃疡局部组织再生环境，其作用与上皮基底膜相似，从而保证角膜再生上皮细胞贴服于骑上，因而有助于溃疡的愈合。在溃疡角膜修复手术中应用结膜瓣，具有较为理想的临床疗效，有助于难治角膜溃疡或普通角膜溃疡患者术后视力的恢复。传统上通常认为结膜组织中淋巴管和血管数量较多，因而不建议在与自身免疫相关的眼科疾病临床治疗中应用结膜瓣手术，以将其患者原发病的复发率。然而，结膜瓣有助于运送生长因子和营养物质至角膜表面，以提高溃疡的愈合速度，避免发生炎性分泌物刺激，防止角膜受到溶解酶、蛋白酶和胶原酶的侵犯，对角膜起到保护作用，且有助于对创面产生机械性保护。因为羊膜的平均存活时间较短，平均溶解时间在2至3周左右，因而具有一定的局限性，因此，通常在该类手术过程中联合使用羊膜和结膜瓣。
为了进一步提高手术治疗的有效率，通常应注意下述几方面的问题：第一，医护人员术前应对患者全身情况进行检查，对于血沉和风湿因子明显偏高的患者，需实施全身免疫抑制剂治疗，主要包括环磷酰胺和皮质类固醇激素等，通常持续到术后3个月左右。药物治疗过程中对患者血糖、血压、电解质和免疫复合物等指标进行严密监测。第二，手术过程中同时去除结膜组织中所含的免疫复合物，在溃疡表面放置周边自体球结膜或距离角膜缘2至3mm的结膜瓣。第三，术后患眼局部应用皮质类固醇激素或环孢霉素等免疫抑制剂点眼，以降低术后复发率，由于术后免疫抑制剂局部应用时间较长，因而需要联合使用激素类眼药，以避免发生激素性青光眼。
参考文献
[1] 杨秀梅，王法周，许泽广.病灶切除联合结膜移植术治疗真菌性角膜炎的临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2000，22（6）：666-667.
[2] 范俊华，李学喜，潘栋平.病灶显微切除联合羊膜移植治疗真菌性角膜溃疡[J].江西医学院学报，2003，43（3）：128-129.
[3] 金玲文，孙夏明.氟康唑联合羊膜移植治疗真菌性角膜溃疡患者的护理[J].解放军护理杂志，2009，26（2）：58-59.
[4] 崔洪宝，郭苗，李建萍.新鲜羊膜移植治疗角膜溃疡的临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2007，29（3）：216-217.
[5] 张进，王百祥.多层新鲜羊膜移植联合治疗性软性角膜接触镜治疗单疱病毒性角膜溃疡[J].中国实用眼科杂志，2007，25（7）：788-789.
[6] 张海霞，程丹福，张丽，惠风和.角膜板层切除加结膜瓣覆盖术联合氟康唑治疗真菌性角膜炎[J].临床眼科宅着，2009，17（3）：258-259.
[7] 赵庆亮.角膜清创联合羊膜移植治疗表浅真菌性角膜炎临床观察[J].临床眼科杂志，2011，19（2）：157-158.
[8] 史伟云，陈敏，王富华等.多层羊膜移植治疗基质坏死型单纯疱疹病毒性角膜溃疡[J].中华眼科杂志，2005，41（1）：1107-1111.